Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR VISITE PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS RANCABALI
KABUPATEN BANDUNG
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Riwayat Alergi :
Usia/Jenis Kelamin : Riwayat Penyakit :
TB/BB : Tanggal Masuk :
Keluhan/Diagnosis :

Sosial :

B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaa Nilai Normal


n

C. Tanda-Tanda Vital

Pemeriksaa Nilai Normal


n

D. Pengobatan Selama Dirawat

Nama Obat/Kekuatan Aturan Pakai Keterangan


Subjektive(S)/ Assesment (A) Planning (P) Keterangan
Objective(O)

Anda mungkin juga menyukai