DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

PUSKESMAS

( INSTRUMEN MONITORING PUSKESMAS )

I. DATA DASAR
1 Nama Puskesmas

Alamat

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

2 Jenis Puskesmas

3 Status Puskesmas

4 Wilayah

5 Nama Kepala Puskesmas

6 Penanggung Jawab Farmasi

Nama Apoteker

STRA

SIPA

Kontak Apoteker

Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab

 Nama Apoteker

STRA

SIPA

Kontak Apoteker

Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan

Nama Apoteker Supervisi

STRA

SIPA

Kontak Apoteker

7 Jumlah Apoteker yang mempunyai

SIPA dan STRA masih berlaku

8 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian

(TTK) yang mempunyai SIPTTK dan
STRTTK masih berlaku

9 Jumlah Tenaga Non Kefarmasian di

Ruang farmasi

10 Jam Praktik seluruh Apoteker

11 Jumlah Rata-rata resep perhari

12 Rata-rata kunjungan non resep
perhari dalam 1 bulan terakhir

13 Rata-rata waktu tunggu obat jadi

dalam 1 bulan terakhir

14 Rata-rata waktu tunggu obat racikan

dalam 1 bulan terakhir

15 Puskesmas Kerjasama dengan BPJS

(Puskesmas PRB)

16 Pelayanan Farmasi menggunakan

Sistem Elektronik (Internal)
 DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
PUSKESMAS

( INSTRUMEN MONITORING PUSKESMAS )

Puskesmas Rancabali

jln taman unyil no 01 rt 01 rw 11 desa alamendah

Rancabali

Kabupaten Bandung

Jawa Barat

1. Non Rawat Inap

1. BLUD

1. Pedesaan

Plt. dr. Bartolomeus Tarigant

si

apt. Lianda Rosmawati, S.Farm

Nomor : 19940210/STRA-UNJANI/2018/257617
Berlaku sampai tanggal : 10 Februari 2023

Nomor : 440/0100.VII.2020/APT/DPMPTSP
Berlaku sampai tanggal : 10 Februari 2023

Nomor Telepon: 081312001502

Nomor Whatsapp: 081312001502

Email: Liandarosmawati@gmail.com

Penanggungjawab
 Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

as Kesehatan

Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

satu orang

satu orang

orang

Pukul 07.30 s.d. 14.00

25-50 Lembar
 orang

5-10 menit

15-30 menit

1. Ya 0. Tidak

0. Tidak
II. DATA UMUM
II. A
Bangunan

1 Pencahayaan ruang farmasi memadai 1. Ya 0

Tidak

2 Ventilasi ruang farmasi yang baik 1. Ya 0

Tidak

3 Memiliki papan nama ruang farmasi 1. Ya 0

Tidak

4 Ruang farmasi memiliki papan nama yang terlihat secara 1. Ya 0

jelas dan mudah terbaca, dipasang di dinding bagian depan
ruang farmasi Tidak

5 Tersedia sistem pengamanan ruang farmasi untuk risiko 1. Ya 0

pencurian Tidak

Nilai Bangunan = Jumlah Ya / 5 x 100% =

II. B Sarana dan Prasarana

1 Ruang farmasi memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan :

- Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan 1. Ya 0

kebutuhan Tidak

- Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi 1. Ya 0

pengunjung Tidak

2 Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan :

- Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain 1. Ya 0

Tidak

- Tersedia timbangan mikro (analitical balance) analog 1. Ya 0

atau digital yang sudah terkalibrasi Tidak

- Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat 1. Ya 0

Tidak

- Tersedia etiket sesuai ketentuan 1. Ya 0

Tidak
 - Tersedia alat racik 1. Ya 0
Tidak

- Tersedia wastafel 1. Ya 0
Tidak

3 Ruang farmasi memiliki ruang/tempat penyerahan sediaan 1. Ya 0

farmasi yang memungkinkan terjadinya komunikasi antara
pasien dan Apoteker Tidak

4 Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan ketentuan :

- Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk 1. Ya 0

berkomunikasi Tidak

- Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat 1. Ya 0

Tidak

- Tersedia rergulasi terkait farmasi dan/atau referensi 1. Ya 0

informasi obat Tidak

- Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, 1. Ya 0

Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan
pasien, formulir MESO, Tidak
 Keterangan

Keterangan

ntuan :
 Formulir Home Pharmacy Care)

5 Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan :

- Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin 1. Ya 0.

keamanan dan mutu obat Tidak

- Tersedia lemari pendingin khusus obat 1. Ya 0.

Tidak

- Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance 1. Ya 0.

yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan Tidak
kenyamanan staf apotek dan pasien

- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban 1. Ya 0.

(termohigrometer), digital atau analog Tidak

- Tersedia kartu monitor suhu 1. Ya 0.

Tidak

- Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 15o-25o C 1. Ya 0.

Tidak

6 Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan :

1. Ya 0.
- Terdapat blanko LPLO Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat blanko kartu stok obat Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat blanko salinan resep Tidak

1. Ya 0.
- Terdapat dokumentasi resep Tidak

- Terdapat dokumentasi faktur dan nota penjualan 1. Ya 0.

Tidak

7 Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi :

1. Ya 0.
- Instalasi air bersih (sumber air tersedia) Tidak
- Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih 1. Ya 0.
berlaku/tidak kedaluarsa Tidak
 - Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, 1. Ya 0
dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga)
Tidak

- Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin 1. Ya 0

pelaksanaan pelayanan kefarmasian Tidak

1. Ya 0
- Ventilasi memenuhi persyaratan higiene Tidak

1. Ya 0
- Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) Tidak

1. Ya 0
- Lampu emergensi Tidak

1. Ya 0
- Tempat sampah medis dan non medis Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 32 x 100% =

8 Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah memenuhi ketentuan:

1. Ya 0
- Terdapat pencatatan obat narkotika Tidak

1. Ya 0
- Terdapat pencatatan obat psikotropika Tidak

- Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika 1. Ya 0

dan/atau lemari penyimpanan psikotropika terpisah dari
jenis obat lain Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika farmasi dalam keadaan 1. Ya 0

yang bersih dari barang selain narkotika/ psikotropika
Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika tidak mudah dipindahkan 1. Ya 0

Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika terbuat dari bahan yang 1. Ya 0

kuat Tidak

- Lemari narkotika/psikotropika mempunyai 2 (dua) buah 1. Ya 0

kunci yang berbeda Tidak
 - Kunci lemari narkotika/psikotropika tersebut dikuasai 1. Ya 0
oleh Apoteker dan pegawai lain yang Tidak

dikuasakan (dikuasakan 2 orang berbeda)

- Lemari narkotika/psikotropika diletakkan di tempat yang 1. Ya 0

aman dan tidak terlihat oleh umum Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 9 x 100% =

9 Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah :

1. Ya 0
- Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak

1. Ya 0
- Thermometer dilakukan kalibrasi Tidak

1. Ya 0
- Pencatatan dan pelaporan monitoring suhu Tidak

1. Ya 0
- Pencatatan dan pelaporan ketersediaan vaksin Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 4 x 100%

Nilai Sarana dan Prasarana dihitung dengan cara:

a. Puskesmas tidak memiliki narkotika/ psikotropika

dan tidak melayani vaksinasi Nilai A

b. Puskesmas memiliki narkotika/ psikotropika tapi

tidak melayani vaksinasi (Nilai A x 79%) + (Nilai B x 21%)

c. Puskesmas tidak memiliki narkotika/ psikotropika

tapi melayani vaksinasi (Nilai A x 94%) + (Nilai C x 6%)

d. Puskesmas memiliki narkotika/ psikotropika dan

melayani vaksinasi (Nilai A x 75%) + (Nilai B x 20%) + (Nilai C x 5%)
 Nilai A

h memenuhi ketentuan:
 Nilai B

Nilai C

Nilai A

+ (Nilai B x 21%)

+ (Nilai C x 6%)

x 20%) + (Nilai C x 5%)

II. D Ketenagaan

1 Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 1. Ya 0.

Tidak

2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) 1. Ya 0.

Tidak

3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam kerja 1. Ya 0.

Tidak

4 Apoteker menggunakan tanda pengenal 1. Ya 0.

Tidak

5 Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti 1. Ya 0.

seminar, workshop, pelatihan Tidak

Pembiayaan pendidikan berkelanjutan dari ☐ APBD

☐ BLUD

☐ DAK

P Pribadi

☐ Sumber lain,
sebutkan...

6 Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda 1. Ya 0.

Registrasi (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) Tidak

Nilai Ketenagaan = Jumlah Ya / 6 x 100% =

 Keterangan

Centang yang sesuai

III. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Kebijakan Pelayanan Kefarmasian

1 Ruang Farmasi dan Penanggungjawab tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas 1. Ya 0

Tidak

2 Formularium Puskesmas

- Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas 1. Ya 0

Tidak

- Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala 1. Ya 0

Puskesmas Tidak

- Tidak memiliki Formularium Puskesmas 1. Ya 0

Tidak

Nilai Kebijakan Pelayanan Kefarmasian = Jumlah Ya /

4 x 100% =

IV. PELAYANAN KEFARMASIAN

 Keterangan

Puskesmas
IV. A Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

1 Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP meliputi:

- SOP Perencanaan 1. Ya 0
Tidak

- SOP Pengadaan 1. Ya 0
Tidak

- SOP Penerimaan 1. Ya 0
Tidak

- SOP Penyimpanan 1. Ya 0
Tidak

- SOP Pemusnahan resep 1. Ya 0

Tidak

- SOP Pemusnahan obat 1. Ya 0

Tidak

- SOP Pengendalian 1. Ya 0
Tidak

- SOP Pencatatan dan pelaporan 1. Ya 0

Tidak

2 Perencanaan dilaksanakan sesuai dengan rencana 1. Ya 0.

kebutuhan obat (RKO) Tidak

3 Pengadaan/permintaan P Mandiri
dilaksanakan secara: P Permintaan ke Dinas Kesehatan

4 Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan farmasi:

- Faktur 1. Ya 0
Tidak

- Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang keluar) 1. Ya 0

Tidak

- Masa kedalwuarsa 1. Ya 0
Tidak

5 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :

5

- Semua obat high alert, LASA, NORUM 1. Ya 0

 Keterangan

BMHP meliputi:

Centang yang sesuai

 dicantumkan stiker Tidak

- Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk 1. Ya 0

penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan
kontaminasi Tidak

- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan 1. Ya 0

bentuk sediaan Tidak

- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan 1. Ya 0

kelas terapi Obat Tidak

- Penyimpanan obat disusun secara alfabetis 1. Ya 0

Tidak

- Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan 1. Ya 0

terpisah Tidak

6 Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First 1. Ya 0

Out) dan FIFO (First In First Out) Tidak

7 Terdapat dokumen permintaan dan distribusi berupa surat 1. Ya 0

permintaan BAST/SBBK Tidak

8 Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :

- Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 1. Ya 0

Tahun Tidak

- Semua resep dan salinan resep ☐ Arsip per hari

disusun berdasarkan P Arsip per bulan
P Arsip per Tahun

- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,

dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Narkotika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan
Penggunan obat rasional 1. Ya Tidak 0

- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,

dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Psikotropika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan
Penggunan obat rasional 1. Ya Tidak 0
- Apakah terdapat sarana penyimpanan 1. Ya 0
Centang yang sesuai
 dokumentasi secara elektronik (komputer, laptop, Tidak
hardisk atau cloud storage)

9 Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi :

- Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai 1. Ya 0.

dengan jenis dan bentuk sediaan. Tidak

- Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak yang

mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh
Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM,
1. Ya 0.
atau Loka POM setempat.
Tidak

- Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika 1. Ya 0.

dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga Tidak
kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek

- Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak 1. Ya 0.

terdokumentasi. Tidak

10 Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan

oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan
cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara 1. Ya 0.
Pemusnahan Resep Tidak

11 Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan

oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar
POM, Balai POM, atau Loka POM setempat dengan cara
dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan
Berita Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan 1. Ya 0.
psikotropika Tidak

12 Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap 1. Ya 0.

(nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah Tidak
pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa
persediaan), manual/komputer

13 Apakah pemantaun dan evaluasi pengelolaan sediaan 1. Ya 0.

farmasi dan BMHP dilakukan secara periodik Tidak
 Nilai =
Jumlah Ya / 32 x 100% =

14 Jika Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki 1. Ya 0.

narkotika/psikotropika, apakah Puskesmas mempunyai ID Tidak
SIPNAP

15 Jika Nomor 12 Ya, apakah Puskesmas melakukan 1. Ya 0.

pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 2 x 100% =

16 Jika Puskesmas memiliki ☐ Pemberian obat sesuai resep yang diterima (floor
pelayanan rawat inap, apakah stock)
pendistribusian sediaan farmasi ☐ Pemberian obat per sekali minum
dan BMHP dilakukan dengan (dispensing dosis unit)
cara : ☐ Pendistribusian ke jaringan puskesmas dilakukan
dengan cara penyerahan obat sesuai kebutuhan (floor
stock)

Nilai Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dihitung dengan cara:

a. Puskesmas tidak memiliki narkotika/psikotropika/prekursor

Nilai A

b. Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika/prekursor (Nilai A x 94%) + (Nilai B x 6%)

VI. B Pelayanan Farmasi Klinik

1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :

1. Ya 0
- SOP Pengkajian dan pelayanan resep Tidak

1. Ya 0
- SOP PIO Tidak

1. Ya 0
- SOP Konseling Tidak

- SOP Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat Inap) 1. Ya 0

Tidak
 1. Ya 0
- SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak

1. Ya 0
- SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Tidak

1. Ya 0
- SOP Evaluasi Penggunaan Obat Tidak

2 Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras 1. Ya 0

berdasarkan resep dokter Tidak

3 Penulisan resep dilakukan oleh dokter/dokter gigi 1. Ya 0

Tidak

4 Kelengkapan lembar resep P Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama
dokter/dokter gigi, nama pasien, alamat, umur)
☐ Lembar resep tidak lengkap
☐ Tidak menggunakan lembar resep

5 Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis dilakukan oleh

- Apoteker 1. Ya 0
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) 1. Ya 0

Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 1. Ya 0

Tidak

6 Peracikan obat dilakukan oleh:

- Apoteker 1. Ya 0
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) 1. Ya 0

Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 1. Ya 0

Tidak

- Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari 1. Ya 0

Tidak
 - Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan 1. Ya 0
Tidak

- Penyerahan obat disertai etiket obat (biru untuk obat 1. Ya 0

luar, putih untuk obat dalam)
Tidak

7 Penyerahan obat dilakukan oleh:

- Apoteker 1. Ya 0
Tidak

- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) 1. Ya 0

Tidak

- Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 1. Ya 0

Tidak

8 Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat

kepada pasien, meliputi:

- Nama dan khasiat obat 1. Ya 0

Tidak

- Aturan pakai (dosis) 1. Ya 0

Tidak

- Lama pengobatan 1. Ya 0
Tidak

- Cara pemakaian 1. Ya 0
Tidak

- Efek samping 1. Ya 0
Tidak

- Interaksi obat 1. Ya 0
Tidak

- Cara penyimpanan obat 1. Ya 0

Tidak

9 Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan 1. Ya 0

konfirmasi terhadap dokter penulis resep
Tidak

10 Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi:

10

- Warna putih : obat dalam 1. Ya 0

- Warna biru : obat luar

Tidak
- Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) 1. Ya 0

Tidak

1. Ya 0
- Tanggal etiket Tidak

- Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1. Ya 0

1 tab) Tidak

11 Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh 1. Ya 0

Apoteker Tidak

12 Penyerahan obat resep/non resep disertai pemberian 1. Ya 0

informasi yang dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas.
Tidak

13 Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah 1. Ya 0

dinding, dll) Tidak

14 Apoteker melakukan kegiatan konseling yang 1. Ya 0

terdokumentasi.
Tidak

15 Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa:

- Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan 1. Ya 0

lainnya dan pasien Tidak

1. Ya 0
- Membuat leaflet/poster Tidak

- Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada 1. Ya 0

masyarakat Tidak

- Terdapat lampiran Laporan Bulanan Pelayanan 1. Ya 0

Kefarmasian Puskesmas Tidak

16 Melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi 1. Ya 0

Tidak

17 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

- Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping 1. Ya 0

obat terdokumentasi Tidak
18 Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

1. Ya 0
- Pencatatan KTC, KTD, KND Tidak

- Pelaporan KTD, KTD, KND 1. Ya 0

Tidak

1. Ya 0
- Terdapat Rencana Tindak Lanjut Tidak

19 Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi :

1. Ya 0
- Apoteker melakukan visite bersama tim Tidak

1. Ya 0
- Apoteker melakukan visite mandiri Tidak

1. Ya 0
- Belum melakukan visite Tidak

20 Pencatatan dan Pelaporan

- Pengkajian resep, pelayanan resep dan pemberian 1. Ya 0

informasi obat Tidak

1. Ya 0
- Konseling (Bila ada apoteker) Tidak

1. Ya 0
- Evaluasi penggunaan obat (bila ada apoteker) Tidak

- Hasil pemantauan terapi obat (bila ada apoteker) 1. Ya 0

Tidak

1. Ya 0
- Pharmacy Home Care Tidak

1. Ya 0
- Monitoring Efek Samping Obat Tidak

Nilai Pelayanan Farmasi Klinik =

Jumlah Ya / 55 x 100% =
 Nilai A

Nilai B

Centang yang
sesuai

tung dengan cara:

Nilai A

94%) + (Nilai B x 6%)

Keterangan
Centang yang sesuai
asi, berupa:
IV.C Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian

2 Evaluasi yang dilakukan meliputi:

- Sumber daya manusia 1. Ya 0

Tidak

- Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP 1. Ya 0

Tidak

- Pelayanan farmasi klinik 1. Ya 0

Tidak

3 Pengukuran capaian mutu pelayanan

- Survey kepuasan pasien 1. Ya 0

Tidak

- Penyediaan kotak saran 1. Ya 0

Tidak

- Audit internal 1. Ya 0
Tidak

4 Menindak lanjuti hasil evaluasi 1. Ya 0

Tidak

5 Apakah memiliki indikator mutu pelayanan kefarmasian 1. Ya 0

Tidak

6 Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link 1. Ya 0

Google form Tidak

Nilai Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian =

Jumlah Ya / 9 x 100% =

V. HASIL PENILAIAN
No. Jenis Penilaian Nilai

1 Penilaian Lokasi

2 Penilaian Bangunan

3 Penilaian Sarana dan Prasarana

4 Penilaian Ketenagaan

5 Penilaian Kebijakan Pelayanan Kefarmasian

6 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP

7 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik

8 Penilaian Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian

Keterangan

Nilai