Berita Acara Pemusnahan Psikotropika

Nomor

Pada hari ini tanggal 17 desember 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatran Republik Indonesia Nomor 03
Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Preskursor Farmasi,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker : Sulistia Ismi S.S. farm.,Apt
Nama Sarana : Puskesmas Sumber Waras
Alamat Sarana :

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : (Dinkes)
Jabatan :
NIP :
2. Nama : (BPOM)
Jabatan :
NIP :
3. Nama : Christina MS, AM.F
Jabatan : Koordinator Gudang
NIP : 198611182610012023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 wib bertempat di puskesmas sumber waras kami telah
memusnahkan sejumlah psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di timbun di dalam tanah

Berita acara ini di buat rangkap 3 (tiga), dan di kirimkan kepada :
1. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2. Badan POM Kota Lubuklinggau
3. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami Buat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaiman mestinya

Mengetahui, Lubuklinggau, 17 Desember 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber waras Apoteker

(tanda tangan dan stempel) Sulistia Ismi S.S.Farm.,Apt

Saksi – saksi

1. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

( tanda tangan)

2. Petugas Badan POM Kota Lubuklinggau

( tanda tangan)

3. Koordinator Gudang
( tanda tangan)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika

Nomor

Daftar Psikotropika yang di musnahkan

 No batch Nama Obat Satuan Jumlah Expire date
140659 Lodomer 2 mg tablet 100 Juli 2018
1504022 Haloperidol tablet 70 Mei 2019

Mengetahui : Lubuklinggau, 17 Desember 2019

Pimipinan BLUD Puskesmas Sumber Waras Apoteker

Tanda tangan dan stempel

Sulistia Ismi S.S.Farm.,Apt

Saksi – saksi

1. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

( tanda tangan)

2. Petugas Badan POM Kota Lubuklinggau

( tanda tangan)

3. Koordinator Gudang

( tanda tangan)
 Berita Acara Pemusnahan Obat
Nomor : 404/ /PKM-SW/XII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 16 Desember 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatran Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker : Sulistia Ismi S.S. Farm.,Apt
Nama Sarana : Puskesmas Sumber Waras
Alamat Sarana : Jl. Raya rahma Kel. Perumnas Rahma Kec. Lubuklinggau Selatan 1

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : JULAEHA, S.ST

Jabatan : Kepala Puskemas Sumber Waras
NIP : 197912012006042021
2. Nama : Indra Sonik, S. Si, Apt
Jabatan : Kasi Kefarmasian dan Alkes
NIP : 197660908200831001
3. Nama : Christina M Sinurat, AM.F
Jabatan : Koordinator Gudang
NIP : 198611182610012023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00 wib bertempat di puskesmas sumber waras kami telah
memusnahkan sejumlah obat sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di timbun di dalam tanah

Berita acara ini di buat rangkap 3 (tiga), dan di kirimkan kepada :

1. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2. Arsip

Demikian Berita Acara ini kami Buat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaiman mestinya

Mengetahui, Lubuklinggau, 16 Desember 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber waras Apoteker

Julaeha Sulistia Ismi S.S.Farm.,Apt

Nip. 97912012006042021

Saksi – saksi

1. Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber Waras 3. Koordinator Gudang

Julaeha, S.ST Christina M Sinurat, AM.F

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

Indra Sonik, S. Si, Apt