BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA UPT PUSKESMAS SANGKRAH
BPJS KESEHATAN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal 5 Desember tahun 2018, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr Retno Erawati Wulandari

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sangkrah
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili UPT Puskesmas Sangkrah, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kantor Cabang Surakarta
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN NO FPK BULAN KASUS BIAYA

PELAYANAN
1 RAWAT INAP (RITP)
2 AMBULAN
3 PERSALINAN NORMAL
4 PRA RUJUKAN
5 PERSALINAN DGN TINDAKAN
6 TINDAKAN PASCA PERSALINAN
7 TINDAKAN PASCA KEGUGURAN
8 ANC
9 PNC
10 KB P1811000010886 NOVEMBER 91 1.535.000
11 SENAM PROLANIS P1811000004288 NOVEMBER 2 700.000
11 EDUKASI PROLANIS P1811000004288 NOVEMBER 2 1.700.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Surakarta
Tanggal : 05/ 12/ 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Sangkrah VERIFIKATOR
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

(dr Retno Erawati Wulandari) (…………………)

NIP. 19720321 200501 2 010