SURAT PERNYATAAN

TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Danang Raharjo
No.Anggota : 07021984012439
Tempat, Tanggal Lahir : 7 Februari 1984
Alamat (Sesuai KTP) : Jatisari Rt 2 Rw 1, Jatisari, Jatisrono, Wonogiri

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak satu (1) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No. No. SIPA Nama Sarana dan Jenis Praktik Jam Praktek
Alamat Praktik
Apoteker
1 19840207/SIPA_33.13.2008/2021/01/1.01 Apotek Aluna Apotek 07.30 –
6 Farma 14.00

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 22 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Danang Raharjo, S.Farm,.Apt