PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SANGKRAH

Jl. S. Indragiri Rt. 04 / I Telp. ( 0271 ) 655061 Surakarta 57119

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Rabu enam belas bulan November tahun Dua ribu tujuh belas sesuai
dengan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2017
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanta tangan di
bawah ini :

Nama : dr. Heri Wijanarko , Msi

NIP : 19751007 200604 1 004
Nama Tenaga Medis Kefarmasian : Kepala UPT Puskesmas Sangkrah
Jabatan : Erni Vijananti
Nomor SIK TTK :
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Sangkrah
Surakarta
Alamat Puskesmas : Jl. S. Indragiri Rt. 04 / I Telp. ( 0271 )
655061 Surakarta 57119

dengan disaksiakan oleh :

1. Nama : Joko Subagyo, SH, M.Hum

NIP : 19590321 198603 1 011
Jabatan : Saksi Pertama
2. Nama : Eko Kristiawan, St,Mt
NIP : 19751004 200312 1 003
Jabatan : Saksi Kedia
3. Nama : Sri Wahyudi, S.Sos, Msi
NIP : 19650820 198603 1 011
Jabatan : Saksi Ketiga

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Puskesmas kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tahun 2006 sampai dengan tahun 2011
Seberat :
Resep Narkotika :
Telah dilakukan pemusnahan Resep : UPT Puskesmas Sangkrah Surakarta

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita acara ini dibuat rangkap 4(empat) dan dikirim kepada :
 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
4. Kantor Arsip Daerah
5. Arsip Puskesmas

Surakarta, 16 November 2017

Mengetahui
Tenaga Tehnis Kefarmasian Kepala UPT Puskesmas Sangkrah

Erni Vijananti dr. Heri Wijanarko , Msi

SIK TTK NIP. 19751007 200604 1 004

Saksi-saksi

1. 2.

3.