DAFTAR TILIK PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PUSKESMAS

INSTRUMEN MONITORING PUSKESMAS

I. DATA DASAR
1 Nama Puskesmas Kemangkon
Alamat Jln. Raya Panican-Kedungbenda Km. 2 Telp. 0281 6591566
Kecamatan Kemangkon
Kabupaten/Kota Purbalingga
Provinsi Jawa Tengah
2 Jenis Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap
3 Status Puskesmas 1. BLUD
2. Non BLUD
4 Wilayah 1. Perkotaan 3. Terpencil
2. Pedesaan 4. Sangat Terpencil
5 Nama Kepala Puskesmas Suharno, SKM
6 Penanggung Jawab Farmasi
Nama Apoteker Anang Tedy Asmoro., S. Farm., Apt
STRA Nomor : 19810622/STRA-UMP/2006/11363
Berlaku sampai tanggal : 22 Juni 2026
SIPA Nomor : 503/DPMPTSP/03/SIPA/063N/2021
Berlaku sampai tanggal : 22 Juni 2026
Kontak Apoteker Nomor Telepon 081327687471
Nomor Whatsapp 081327687471
Email anangtedyasmoro@gmail.com
Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab (misal : Apoteker Kontrak, Apoteker Nusantara
Sehat, Apoteker Relawan, Apoteker Pendamping, Apoteker Perbantuan)

Nama Apoteker
STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
Kontak Apoteker Nomor Telepon
Nomor Whatsapp
Email
Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan
Nama Apoteker Supervisi
STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
Kontak Apoteker Nomor Telepon
Nomor Whatsapp
Email
7 Jumlah Apoteker yang mempunyai
1 Orang
SIPA dan STRA masih berlaku
8 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) yang mempunyai SIPTTK dan 1 Orang
STRTTK masih berlaku
9 Jumlah Tenaga Non Kefarmasian di
0 Orang
Ruang farmasi
10 Jam Praktik seluruh Apoteker Pukul 07.30 s/d 14.00
11 Jumlah Rata-rata resep perhari Lembar
12 Rata-rata kunjungan non resep
Orang
perhari dalam 1 bulan terakhir
13 Rata-rata waktu tunggu obat
Menit
jadi dalam 1 bulan terakhir
14 Rata-rata waktu tunggu obat
Menit
racikan dalam 1 bulan terakhir
15 Puskesmas Kerjasama dengan BPJS
1. Ya 0. Tidak
(Puskesmas PRB)
16 Pelayanan Farmasi menggunakan
1. Ya 0. Tidak
Sistem Elektronik (Internal)

II. DATA UMUM

II.A Bangunan Keterangan
1 Pencahayaan ruang farmasi memadai 1. Ya 0. Tidak
2 Ventilasi ruang farmasi yang baik 1. Ya 0. Tidak
3 Memiliki papan nama ruang farmasi 1. Ya 0. Tidak
Ruang farmasi memiliki papan nama
4 yang terlihat secara jelas dan mudah 1. Ya 0. Tidak
terbaca, dipasang di dinding bagian
depan ruang farmasi
Tersedia sistem pengamanan ruang
5 1. Ya 0. Tidak
farmasi untuk risiko pencurian
Nilai Bangunan =
Jumlah Ya / 5 x 100%

II.B Sarana dan Prasarana Keterangan

1 Ruang farmasi memiliki ruang pendaftaran/penerimaan resepdengan ketentuan :
- Terdapat ruang tunggu dengan kursi
1. Ya 0. Tidak
sesuai dengan kebutuhan
- Terdapat sistem evaluasi pelayanan
1. Ya 0. Tidak
yang diisi pengunjung
2 Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan :
- Meja racikan terpisah dengan
1. Ya 0. Tidak
kegiatan lain
- Tersedia timbangan mikro (analitical
balance) analog atau digital yang 1. Ya 0. Tidak
sudah terkalibrasi
- Tersedia wadah pengemas dan
1. Ya 0. Tidak
pembungkus obat
- Tersedia etiket sesuai ketentuan 1. Ya 0. Tidak
- Tersedia alat racik 1. Ya 0. Tidak
- Tersedia wastafel 1. Ya 0. Tidak
3 Ruang farmasi memiliki ruang/tempat
penyerahan sediaan farmasi yang
1. Ya 0. Tidak
memungkinkan terjadinya komunikasi
antara pasien dan Apoteker
4 Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan ketentuan :
- Dapat menjaga privasi pasien dan
1. Ya 0. Tidak
nyaman untuk berkomunikasi
- Tersedia tempat untuk mendisplai
1. Ya 0. Tidak
informasi obat
- Tersedia rergulasi terkait farmasi
1. Ya 0. Tidak
dan/atau referensi informasi obat
- Tersedia dokumen pelayanan
kefarmasian (formulir PIO, Buku
catatan konseling, formulir catatan 1. Ya 0. Tidak
pengobatan pasien, formulir MESO,
Formulir Home Pharmacy Care)
5 Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan :

- Tersedia rak/ lemari obat yang dapat 1. Ya 0. Tidak

menjamin keamanan dan mutu obat
- Tersedia lemari pendingin khusus
1. Ya 0. Tidak
obat
- Tersedia pendingin ruangan (AC)
dengan maintenance yang terjadwal
1. Ya 0. Tidak
untuk memastikan stabilitas obat dan
kenyamanan staf apotek dan pasien
 -Tersedia pengukur suhu dan
kelembaban (termohigrometer), digital 1. Ya 0. Tidak
atau analog
- Tersedia kartu monitor suhu 1. Ya 0. Tidak
- Ruang penyimpanan obat dikontrol
1. Ya 0. Tidak
pada suhu 15o -25o C
6 Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan :
- Terdapat blanko LPLO 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat blanko kartu stok obat 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat blanko salinan resep 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat dokumentasi resep 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat dokumentasi faktur dan
1. Ya 0. Tidak
nota penjualan
7 Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi :
- Instalasi air bersih (sumber air
1. Ya 0. Tidak
tersedia)
- Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1. Ya 0. Tidak
yang masih berlaku/tidak kedaluarsa
- Pest Control (dapat dilaksanakan
secara mandiri, dengan alat, atau 1. Ya 0. Tidak
kerjasama dengan pihak ketiga)
- Penerangan yang cukup terang
sehingga menjamin pelaksanaan 1. Ya 0. Tidak
pelayanan kefarmasian
- Ventilasi memenuhi persyaratan
1. Ya 0. Tidak
higiene
- Prasarana listrik yang cukup
1. Ya 0. Tidak
(PLN/Generator)
- Lampu emergensi 1. Ya 0. Tidak
- Tempat sampah medis dan non
1. Ya 0. Tidak
medis
Nilai = Jumlah Ya / 32 x 100% = Nilai A
Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah memenuhi
8
ketentuan:
- Terdapat pencatatan obat narkotika 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat pencatatan obat
1. Ya 0. Tidak
psikotropika
- Tersedia lemari khusus
penyimpanan narkotika dan/atau
1. Ya 0. Tidak
lemari penyimpanan psikotropika
terpisah dari jenis obat lain
- Lemari narkotika/psikotropika
farmasi dalam keadaan yang bersih
1. Ya 0. Tidak
dari barang selain narkotika/
psikotropika
- Lemari narkotika/psikotropika tidak
1. Ya 0. Tidak
mudah dipindahkan
- Lemari narkotika/psikotropika
1. Ya 0. Tidak
terbuat dari bahan yang kuat
- Lemari narkotika/psikotropika
mempunyai 2 (dua) buah kunci yang 1. Ya 0. Tidak
berbeda
- Kunci lemari narkotika/psikotropika
tersebut dikuasai oleh Apoteker dan 1. Ya 0. Tidak
pegawai lain yang dikuasakan
(dikuasakan 2 orang berbeda)
- Lemari narkotika/psikotropika
diletakkan di tempat yang aman dan 1. Ya 0. Tidak
tidak terlihat oleh umum
Nilai = Jumlah Ya / 9 x 100% = Nilai B
9 Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah :
- Tersedia lemari pendingin khusus
1. Ya 0. Tidak
vaksin
- Thermometer dilakukan kalibrasi 1. Ya 0. Tidak
 - Pencatatan dan pelaporan
1. Ya 0. Tidak
monitoring suhu
- Pencatatan dan pelaporan
1. Ya 0. Tidak
ketersediaan vaksin
Nilai = Jumlah Ya / 4 x 100% = Nilai C
Nilai Sarana dan Prasarana dihitung dengan cara
Puskesmas tidak memiliki narkotika/ psikotropika dan tidak
a. Nilai A
melayani vaksinasi

Puskesmas memiliki narkotika/ psikotropika tapi tidak melayani (Nilai A x 79%) + (Nilai B x
b.
vaksinasi 21%)

Puskesmas tidak memiliki narkotika/ psikotropika tapi melayani (Nilai A x 94%) + (Nilai C x
c.
vaksinasi 6%)

Puskesmas memiliki narkotika/ psikotropika dan melayani (Nilai A x 75%) + (Nilai B x

d.
vaksinasi 20%) + (Nilai C x 5%)

II.D Ketenagaan Keterangan

1 Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 1. Ya 0. Tidak
Surat Tanda Registrasi Apoteker
2 1. Ya 0. Tidak
(STRA)
Apoteker selalu hadir sesuai dengan
3 1. Ya 0. Tidak
jam kerja
Apoteker menggunakan tanda
4 1. Ya 0. Tidak
pengenal
Apoteker mengikuti pendidikan
5 berkelanjutan seperti seminar, 1. Ya 0. Tidak
workshop, pelatihan
Pembiayaan pendidikan berkelanjutan
⃝ APBD Centang yang sesuai
dari
⃝ BLUD
⃝ DAK
⃝ Pribadi
⃝ Sumber lain
Semua Tenaga Kefarmasian memiliki
6 Surat Tanda Registrasi (STR) dan 1. Ya 0. Tidak
Surat Izin praktik (SIP)
Nilai Ketenagaan =
Jumlah Ya / 6 x 100%

III. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Kebijakan Pelayanan Kefarmasian Keterangan
1 Ruang Farmasi dan Penanggungjawab tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas
- Ada dan ditetapkan dengan SK
1. Ya 0. Tidak
Kepala Puskesmas
2 Formularium Puskesmas
- Ada dan ditetapkan dengan SK
1. Ya 0. Tidak
Kepala Puskesmas
- Ada tetapi tidak ditetapkan dengan
1. Ya 0. Tidak
SK Kepala Puskesmas
- Tidak memiliki Formularium
1. Ya 0. Tidak
Puskesmas
Nilai Kebijakan Pelayanan Kefarmasian =
Jumlah Ya / 4 x 100%

IV. PELAYANAN KEFARMASIAN

Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai
IV.A Keterangan
(BMHP)
1 Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP meliputi:
- SOP Perencanaan 1. Ya 0. Tidak
- SOP Pengadaan 1. Ya 0. Tidak
- SOP Penerimaan 1. Ya 0. Tidak
 - SOP Penyimpanan 1. Ya 0. Tidak
- SOP Pemusnahan resep 1. Ya 0. Tidak
- SOP Pemusnahan obat 1. Ya 0. Tidak
- SOP Pengendalian 1. Ya 0. Tidak
- SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Ya 0. Tidak
Perencanaan dilaksanakan sesuai
2 dengan rencana kebutuhan obat 1. Ya 0. Tidak
(RKO)
Pengadaan/permintaan dilaksanakan ⃝ Mandiri
3 Centang yang sesuai
secara:
⃝ Permintaan ke Dinas
Kesehatan
4 Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan farmasi:
- Faktur 1. Ya 0. Tidak
- Isi dokumen BAST/SBBK (Surat
1. Ya 0. Tidak
bukti barang keluar)
- Masa kadaluwarsa 1. Ya 0. Tidak
5 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :
- Semua obat high alert, LASA,
1. Ya 0. Tidak
NORUM dicantumkan stiker
- Tempat penyimpanan obat tidak
dipergunakan untuk penyimpanan
1. Ya 0. Tidak
barang lainnya yang menyebabkan
kontaminasi
- Sistem penyimpanan dilakukan
dengan memperhatikan bentuk 1. Ya 0. Tidak
sediaan
- Sistem penyimpanan dilakukan
dengan memperhatikan kelas terapi 1. Ya 0. Tidak
Obat
- Penyimpanan obat disusun secara
1. Ya 0. Tidak
alfabetis
- Obat kedaluwarsa atau rusak
1. Ya 0. Tidak
diinventarisir dan disimpan terpisah
Pengeluaran Obat memakai sistem
6 FEFO (First Expire First Out) dan 1. Ya 0. Tidak
FIFO (First In First Out)
Terdapat dokumen permintaan dan
7 distribusi berupa surat permintaan 1. Ya 0. Tidak
BAST/SBBK
8 Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :
- Semua resep dan salinan resep
1. Ya 0. Tidak
diarsipkan selama 5 Tahun
- Semua resep dan salinan resep ⃝ Arsip per hari Centang yang sesuai
disusun berdasarkan
⃝ Arsip per bulan
⃝ Arsip per tahun
- Seluruh dokumen pencatatan,
dokumen penerimaan, dokumen
penyaluran, dan/atau dokumen
penyerahan termasuk surat pesanan
1. Ya 0. Tidak
Narkotika, disimpan secara terpisah
paling singkat 3 (tiga) Tahun dan
serta pelaporan Penggunaan obat
rasional

- Seluruh dokumen pencatatan,

dokumen penerimaan, dokumen
penyaluran, dan/atau dokumen
penyerahan termasuk surat pesanan
1. Ya 0. Tidak
Psikotropika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun
dan serta pelaporan Penggunaan
obat rasional
 - Apakah terdapat sarana
penyimpanan dokumentasi secara
1. Ya 0. Tidak
elektronik (komputer, laptop, hardisk
atau cloud storage)
9 Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi :
- Obat kedaluwarsa atau rusak
dimusnahkan sesuai dengan jenis 1. Ya 0. Tidak
dan bentuk sediaan.
- Pemusnahan Obat kedaluwarsa
atau rusak yang mengandung
narkotika atau psikotropika dilakukan
oleh Apoteker dan disaksikan oleh 1. Ya 0. Tidak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau Balai Besar POM, Balai
POM, atau Loka POM setempat.

- Pemusnahan Obat selain narkotika

dan psikotropika dilakukan oleh
Apoteker dan disaksikan oleh tenaga 1. Ya 0. Tidak
kefarmasian lain yang memiliki surat
izin praktek
- Pemusnahan obat kedaluwarsa atau
1. Ya 0. Tidak
rusak terdokumentasi.
Pemusnahan Resep dilakukan oleh
Apoteker disaksikan oleh sekurang-
kurangnya petugas lain di Apotek
10 1. Ya 0. Tidak
dengan cara dibakar yang dibuktikan
dengan Berita Acara Pemusnahan
Resep

Pemusnahan dokumen narkotika dan

psikotropika dilakukan oleh Apoteker
penanggung jawab apotek disaksikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar
11 POM, Balai POM, atau Loka POM 1. Ya 0. Tidak
setempat dengan cara dibakar atau
cara pemusnahan lain yang
dibuktikan dengan Berita Acara
Pemusnahan dokumen narkotika dan
psikotropika

Terdapat kartu stok yang diisi secara

rutin dan lengkap (nama obat,
tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah
12 1. Ya 0. Tidak
pemasukan, jumlah pengeluaran,
nomor batch, dan sisa persediaan),
manual/komputer
Apakah pemantaun dan evaluasi
13 pengelolaan sediaan farmasi dan 1. Ya 0. Tidak
BMHP dilakukan secara periodik
Nilai =
Nilai A
Jumlah Ya / 32 x 100%
Jika Ruang Farmasi di Puskesmas
memiliki narkotika/psikotropika,
14 1. Ya 0. Tidak
apakah Puskesmas mempunyai ID
SIPNAP
Jika Nomor 12 Ya, apakah
Puskesmas melakukan pelaporan
15 1. Ya 0. Tidak
narkotika dan psikotropika melalui
SIPNAP
Nilai =
Nilai B
Jumlah Ya / 2 x 100%
Jika Puskesmas memiliki pelayanan
☐ Pemberian obat sesuai
rawat inap, apakah pendistribusian
16 resep yang diterima (floor Centang yang sesuai
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan
stock)
dengan cara :
 ☐ Pemberian obat per
sekali minum (dispensing
dosis unit)
☐ Pendistribusian ke
jaringan puskesmas
dilakukan dengan cara
penyerahan obat sesuai
kebutuhan (floor stock)
Nilai Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dihitung dengan cara :
Puskesmas tidak memiliki
a. Nilai A =
narkotika/psikotropika/prekursor
Puskesmas memiliki
b. (Nilai A x 94%) + (Nilai B x 6%)
narkotika/psikotropika/prekursor

VI.B Pelayanan Farmasi Klinik Keterangan

1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :
- SOP Pengkajian da pelyanan resep 1. Ya 0. Tidak
- SOP PIO 1. Ya 0. Tidak
- SOP Konseling 1. Ya 0. Tidak
- SOP Visite Pasien (khusus
1. Ya 0. Tidak
puskesmas rawat inap)
- SOP Pemantauan terapi obat (PTO) 1. Ya 0. Tidak
- SOP Monitoring efek samping obat
1. Ya 0. Tidak
(MESO)
- SOP Evaluasi penggunaan obat 1. Ya 0. Tidak
Pelayanan narkotika, psikotropika dan
2 1. Ya 0. Tidak
obat keras berdasarkan resep dokter

Penulisan resep dilakukan oleh

3 1. Ya 0. Tidak
dokter/dokter gigi
☐ Lembar resep lengkap
(dengan tulisan R/, nama
4 Kelengkapan lembar resep Centang yang sesuai
dokter/dokter gigi, nama
pasien, alamat, umur)
☐ Lembar resep tidak
lengkap
☐ Tidak menggunakan
lembar resep
5 Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis dilakukan oleh
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana
1. Ya 0. Tidak
Farmasi, D3 Farmasi)
- Tenaga kesehatan lain atau bukan
1. Ya 0. Tidak
tenaga kesehatan
6 Peracikan obat dilakukan oleh :
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana
1. Ya 0. Tidak
Farmasi, D3 Farmasi)
- Tenaga kesehatan lain atau bukan
1. Ya 0. Tidak
tenaga kesehatan
- Tanpa persediaan obat racikan lebih
1. Ya 0. Tidak
dari 1 (satu) hari
- Tanpa penggunaan blender sebagai
1. Ya 0. Tidak
alat racikan
- Penyerahan obat disertai etiket obat
(biru untuk obat luar, putih untuk obat 1. Ya 0. Tidak
dalam)
7 Penyerahan obat dilakukan oleh : 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker dan/atau TTK (Sarjana
1. Ya 0. Tidak
Farmasi, D3 Farmasi)
- Tenaga kesehatan lain atau bukan
1. Ya 0. Tidak
tenaga kesehatan
8 Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:
 - Nama dan khasiat obat 1. Ya 0. Tidak
- Aturan pakai (dosis) 1. Ya 0. Tidak
- Lama pengobatan 1. Ya 0. Tidak
- Cara pemakaian 1. Ya 0. Tidak
- Efek samping 1. Ya 0. Tidak
- Interaksi obat 1. Ya 0. Tidak
- Cara penyimpanan obat 1. Ya 0. Tidak
Setiap ketidaksesuaian dari hasil
9 pengkajian, dilakukan konfirmasi 1. Ya 0. Tidak
terhadap dokter penulis resep
10 Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi:
- Warna putih : obat dalam
1. Ya 0. Tidak
- Warna biru : obat luar
- Mencantumkan informasi pasien
1. Ya 0. Tidak
(nama, umur)
- Tanggal etiket 1. Ya 0. Tidak
- Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet
1. Ya 0. Tidak
tiap 8 jam, bukan 3 x 1 tab)
Salinan Resep sesuai dengan Resep
11 1. Ya 0. Tidak
asli dan disahkan oleh Apoteker
Penyerahan obat resep/non resep
disertai pemberian informasi yang
12 1. Ya 0. Tidak
dibuktikan dengan ceklis dan paraf
petugas.
Menyediakan informasi aktif (brosur,
13 1. Ya 0. Tidak
leaflet, majalah dinding, dll)
Apoteker melakukan kegiatan
14 1. Ya 0. Tidak
konseling yang terdokumentasi.

15 Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa:

- Pemberian informasi obat kepada
1. Ya 0. Tidak
tenaga kesehatan lainnya dan pasien
- Membuat leaflet/poster 1. Ya 0. Tidak
- Melakukan penyuluhan/promosi
1. Ya 0. Tidak
kesehatan pada masyarakat
- Terdapat lampiran Laporan Bulanan
1. Ya 0. Tidak
Pelayanan Kefarmasian Puskesmas
Melakukan home pharmacy care dan
16 1. Ya 0. Tidak
terdokumentasi
17 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
- Apoteker mengidentifikasi potensi
kejadian efek samping obat 1. Ya 0. Tidak
terdokumentasi
18 Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)
- Pencatatan KTC, KTD, KND 1. Ya 0. Tidak
- Pelaporan KTD, KTD, KND 1. Ya 0. Tidak
- Terdapat Rencana Tindak Lanjut 1. Ya 0. Tidak
19 Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi :
- Apoteker melakukan visite bersama
1. Ya 0. Tidak
tim
- Apoteker melakukan visite mandiri 1. Ya 0. Tidak
20 Pencatatan dan Pelaporan
- Pengkajian resep, pelayanan resep
1. Ya 0. Tidak
dan pemberian informasi obat
- Konseling (Bila ada apoteker) 1. Ya 0. Tidak
- Evaluasi penggunaan obat (bila ada
1. Ya 0. Tidak
apoteker)
- Hasil pemantauan terapi obat (bila
1. Ya 0. Tidak
ada apoteker)
- Pharmacy Home Care 1. Ya 0. Tidak
- Monitoring Efek Samping Obat 1. Ya 0. Tidak
Nilai Pelayanan Farmasi Klinik =
Jumlah Ya / 55 x 100% =
IV.C Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian Keterangan
1 Evaluasi yang dilakukan meliputi:
- Sumber daya manusia 1. Ya 0. Tidak
- Pengelolaan sediaan farmasi dan
1. Ya 0. Tidak
BMHP
- Pelayanan farmasi klinik 1. Ya 0. Tidak
2 Pengukuran capaian mutu pelayanan
- Survey kepuasan pasien 1. Ya 0. Tidak
- Penyediaan kotak saran 1. Ya 0. Tidak
- Audit internal 1. Ya 0. Tidak
3 Menindaklanjuti hasil evaluasi 1. Ya 0. Tidak
Apakah memiliki indikator mutu
4 1. Ya 0. Tidak
pelayanan kefarmasian

Melakukan Pelaporan Pelayanan

5 1. Ya 0. Tidak
Kefarmasian melalui Link Google form
Nilai Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian =
Jumlah Ya / 9 x 100% =

V. HASIL PENILAIAN
No. Jenis Penilaian Nilai
1 Penilaian Bangunan
2 Penilaian Sarana dan Prasarana
3 Penilaian Ketenagaan
4 Penilaian Kebijakan Pelayanan Kefarmasian
5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP
6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik
7 Penilaian Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian
1
ngan cara :