PUSKESMAS RANCABALI
KABUPATEN BANDUNG
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Riwayat Alergi :
Usia/Jenis Kelamin : Riwayat Penyakit :
TB/BB : Tanggal Masuk :
Keluhan/Diagnosis :
Sosial :
C. Tanda-Tanda Vital