SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab
dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/ BahanObat/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor
Farmasi*, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan Obat/ Bahan Obat/ Narkotika/
Psikotropika/ Prekursor Farmasi* di Apotek/RS*..............................., saya mendelegasikan
pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan Obat/ BahanObat/ Narkotika/ Psikotropika/ Prekursor
Farmasi* kepada :

Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/TenagaTeknis Kefarmasian
No. SIPA/SIKTTK :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

………………. , ……………………

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

MateraiRp. 6000

(.............................) (..........................)

*) coret yang tidakperlu