MONITORING EVALUASI DALAM RANGKA PELAPORAN PENGELOLAAN

LIMBAH B3 DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES)

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Jumlah Tempat Tidur :
BOR Rate Rumah Sakit (%) :

(Untuk puskesmas non rawat inap, jumlah tempat tidur dan BOR dikosongi)

I. ORGANISASI

1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan

lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di
Puskesmas (minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan
lingkungan)
a. Jumlah Petugas kesehatan Lingkungan di Puskesmas
b. Jenis Ketenagaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas:
1. Tenaga Sanitarian (Minimal Pendidikan D3 )
2. Petugas Kesehatan Lingkungan (Tenaga Kesehatan lainnya ditugaskan)
3. Petugas dengan basis non kesehatan
2. Apakah Puskesmas memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola
limbah B3 Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya
mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan
limbah)
a. Apakah Puskesmas memiliki unit kerja tersendiri untuk limbah B3: Ya
Tidak
b. Jika Ya, Apakah Memiliki Tugas Pokok dan Fungsi Tentang pengelolaan limbah
B3.
Ya Tidak

3. Apakah Puskesmas memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin

lingkungan? (Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan
dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah)
a. Apakah Puskesmas memiliki Dokumen izin lingkungan yang telah disahkan
oleh pihak yang berwenang
Ya Tidak

b. Apakah Jenis Dokumen lingkungan tersebut

- Dokumen AMDAL

- Dokumen UKL-UPL
 - Dokumen lainnya

4. Apakah Puskesmas memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/

SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3
Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan Puskesmas)
a. Apakah Puskesmas memiliki SOP pengelolaan limbah B3
Ya Tidak

II. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

a. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan
limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab

b. Apakah Puskesmas memilah limbah B3 dengan non-B3? (Limbah B3 dan non-B3 dipisah
tempat sampah dan kantong plastiknya (berbeda warna dan label)
- Apakah Puskesmas memiliki TPS Limbah B3
Ya Tidak
- Apakah Puskesmas memisahkan jenis limbah B3 dan non B3 dengan label dan warna
kantong plastiknya
Ya Tidak
Catatan : Lampirkan bukti Jika Ya
c. Apakah Puskesmas sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan
sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Ya Tidak
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya
d. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi?
(Limbah Puskesmas diolah sendiri oleh Puskesmas dengan incinerator)
Jawab:
Ya Tidak

Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?

Jawab : ……………..
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya
e. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-
insinerasi? (limbah Puskesmas diolah sendiri oleh Puskesmas dengan sterilisasi (autoklaf,
gelombangmikro), penguburan, dll))
Jawab :
Ya Tidak
f. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta?
(Limbah Puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan
Puskesmas)
Jawab:
Ya Tidak
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab:
Ya Tidak
 Nama Pihak ketiga :
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya
g. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak
pemerintah? (Limbah Puskesmas diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama
dengan Puskesmas.
Jawab:
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya

III. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

1. Berapa volume limbah cair Puskesmas setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama
tiga bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab:

2. Apakah Puskesmas memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair
yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab:
Ya Tidak
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya

3. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair Puskesmas memenuhi bakumutu?
(Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang
berlaku)
Jawab:
Ya Tidak
Catatan: Lampirkan bukti jika Ya

Mengetahui Lubuklinggau, …………………..2019

Kepala Puskesmas Sumber Waras Pengelola Program Limbah B3

Juleha Yana
Nip.19791201 200604 2 021 Nip.19830828 200803 2 001