DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN TOKO

OBAT

DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN 2021

INSTRUMEN MONITORING TOKO OBAT

I. DATA DASAR

1. Nama Toko Obat David Farma

Alamat Jl. Luragung – Ciwaru RT/RW 11/04 Kel/Desa Baok

Kecamatan Ciwaru

Kabupaten/Kota Kuningan

Provinsi Jawa Barat

2. Nama Pemilik Sarana H. Dayat Sudrajat, S.Kep.Ners

3. Kontak Toko Obat Nomor Telepon: 089602419466

Nomor Whatsapp: 089602419466

4. Nomor Faks -

5. e-Mail Davidfarma3@gmail.com

6. Nomor Induk Berusaha (NIB) -

7. Izin toko obat (ITO) 1. Perseorangan

Nomor: -

Berlaku sampai tanggal: -

8. Toko Obat melayani: P Obat Bebas Terbatas P Alat Kesehatan

P Obat Bebas ☐ BMHP

P Obat tradisional ☐ Kosmetik

II. DATA UMUM

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

1. Nama Tenaga Teknis Kefarmasian

Fallahasri Rosariawati
(TTK) Penanggung jawab
2. Surat Tanda Registrasi TTK Nomor : 19990627/STRTTK_32/2020/211816
(STRTTK)
Berlaku sampai tanggal : 27 Juni 2026
3. Surat Izin Praktik TTK (SIPTTK) Nomor : 449.1/10958/SDK/2022

Berlaku sampai tanggal : 27 Juni 2026

B. SUMBER DAYA MANUSIA Keterangan

1. Toko obat memiliki Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) 1. Ya

Jumlah TTK 1 orang

2. Toko obat memiliki Asisten Tenaga Kefarmasian selain

TTK 0. Tidak

Jumlah Asisten Tenaga Kefarmasian -

3. Tenaga Non Kesehatan (Administrasi) 1. Ya

Jumlah Tenaga Non Kesehatan 1 orang

4. Tenaga Teknis Kefarmasian hadir sesuai dengan jam

1. Ya
buka Toko Obat

5. Tenaga Teknis Kefarmasian mengikuti pelatihan, 1. Ya

seminar, workshop, pendidikan berkelanjutan tentang
pelayanan kefarmasian

6. Semua Tenaga Teknis Kefarmasian memiliki: 1. Ya

- Surat Tanda Registrasi (STRTTK) yang berlaku

- Surat Izin praktik (SIPTTK) yang masih berlaku 1. Ya

7. TTK Sedang bekerja di Toko Obat yang lain

0. Tidak

Nilai Sumber Daya Manusia = 75

Jumlah Nilai / 8 x 100% =
 C. SARANA DAN PRASARANA Keterangan

1. Ya
1. Lokasi toko obat sesuai ITO

1. Ya
2. Toko Obat memiliki akses yang mudah dijangkau

3. 1. Ya
Bangunan Toko Obat bersifat permanen

4. Toko Obat sekurang-kurangnya memiliki ruang yang berfungsi untuk

1. Ya
- Pelayanan obat bebas terbatas, obat bebas

1. Ya
- Penyimpanan obat bebas terbatas, obat bebas

1. Ya
- Penyimpanan dokumen

5. Toko obat harus memiliki sarana terdiri dari:

1. Ya
- Memiliki lemari dan/atau rak penyimpanan obat

- Tempat penyimpan wadah pengemas dan 1. Ya

pembungkus obat

- Formulir surat pesanan, kuitansi dan kartu stok 1. Ya

manual atau elektronik (backup data)

1. Ya
- Memiliki buku catatan pembelian, penjualan

- Memiliki buku-buku referensi, berupa hardcopy 1. Ya

maupun softcopy

- Memiliki peraturan perundang-undangan terkait 1. Ya

penyelenggaraan pelayanan kefarmasian

6. Prasarana Toko Obat paling sedikit terdiri atas:

1. Ya
- Tersedia Listrik memadai

- Pencahayaan dalam ruangan memadai untuk 1. Ya

melakukan pelayanan
 - Ventilasi dan sirkulasi udara dalam kondisi baik, rapi 1. Ya
dan bersih

1. Ya
- Toko obat bebas dari asap rokok

1. Ya
- Tersedia tempat sampah tertutup

- Toko obat mempunyai APAR (alat pemadam api 1.Ya

ringan)

- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban ruangan

1.Ya
yang terkalibrasi yang disertai dengan kartu
pencatatan suhu

7. Toko Obat wajib memasang papan nama yang memuat informasi berupa:

1. Ya
- Nama Toko Obat

- Nomor Izin Toko Obat 0.Tidak

1. Ya
- Alamat Toko Obat

- Nama tenaga teknis kefarmasian (TTK) 0.Tidak

penanggungjawab

- Nomor SIPTTK 0.Tidak

- Jam kehadiran TTK 0.Tidak

- Pernyataan tidak menerima dan melayani resep

dokter 0.Tidak

- Papan nama Toko Obat harus terlihat secara jelas

dan mudah terbaca, serta terpasang di bagian 1. Ya
depan Toko Obat

Nilai Sarana dan Prasarana =

Jumlah Nilai / 27 x 100% = 81,48

III. PELAYANAN KEFARMASIAN

A. PENGELOLAAN OBAT BEBAS TERBATAS DAN OBAT BEBAS Keterangan

1. Toko obat terdapat SOP pengelolaan obat bebas terbatas dan obat bebas meliputi:

- SOP Pemilihan dan Perencanaan 1. Ya

- SOP Pengadaan 1. Ya

- SOP Penerimaan 1. Ya

- SOP Penyimpanan 1. Ya

- SOP Pemusnahan 1. Ya

- SOP Penarikan 1. Ya

- SOP Pengendalian (Obat kedaluwarsa, rusak, 1. Ya

hilang)

- SOP Dokumentasi (pencatatan dan pelaporan) 1. Ya

2. Pengadaan obat berasal dari sumber resmi, dibuktikan 1. Ya

dengan arsip Salinan Surat Pesanan (SP) obat ke PBF
dan faktur

3. Surat pemesanan obat ditanda tangani oleh 1. Ya

penanggungjawab toko obat

4. Penyimpanan obat bebas terbatas dan obat bebas memenuhi ketentuan meliputi:

- Penyimpanan obat bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

tidak dipergunakan untuk penyimpanan barang
lainnya yang menyebabkan kontaminasi

- Sistem penyimpanan obat bebas terbatas dan obat 1. Ya

bebas dilakukan dengan memperhatikan bentuk
 Sediaan

- Sistem penyimpanan bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

dilakukan dengan memperhatikan kelas terapi obat
serta disusun secara alfabetis

- Pencatatan di kartu stok dilakukan setiap kali ada 1. Ya

mutasi (keluar masuk bebas terbatas dan obat
bebas atau jika ada bebas terbatas dan obat bebas
hilang, rusak/kedaluwarsa). Sisa stok obat harus
sesuai dengan yang tercatat

- Untuk obat bebas terbatas dan obat bebas yang 1. Ya

sudah kedaluwarsa, rusak dan yang telah dicabut
izin edarnya disimpan ditempat terpisah dan diberi
penandaan khusus (ada SOP dan dokumen
pelaporan)

- Obat bebas terbatas dan obat bebas disimpan dalam 1. Ya

kemasan asli, tempat yang aman dan mudah
diawasi secara langsung oleh penanggung jawab

5. Pengeluaran obat bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO
(First In First Out)

6. Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi:

- Semua dokumen (faktur, Surat Pesanan, nota 1. Ya

penjualan) diarsipkan.

Frekuensi pengarsipan ☐ Perhari Centang

yang sesuai
P Perbulan
☐ PerTahun

- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen 1. Ya

penerimaan, dokumen penyaluran, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun

7. Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan

meliputi :

- Obat bebas terbatas dan obat bebas kedaluwarsa 1. Ya

atau rusak dimusnahkan sesuai dengan ketentuan.

- Pemusnahan obat bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

kedaluwarsa atau rusak dilakukan oleh TTK sesuai
 dengan peraturan perundang-undangan

1. Ya
- Berita acara pemusnahan obat terdokumentasi.

8. Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap 1. Ya

(nama obat, tanggal, tanggal kedaluwarsa, jumlah
pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa
persediaan), manual atau elektronik (backup data)

9. 1. Ya
Toko Obat melakukan pencatatan dan pelaporan

Nilai Pengelolaan Obat Bebas Terbatas dan Obat Bebas = 100

Jumlah Nilai / 24 x 100% =

B. PELAYANAN OBAT BEBAS TERBATAS DAN OBAT BEBAS Keterangan

1. Toko obat melayani obat bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

2. Toko obat hanya melayani obat bebas terbatas dan obat 1. Ya

bebas saat ada tenaga teknis kefarmasian

3. Penyerahan obat bebas terbatas dan obat bebas 1. Ya

disertai pemberian informasi

4. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dll) 1. Ya

5. Toko Obat dalam penyelenggaraannya:

1.Tidak
- menyediakan dan melayani obat keras

- menyediakan dan melayani narkotika dan 1.Tidak

psikotropika

1.Tidak
- menerima dan/atau melayani resep dokter

- meracik obat dan/atau mengemas kembali obat 1.Tidak

- melakukan kegiatan distribusi/penyaluran obat 1.Tidak

- melayani dan menyerahkan obat dalam jumlah besar 1. Tidak

 di luar kewajaran. di luar satuan kemasan terkecil

6. Penyerahan obat dilakukan dalam kemasan terkecil dari 1. Ya

pabrik (strip, botol, tube, blister, flash)

7. Obat dijual dalam kemasan terkecil dan tidak dipisahkan 1. Ya

dari brosur/ leaflet

Nilai Pelayanan Obat Bebas Terbatas dan Obat Bebas = 100

Jumlah nilai / 12 x 100%

IV. HASIL PENILAIAN

No. Jenis Penilaian Nilai

1. Penilaian Sumber Daya Manusia 75

2. Penilaian Sarana dan Prasarana 81,48

3. Penilaian Pengelolaan Obat Bebas Terbatas dan Obat Bebas 100

4. Penilaian Pelayanan Obat Bebas Terbatas dan Obat Bebas 100