BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN

PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA

Borang ini berlaku sebagai laporan yang di susun berdasarkan berkas kuesioner offline yang sudah
disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat dar iDirjenYankes
mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri nomor KL.03.01/I/0215/2020
tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner sebelumya, borang ini di buat untuk
memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya,
Direktorat Kesehatan Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni
2020 mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden di harapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borang ini selambatnya 15 Juli 2020.
Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat mempelajari, menyiapkan data
dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan ini terlebih dahulu sebelum mengisinya secara daring
(online). Terima kasih atas kerja sama Saudara.
I.Informasi Umum Fasyankes

No Pertanyaan Jawaban

1 Nama lengkap fasyankes Puskesmas Tongauna

2 Status Kepemilikan Pemerintah

(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya(disebutkan))

3 Golongan Fasyankes Puskesmas

(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya(disebutkan))

4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang perhari) ˂50

a.<50

b.51-100

c.101-150
 d.151-200

e.>200

5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempat tidur/bed) Tidak ada rawat inap

a.Tidak ada rawat inap

b.<50

c.51-100

d.101-200

e.201-400

f.>400

6 Provinsi: Sulawesi Tenggara

7 Alamat lengkap Jln.Tanukila No. 145 Kelurahan

Tongauna Kab.Konawe

8 Kode pos 93417

9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini Abdul haji, Amd.KL

10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur) SANTI.SKM.M.Kes

11 Tanggal pengisian 20 Juli 2020

II.Termometer Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah termo meter bermerkuri (air raksa) yang 0

masih digunakan?

2 Berapakah jumlah termo meter bermerkuri (air raksa) yang Tidak ada
sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?
3 Apakah brand name (merk) termo meter bermerkuri (air raksa) Tidak tahu
yang anda miliki?

4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di dalam Tidak tahu

termo meter yang anda miliki ? (Mohon di jawab apa bila
beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi
dari pemasok/supplier Anda)

5 Adakah diantara termo meter bermerkuri (air raksa) yang Tidak Ada
Anda miliki dalam keadaan rusak?

a.Ya

b.Tidak

III. Termo meter Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah termo meter bermerkuri (air raksa) yang 0

rusak?

2 Pernahkah kerusakan termo meter bermerkuri itu Tidak

mengakibatkan tertumpah / terlepasnya merkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut dibawah ini

a.Tahun 2018….Kasus

b.Tahun 2019….Kasus

c.Tahun 2020….Kasus
3 Bagaimanakah termo meter bermerkuri yang rusak dan
tumpahan merkuri ditangani?

a. Di buang ketempat sampah

b. Di buang kesaluran air

c. Di makamkan kelahan fasyankes

d. Di simpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah

fasyankes tanpa pengamanan

e. Di simpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah

fasyankes dengan pengamanan

f. Di serahka kepada pihak ketiga yang tidak diketahui

status perizinannya

g. Di serahkan kepada pihak ketiga yang berizin

pengumpulan limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)

N Pertanyaan Jawaban
o
1 Berapakah jumlah sfigmomano meter/tensi meter meja 3

IV.Sfigmomano meter/ Tensi meter Bermerkuri (Air Raksa)

1 Bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan? Tidak ada

2 Berapakah jumlah sfigmomano meter /tensimeter Tidak ada

standing/bermerkuri bermerkuri (airraksa)yangmasih
digunakan?

2 Berapakah jumlah sfigmomano meter/tensi meter meja 0

bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak di gunakan lagi dan
disimpan dalam keadaan baik/utuh?

3 Berapakah jumlah sfigmomano meter/tensi meter standing Tidak ada

/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan
lagi dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?
 4 Apakah brand name (merk) Tidak Tahu
Sfigmomano meter/ tensi meter meja bermerkuri (air raksa)
yang anda miliki?

5 Apakah brand name (merk) Tidak Tahu

Sfigmomano meter/tensi meter standing/berdiri bermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?

6 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di dalam Tidak tahu

sfigmomano meter/tensi meter meja bermerkuri yang anda
miliki? (Mohon di jawab apa bila beratnya diketahui
berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)

7 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di dalams Tidak tahu

figmomano meter/tensi meter standing/berdiri bermerkuri yang
anda miliki? (Mohon dijawab apa bila beratnya di ketahui
berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)

8 Adakah diantara sfigmomano meter/tensi meter bermerkuri (air Tidak ada

raksa) baik meja maupun standing yang Anda miliki dalam
keadaan rusak?

a.Ya

b.Tidak

V.Sfigmomano meter/Tensi meter Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomano meter/tensi meter meja 0
bermerkuri (air raksa) yang rusak?

2 Pernahkah kerusakan sfigmomano meter/tensimeter meja Tidak pernah

bermerkuri itu mengakibatkan
Tertumpah /terlepasnya merkuridari tabungnya dalam kurun
waktu tersebut dibawah ini

a. Tahun 2018….Kasus

b. Tahun 2019….Kasus

c. Tahun 2020….Kasus

3 Berapakah jumlah sfigmomano meter/tensi meter Tidak ada

standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?

4 Pernahkah kerusakan sfigmomano meter/tensi meter Tidak ada

berdiri/standing bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam kurun
waktu tersebut di bawah ini

a. Tahun 2018….Kasus

b. Tahun 2019….Kasus

c. Tahun 2020….Kasus
5 Bagaimanakah tumpahan merkuridari
Sfigmomano meter/tensimeter (meja maupun standing
bermerkuri yang rusak) ditangani?

a. Di buang ketempat sampah

b. Di buang kesaluran air

c. Di kubur kelahan fasyankes

d. Di simpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes tanpa pengamanan

e. Di simpan dengan wadah dan tempat tertentu di

wilayah fasyankes dengan pengamanan

f. Di serahkan kepada pihak ketiga yang tidak diketahui

status perizinannya

g. Di serahkan kepada pihak ketiga yang berizin

pengumpulan limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)

VI.AmalgamGigiBermerkuri(AirRaksa)
No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri sebagai Tidak Tahu

bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam satuan
gram/tahun)?

2 Berapakah jumlah merkuri (airraksa) sisa bahan amalgam gigi Tidak Tahu
yang masih tersisa/disimpan(dalam satuangram)?

3 Pernah kah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda miliki Tidak
tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan sekitar karena
sesuatu hal?

a.Ya

b.Tidak
VII. Merkuri Bahan Amalgam Gigi yang Tertumpah
No Pertanyaan Jawaban

1 Berapakali merkuri bahan amalgam gigi pernah tertumpah

dalam kurun waktu tersebut dibawah ini? (pilihlah jumlah
kasus tumpahan yang sesuai pada tiap tahun masing-masing)

a. Tahun 2018….Kasus

b. Tahun 2019….Kasus

c. Tahun 2020….Kasus

2 Bagaimanakah merkuri bahan amalgam gig iyang tertumpah

itu ditangani?

a. Di buang ketempat sampah

b. Di buang kesaluran air

c. Di kubur kelahan fasyankes

d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah

fasyankes tanpa pengamanan

e. Di simpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah

fasyankes dengan pengamanan

f. Di serahkan kepada pihak ketiga yang tidak diketahui status

perizinannya

g. Di serahkan kepada pihak ketiga yang berizin pengumpulan

limbah berbahaya (B3)

h. Lainnya (sebutkan)

VIII. Penggantian Alkes Bermerkuri dan Merkuri Bahan Amalgam Gigi

No Pertanyaan Jawaban

A.Penggantian Termo meter Bermerkuri

1 Jumlah semula termometer bermerkuri 0

2 Jumlah termometer pengganti yang tidak mengandung 0

merkuri
3 Jenis termometer pengganti yang tidak mengandung
Thermometer
merkuri
elektronik(digital)
a.Termo meter mengandung cairan organik Tidak Beracun

b. Termo meter mengandung cairan organik beracun

c. Termo meter elektronik (digital)

d. Lainnya

4 Waktu penggantian termo meter bermerkuri dengan

penggant inon-merkuri yang sudah dilaksanakan atau yang
masih direncanakan apa bila belum terlaksana

(tanggal,bulan,tahun)

B.Penggantian Sfigmomano meter/Tensi meter Meja

Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomano meter/tensi meter meja 0

bermerkuri

2 Jumlah sfigmomano meter/tensimeter meja pengganti yang 2

tidak mengandung merkuri

3 Jenis sfigmomano meter/tensi meter meja pengganti yang Elektronik (digital)

tidak mengandung merkuri

a.Aneroid

b.Elektronik (digital)

c.Lainnya (sebutkan)
 4 Waktu penggantian sfigmomano meter/tensi meter meja
bermerkuri dengan pengganti non-merkuri yang sudah
dilaksanakan atau yang masih direncanakan apa bila belum
terlaksana (tanggal,bulan,tahun)

C.PenggantianSfigmomanometer/Tensimeter
Standing/BerdiriBermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiribermerkuri

2 Jumlah sfigmomanometer/teni meter

standing/berdiri pengganti yang tidak mengandung merkuri

3 Jenis sfigmomano meter/tensi meter standing/berdiri pengganti

yang tidak mengandung merkuri

a.Aneroid

b.Elektronik(digital)

c.Lainnya

4 Waktu penggantian sfigmomano meter/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri dengan pengganti non merkuri
yang sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan apa
bila belum terlaksana

(tanggal,bulan,tahun)

D.Penggantian Merkuri Bahan Amalgam Gigi

1 Jumlah semula merkuri bahan amalgam gigi (dalam gram)

 2 Jumlah bahan pengganti bukan merkuri (non merkuri) dalam
satuan gram

3 Bahan pengganti amalgam gig inon merkuri

a.Komposit

b.Lainnya

4 Waktu penggantian amalgam gigi bermerkuri dengan pengganti

non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apa bila belum terlaksana

(tanggal,bulan,tahun)

X.Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisayang Tidak Digunakan Lagi

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah Anda memiliki bakuan Tidak

tatacara pelaksanaan (SOP)

penanganan tumpahan merkuri dari
alkes yang rusak atau dari wadah
merkuri?

a.Ya

b.Tidak

2 Peraturan atau pedoman apakah Tidak ada

yang Anda rujuk dalam
penanganan tumpahan merkuri dari
alkes yang rusak atau dari wadah
merkuri atau dalam penyusunanSOP-
nya?

a.Tidak ada rujukannya

b.Lainnya (sebutkan)
3 Bilapernahterjadiperistiwaalkes
bermerkuripecahataumerkuri
tertumpah, bagaimana
penanganannya? (pilihsalahsatu
jawaban)

a.Menggunakan spillkit
khususmerkuridenganan
penanganan sesuai
denganSOPpenanganan
pecahanalkesbermerkuri

b.Menggunakan spillkit khusus

merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, di buang ke

Wadah limbah medis

c.Ditangani seperti tumpahan limbah

biasa dengan SOP pnanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke
wadah limbah medis

d. Ditangani seperti limbah biasa

tanpa mengikuti SOP khusus dan
merkuri dibuang diwadah limbah
domestik

4 Apakah Anda memiliki bakuan

tatacara pelaksanaan (SOP)
pengelolaan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa yang tidak digunakan
lagi?

a.Ya

b.Tidak
5 Peraturan atau pedoman apakah
yang Anda rujuk dalam
pengelolaan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa yang tidak digunakan
lagi atau dalam penyusunan SOP-
nya?

a.Tidak ada rujukannya

b.Lainnya(sebutkan)

6 Bagaimana alkes dan denta l

amalgam bermerkuri has il
penggantian/substitusi itu
dikelola ?( pilihsalahsatu )

a. DisimpandiTPSdengan
memenuhi persyaratan
sesuaiSOPpenyimpanan
merkuri

b. DisimpandiTPSsepert i
limbah medis/B3
umumnya (tidak ada
perlakuankhusus )

c. Ditangani oleh pihak

ketiga seperti limbah
medis biasa (tidak ada
perlakuankhusus )

d. Dibakardiincinerator

e. Dikubur

f. Dibuang ke saluran
pembuanganlimbah

g. Dibuang begitu saja ke

tempatsampah
X.InformasiLainnya
No Pertanyaan Jawaban

1 PernahkahAnda(petugasFasyankes)memperoleh

informasimelaluiacarasosialisasi
(pelatihan/workshop)ataumedialaintentangrisiko
pajananmanusiaterhadapmerkuridarialatkesehatan
dandentalamalgam?

a.Ya,pernah

b.Tidakpernah

2 Apa bila Anda pernah memperoleh maklumat tersebut pada

butir1, pihak manakah yang memberikan sosialisasi /pelatihan/
workshop atau menydiakan media informasi tersebut?

a.Kemenkes

b.KLHK

c.Dinas Kesehatan

d.Dinas LHK

e.Lainnya (sebutkan)

3 Pernahkah Anda memperoleh pembinaan dari Dinas terkait Tidak

setempat dalam penghapusan dan penarikan alkes bermerkuri
(thermometer,
Sfigmomano meter/tensi meter) dan dentalamalgam hingga
akhir tahun 2020?

a.Ya

b.Tidak

4 Bagaimana Anda menanggapi dan atau mendukung upaya

Pemerintah tentang penghentian penggunaan alkes bermerkuri
dan dentalamalgam serta
 Menggantinya dengan alkes dan bahan yang tidak
mengandung merkuri ? (Pilihlah jawaban yang sesuai, boleh
lebih dari satu)

a.Inventarisasi alkes bermerkuri dan dental amalgam

b.Membuat kebijakan tertulis tentang penghentian

pembelian alat dan bahan perawatan kesehatan
bermerkuri

c.Menghentikan pembelian/ pengadaan alat dan bahan

perawatan kesehatan bermerkuri

d.Mengganti seluruh alat dan bahan perawatan kesehatan

bermerkuri dengan yang tidak mengandung merkuri

e.Memberikan penerangan kepadase luruh staf Fasyankes

tentang kebijakan penghapusan merkuri disektor
kesehatan

f.Memberikan pelatihan/penerangan kepada seluruh staf

Fasyankes tentang penggunaan alat dan bahan
perawatan kesehatan yang tidak mengandung merkuri

g.Lainnya (sebutkan)

5 Kendala apakah yang Anda hadapi dalam pelaksanaan

penggantian alkes bermerkuri dan den talamalgam di
Fasyankes yang harus selesai selambat-lambatnya pada akhir
tahun2020?

a.Tidak ada kendala

b.Belum pernah memperoleh informasi atau perintah

tentang penggantian alkes bermerkuri
 Dan dentalamalgam

c.Belum menemukan pedoman resmi pengelolaan alkes

dan bahan mengandung merkuri yang tidak boleh
digunakan

d.Belum ada dan apem belian alkes dan atau bahan

pengganti

e.Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan

alkes bermerkuri, dan spillkit belum tersedia

f.Belum ada penyedia layanan resmi/berizin pengumpulan

merkuri dan atau alkes bermerkuri

g.Lainnya (sebutkan)

6 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan

dentalamalgam

a.APBN

b.APBD

c.Swadaya Fasyankes

d.Lainnya (sebutkan)

7 Pedomana tau informasi spesifik apakah yang Anda perlukan Informasibahaya,resikodan

dalam pengelolaan merkuri dan alkes bermerkuri dalam PengelolaanrisikoK3serta
lingkunganterkaitmerkuri
rangka turut memenuhi sasaran penghapusan merkuri disektor
kesehatan sebelum/pada akhir 2020? (Jawaban boleh lebih
dari satu)

a.Informasi tentang berbagai pilihan alkes tidak bermerkuri

dan bahan tambalan gigi tidak
 Bermerkuri

b.Tatacara pengemasan alkes bermerkuri dan merkuri

tersisa, termasuk standarteknis kemasan secara aman

c.Tatacara pengemasan alkes bermerkuri dan merkuri

tersisa, termasuk standar teknis tempat
penyimpanannya secara aman

d.Standar pengelolaan keamanan lokasi penyimpanan

sementara alkes bermerkuri dan merkuri tersisa

e.Informasi mengenai tempat penyimpanan sementara

resmi yang tersedia diluar lokasi Fasyankes dan
pemanfaatan pelayanannya
f.Informasi tentang jasa pelayanan resmi yang tersedia
khusus pengumpulan/pengangkutan alkes bermerkuri
dan merkuri tersisa

g. Informasi tentang bahaya, risiko dan pengelolaan risiko

K3 serta lingkungan terkait merkuri

h. Informasi tentang penanganan kecelakaan kerja secara

aman yang melibatkan merkuri

i. Informasi tentang standar dan pedoman penggunaan

APD dari pajanan merkuri

j. Informasi tentang kebijakan kesepakatan dan standar

internasional tentang pengelolaan merkuri

k. Lainnya (sebutkan)