Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan

di Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan

(Fasyankes)

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten : Sinjai
Puskesmas : UPTD Puskesmas Kampala
Jumlah Tempat Tidur : 9 ( Sembilan )
BOR Rate Rumah Sakit (%) : 62,5 %
Periode : Jan- juni

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan lingkungan/sanitarian
atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau
pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 3
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 Fasyankes?
(Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi
anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : Tidak
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan? (Dokumen
lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan oleh
pemerintah daerah)
Jawab : Ada
4. Apakah RS memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah medis/B3 fasyankes?
Jawab : Tidak
5. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO (Standar
Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan
ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab : Iya
6. Kegiatan/Program kesehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan dilaksanakan di RS?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Pengelolaan limbah
b. Disinfeksi dan sterilisasi
c. Upaya promosi kesehatan lingkungan

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes yang dilakukan RS?
Jawab : iya
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab. O,5 kg
3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah B3 dan non B3/domestic?
a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil

4. Limbah B3 dipilah menjadi : (jawaban bisa lebih dari satu)

a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Dilapisi kantong plastic dengan warna berbeda
b. Diberi label untuk membedakan jenis limbah
c. Tempat sampah dibersihkan/dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan bocor dan tahan tusuk)
6. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara
limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
 Jawab: tidak
7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah RS
diolah sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab: iya
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : Tidak ( Dalam Proses )
8. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi? (limbah RS
diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombangmikro), penguburan, dll))
Jawab : Tidak
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : …
9. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah RS
diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab:
10. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah?
(Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS.
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………
11. Apakah RS melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat :
Jawab : Tidak
12. Penanganan limbah domestic RS (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA

13. Apakah RS pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum diolah ?

Jawab : iya
14. Apakah RS masih menggunakan thermometer dan tensimeter bermerkuri?
Jawab : Tidak

15. Apakah RS pernah mengalami thermometer dan tensimeter bermerkuri yang pecah?
Jawab : Tidak

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Apakah RS memiliki Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) ?
Jawab : Iya
Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?
Jawab : Tidak ( dalam Proses Perbaikan )
2. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan
terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab: 0,5 m3
3. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang disahkan
oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: tidak
4. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi bakumutu? (Pengujian
terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab: belum diuji

IV. Pengelolaan Alkes Bermerkuri

1. Penggunaan alkes dan dental amalgam bermerkuri :

a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan. 0 unit
 Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 0 unit

b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa :

Jumlah yang masih digunakan : 4 unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 11 unit

c. Dental Amalgam Merkuri/ air raksa

Jumlah amalgam yang tersedia dan masih digunakan : 0 gram
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : 0 gram

2. Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun :

a. Termometer : 1 unit
b. Tensimeter : 0 unit

3. Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam satu tahun :

0 kali

Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira 0 gram

4. Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di wadah
limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)

5. Apakah pernah melakukan substitusi/ penggantian alkes dan dental amalgam bermerkuri?
a. Tidak
Bila ya, dilakukan pada tahun …………….

6. Bila ya, sudah berapa banyak alkes yang disubtitusi?

a. Thermometer
- Jumlah semula : ……….
- Jumlah yang disubtitusi : ………

b. Tensimeter
- Jumlah semula : ……..
- Jumlah yang disubtitusi : ………….

c. Dental amalgam
- Jumlah amalgam semula : ………
- Jumlah amalgam yang disubtitusi : ……

7. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ?

a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke lingkungan
 h. Lainnya ( di simpan saja di gudang )

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kampala Kampala 2019

Pelaksana

drg. Andi Susanti Bachtiar Didik Tulus Santoso,AMK

Nip. 197412262003122003