SURAT PENDELEGASIAN KUNCI

LEMARI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Alamat Praktek :
SIPA :

Dengan ini memberikan wewenang dan mendelegasikan tugas sebagai pemegang kunci lemarin
narkotika dan psikotropika apabila saya tidak ada di tempat kerja kepada :

Nama :

Jabatan :
SIPA :

Nama :
Jabatan :
SIPTTK :

Demikian surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

……………..,……….………….20
Yang memberi delegasi Penerima Delegasi

SIPA SIPA