INSTRUMEN MONITORING PUSKESMAS

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Mengisi data umum dengan benar dan jelas.
2. Formulir ini terdiri dari pertanyaan terbuka dan tertutup.
3. Untuk Pertanyaan Terbuka, jawaban / isian, diisi dengan uraian jelas.
4. Untuk Pertanyaan Tertutup, jawaban diisi dengan melingkari jawaban yang sesuai
atau memberikan tanda v (checklist) pada kolom Ya atau Tidak.
5. Tidak ada Jawaban Benar atau Salah dalam Kuesioner ini, isilah sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya.
6. Pengertian Umum :
a) Surat Tanda Registrasi Apoteker adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Menteri
kepada Apoteker yang telah diregistrasi, dilengkapi dengan nomor dan masa berlakunya
surat tanda registrasi tersebut.
b) Surat Izin Praktik Apoteker adalah surat izin yang diberikan kepada Apoteker untuk
dapat melaksanakan praktik.
c) Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian adalah bukti tertulis yang
diberikan oleh Menteri kepada Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah diregistrasi,
dilengkapi dengan nomor dan masa berlakunya surat tanda registrasi tersebut.
d) Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Dinas yang berwenang memberikan perizinan kepada Tenaga Teknis Kefarmasian
yang telah diregistrasi, dilengkapi dengan nomor dan masa berlakunya surat izin praktik
tersebut.
e) Pengkajian Resep adalah kegiatan yang dilakukan untuk menganalisa adanya masalah
terkait obat dengan cara menkaji resep yang diterima sesuai dengan persyaratan
administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap
maupun rawat jalan.
f) Pelayanan Resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, penyiapan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai termasuk peracikan Obat,
pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi.
g) Pelayanan Informasi Obat (PIO) merupakan kegiatan penyediaan dan pemberian
informasi, rekomendasi Obat yang independen, akurat, tidak bias, terkini dan komprehensif
yang dilakukan oleh Apoteker kepada dokter, Apoteker, perawat, profesi kesehatan lainnya
serta pasien dan pihak lain di luar Rumah Sakit.
h) Pemberian informasi obat pada saat pelayanan resep tidak termasuk dalam
kegiatan PIO. Kegiatan PIO meliputi :
 Memberikan dan menyebarkan informasi kepada konsumen secara pro aktif dan
pasif.
Bimtek Puskesmas PPF 2022

 Menjawab pertanyaan dari pasien maupun tenaga kesehatan melalui telepon, surat
atau tatap muka
 Membuat buletin, leaflet, label Obat, poster, majalah dinding dan lain-lain.
 Melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap, serta
masyarakat.
 Melakukan pendidikan dan/atau pelatihan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga
kesehatan lainnya terkait dengan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai.
 Mengoordinasikan penelitian terkait Obat dan kegiatan Pelayanan Kefarmasian
i) Konseling adalah suatu aktivitas pemberian nasihat atau saran terkait terapi Obat dari
Apoteker (konselor) kepada pasien dan/atau keluarganya.
j) Jenis Puskesmas
1) Puskesmas rawat jalan adalah puskesmas melayani pasien yang berobat jalan dan
tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutik.
2) Puskesmas rawat inap adalah puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan
fasilitas untuk menolong pasien gawat darurat, baik berupa tindakan operatif terbatas
maupun asuhan keperawatan
3) Puskesmas BLUD merupakan puskesmas pada SKPD di lingkungan pemerintah
daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan,
dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
BLUD memungkinkan Puskesmas untuk mengelola sumber daya manusia (SDM)
sendiri sehingga Puskesmas mempunyai kewenangan untuk mempekerjakan tenaga
profesional non PNS dan memberikan imbalan jasa sesuai dengan kontribusinya
terhadap pelayanan Puskesmas.
k) Jenis Puskesmas
1) Perkotaan adalah kawasan yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian dengan
susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan, pemusatan dan
distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.
2) Perdesaan adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama pertanian, termasuk
pengelolaan sumber daya alam dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat
permukiman perdesaan, pelayanan jasa, pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan
ekonomi.
3) Terpencil adalah daerah yang sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan
geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi, sosial, dan
ekonomi.
4) Sangat Terpencil adalah daerah yang sangat sulit dijangkau karena berbagai sebab
seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa),
transportasi, sosial, dan ekonomi.
l) Puskesmas Kerjasama dengan BPJS (Puskesmas PRB) : Puskesmas dengan Program Rujuk
Balik merupakan pelayanan pemberian obat-obatan untuk peserta BPJS penderita penyakit
kronis di Faskes Tingkat Pertama (FKTP) atas rekomendasi atau rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis. Program ini memudahkan pasien penderita penyakit kronis untuk
mendapatkan obat-obatan yang diresepkan untuk pemeliharaan kondisi kronisnya selama
tiga bulan berturut- turut tanpa perlu kembali merujuk ke Dokter Spesialis/Sub-Spesialis di
Faskes Rujuk Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit).

2
Bimtek Puskesmas PPF 2022

DATA UMUM
NO DATA
1. Nama Puskesmas

Alamat

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

2. Jenis Puskesmas a. Rawat Inap

b. Non Rawat Inap

3. Status Puskesmas a. BLUD

b. Non BLUD

4. Wilayah a. Perkotaan c. Terpencil

b. Pedesaan d. Sangat Terpencil

5. Nama Kepala Puskesmas

6. Penanggung Jawab Farmasi

Nama Apoteker

STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Kontak Apoteker Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab

Nama Apoteker

STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Kontak Apoteker Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan

3
Bimtek Puskesmas PPF 2022

NO DATA
Nama Apoteker Supervisi

STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :

Kontak Apoteker Nomor Telepon:

Nomor Whatsapp:

Email:

7. Jumlah Apoteker yang

mempunyai SIPA dan STRA ……………… orang
masih berlaku

8. Jumlah Tenaga Teknis

Kefarmasian (TTK) yang
mempunyai SIPTTK dan ……………… orang
STRTTK masih berlaku

9. Jumlah Tenaga Non Kefarmasian

………………. orang
di Ruang farmasi

10. Jam Praktik seluruh Apoteker Pukul s.d.

11. Jumlah Rata-rata resep perhari ……………… Lembar

12. Rata-rata kunjungan non resep

……………… orang
perhari dalam 1 bulan terakhir

13. Rata-rata waktu tunggu obat

……………… menit
jadi dalam 1 bulan terakhir

14. Rata-rata waktu tunggu obat

………….…… menit
racikan dalam 1 bulan terakhir

15. Puskesmas Kerjasama dengan

a. Ya b. Tidak
BPJS (Puskesmas PRB)

16. Pelayanan Farmasi

menggunakan Sistem a. Ya b. Tidak
Elektronik (Internal)

4
Bimtek Puskesmas PPF 2022

I. DATA UMUM FASILITAS

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
A. Bangunan
1. Pencahayaan ruang farmasi memadai

2. Ventilasi ruang farmasi yang baik

3. Memiliki papan nama ruang farmasi

4. Ruang farmasi memiliki papan nama yang terlihat

secara jelas dan mudah terbaca, dipasang di dinding
bagian depan ruang farmasi
5. Tersedia sistem pengamanan ruang farmasi untuk
risiko pencurian
B. Sarana dan Prasarana
1. Ruang farmasi memiliki Ruang pendaftaran/
penerimaan resep dengan ketentuan :
a. Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai
dengan kebutuhan
b. Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi
pengunjung
2. Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep
dengan ketentuan :
a. Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain
b. Tersedia timbangan mikro (analitical balance)
analog atau digital yang sudah terkalibrasi
c. Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat
d. Tersedia etiket sesuai ketentuan
e. Tersedia alat racik
f. Tersedia wastafel
3. Ruang farmasi memiliki ruang/tempat penyerahan
sediaan farmasi yang memungkinkan terjadinya
komunikasi antara pasien dan Apoteker
4. Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan ketentuan :
a. Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk
berkomunikasi
b. Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat
c. Tersedia rergulasi terkait farmasi dan/atau
referensi informasi obat
d. Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir
PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan
pengobatan pasien, formulir MESO,
Formulir Home Pharmacy Care)
5. Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan :

5
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
a. Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin
keamanan dan mutu obat
b. Tersedia lemari pendingin khusus obat
c. Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance
yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan
kenyamanan staf apotek dan
pasien
d. Tersedia pengukur suhu dan kelembaban
(termohigrometer), digital atau analog
e. Tersedia kartu monitor suhu
f. Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu
15o-25o C
6. Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan :
a. LPLO
b. Terdapat blanko kartu stok obat
c. Terdapat blanko salinan resep
d. Terdapat dokumentasi resep
e. Terdapat dokumentasi faktur dan nota penjualan
7. Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi :
a. Instalasi air bersih (sumber air tersedia)
b. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih
berlaku/tidak kedaluarsa
c. Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri,
dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga)
d. Penerangan yang cukup terang sehingga
menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian
e. Ventilasi memenuhi persyaratan higiene
f. Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator)
g. Lampu emergensi
h. Tempat sampah medis dan non medis
8. Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah memenuhi
ketentuan:
a. Terdapat pencatatan obat narkotika
b. Terdapat pencatatan obat psikotropika
c. Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika
dan/atau lemari penyimpanan psikotropika
terpisah dari jenis obat lain
d. Lemari narkotika/psikotropika farmasi dalam
keadaan yang bersih dari barang selain narkotika/
psikotropika

6
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
e. Lemari narkotika/psikotropika tidak mudah
dipindahkan
f. Lemari narkotika/psikotropika terbuat dari bahan
yang kuat
g. Lemari narkotika/psikotropika mempunyai 2 (dua)
buah kunci yang berbeda
h. Kunci lemari narkotika/psikotropika tersebut
dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang
dikuasakan (dikuasakan 2 orang berbeda)
i. Lemari narkotika/psikotropika diletakkan di tempat
yang aman dan tidak terlihat oleh umum
9. Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah :
a. Tersedia lemari pendingin khusus vaksin
b. Thermometer dilakukan kalibrasi
c. Pencatatan dan pelaporan monitoring suhu
d. Pencatatan dan pelaporan ketersediaan vaksin
C. Ketenagaan
1. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

2. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

3. Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam kerja

4. Apoteker menggunakan tanda pengenal

5. Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti

seminar, workshop, pelatihan
6. Pembiayaan pendidikan berkelanjutan dari:
a. APBD
b. BLUD
c. DAK
d. Pribadi
e. Sumber lain, sebutkan di keterangan

7. Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda

Registrasi (STR) dan Surat Izin praktik (SIP)

II. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memiliki Ruang Farmasi dan Penanggungjawab
tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas yang
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

7
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
2. Formularium Puskesmas :
a. Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas
b. Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas
c. Tidak memiliki Formularium Puskesmas

III. PELAYANAN KEFARMASIAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
A. Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
1. Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP
pengelolaan obat dan BMHP meliputi:
a. SOP Perencanaan
b. SOP Pengadaan
c. SOP Penerimaan
d. SOP Penyimpanan
e. SOP Pemusnahan resep
f. SOP Pemusnahan obat
g. SOP Pengendalian
h. SOP Pencatatan dan pelaporan

2. Perencanaan dilaksanakan sesuai dengan rencana

kebutuhan obat (RKO)
3. Pengadaan/permintaan dilaksanakan secara:
a. Mandiri
b. Permintaan ke Dinas Kesehatan

4. Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan farmasi:

a. Faktur
b. Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang keluar)
c. Masa kedalwuarsa

5. Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :

a. Faktur
b. Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang keluar)
c. Masa kedalwuarsa
d. Semua obat high alert, LASA, NORUM dicantumkan
stiker
e. Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk

8
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan
kontaminasi
f. Sistem penyimpanan dilakukan dengan
memperhatikan bentuk sediaan
g. Sistem penyimpanan dilakukan dengan
memperhatikan kelas terapi Obat
h. Penyimpanan obat disusun secara alfabetis

6. Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :

a. Semua obat high alert, LASA, NORUM dicantumkan
stiker
b. Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk
penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan
kontaminasi
c. Sistem penyimpanan dilakukan dengan
memperhatikan bentuk sediaan
d. Sistem penyimpanan dilakukan dengan
memperhatikan kelas terapi Obat
e. Penyimpanan obat disusun secara alfabetis

6. Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire

First Out) dan FIFO (First In First Out)
7. Terdapat dokumen permintaan dan distribusi berupa
surat permintaan BAST/SBBK
8. Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :
a. Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5
Tahun
b. Semua resep dan salinan resep diarsipkan per hari
c. Semua resep dan salinan resep diarsipkan per
bulan
d. Semua resep dan salinan resep diarsipkan per
tahun
e. Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,
dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Narkotika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta
pelaporan Penggunan obat
rasional
f. Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan,
dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan
termasuk surat pesanan Psikotropika, disimpan secara
terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta
pelaporan
Penggunan obat rasional

9
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK

g. Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi secara

elektronik (komputer, laptop, hardisk atau
cloud storage)
9. Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi :

a. Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai

dengan jenis dan bentuk sediaan.
b. Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak yang
mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh
Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai
POM, atau Loka POM setempat.
c. Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika
dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga
kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek
d. Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak
terdokumentasi.
10. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh
sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara
dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara
Pemusnahan Resep
11. Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan
oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai
POM, atau Loka POM setempat dengan cara dibakar atau cara
pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara
Pemusnahan
dokumen narkotika dan psikotropika
12. Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama
obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah
pengeluaran, nomor batch, dan sisa
persediaan), manual/komputer
13. Apakah pemantaun dan evaluasi pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP dilakukan secara periodik
14. Jika Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki
narkotika/psikotropika, apakah Puskesmas mempunyai ID
SIPNAP
15. Jika Nomor 12 Ya, apakah Puskesmas melakukan pelaporan
narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP

16. Jika Puskesmas memiliki pelayanan rawat inap, apakah

pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP dilakukan

10
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
dengan cara :
a. Pemberian obat sesuai resep yang diterima (floor stock)

b. Pemberian obat per sekali minum (dispensing dosis unit)

c. Pendistribusian ke jaringan puskesmas dilakukan dengan cara

penyerahan obat sesuai kebutuhan (floor stock)

B. Pelayanan Farmasi Klinik

1. Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :
a. SOP Pengkajian dan pelayanan resep

b. SOP PIO

c. SOP Konseling

d. SOP Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat Inap)

e. SOP Pemantauan terapi obat (PTO)

f. SOP Monitoring efek samping obat (MESO)

g. SOP Evaluasi Penggunaan Obat

2. Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras
berdasarkan resep dokter
3. Penulisan resep dilakukan oleh dokter/dokter gigi
4. Kelengkapan lembar resep :
a. Lembar resep lengkap (dengan nama dokter; nomor Surat Izin
Praktik dokter; alamat praktik dan nomor telepon fasilitas
pelayanan kesehatan; tanda tangan atau paraf dokter;
tanggal resep; nama, usia (tanggal lahir) dan jenis kelamin
pasien; alamat dan nomor telepon pasien; dan umur pasien)

b. Lembar resep tidak lengkap

c. Tidak menggunakan lembar resep

5. Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis dilakukan oleh
a. Apoteker

b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3

Farmasi)

c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

6. Peracikan obat dilakukan oleh:

a. Apoteker

b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3

11
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
Farmasi)

c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

d. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

e. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

f. Penyerahan obat disertai etiket obat (biru untuk obat luar,

putih untuk obat dalam)
7. Penyerahan obat dilakukan oleh:
a. Apoteker

b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3

Farmasi)

c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

8. Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:
a. Nama dan khasiat obat

b. Aturan pakai (dosis)

c. Lama pengobatan

d. Cara pemakaian

e. Efek samping

f. Interaksi obat

g. Cara penyimpanan obat

9. Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan
konfirmasi terhadap dokter penulis resep
10. Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi:

a. Warna biru : obat luar

b. Mencantumkan informasi pasien (nama, umur)

c. Mencantumkan informasi pasien (nama, umur)

d. Tanggal etiket

e. Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1

tab)
11. Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh
Apoteker
12. Penyerahan obat resep/non resep disertai pemberian informasi
yang dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas.

13. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dinding,

dll)

12
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
14. Apoteker melakukan kegiatan konseling yang
terdokumentasi.
15. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa:
a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan lainnya,
pasien dan keluarga pasien

b. Membuat leaflet/poster

c. Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada

masyarakat

d. Terdapat lampiran Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian

Puskesmas
16. Melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi
17. Apoteker melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
dengan mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
terdokumentasi
18. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

a. Pencatatan Kejadian Tidak Cidera (KTC),

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cidera (KNC)
b. Pelaporan KTC, KTD, KNC
c. Terdapat Rencana Tindak Lanjut
19. Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi :
a. Apoteker melakukan visite bersama tim

b. Apoteker melakukan visite mandiri

c. Belum melakukan visite

20. Pencatatan dan Pelaporan

a. Pengkajian resep, pelayanan resep dan pemberian

informasi obat

b. Konseling (Bila ada apoteker)

c. Evaluasi penggunaan obat (bila ada apoteker)

d. Hasil pemantauan terapi obat (bila ada apoteker)

e. Pharmacy Home Care

f. Monitoring Efek Samping Obat

C. Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia

13
Bimtek Puskesmas PPF 2022

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
b. Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP

c. Pelayanan farmasi klinik

2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan pasien

b. Penyediaan kotak saran

c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
4. Apakah memiliki indikator mutu pelayanan kefarmasian
5. Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian bulanan
melalui Link Google form

IV. Evaluasi Penerapan Formularium Nasional

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah tersedia buku : a. DOEN
b. Fornas
c. Panduan Praktik Klinis

2. Berapa jumlah semua item obat

yang tersedia? ....... item obat dalam.....................bentuk
sediaan/kekuatan.
*) Mohon sebutkan jumlah item obat disertai
jumlah bentuk sediaan/kekuatan.
3. Berapa jumlah item obat yang ....... item obat dalam.....................bentuk
sesuai dengan Fornas? sediaan/kekuatan.

.
*) Mohon sebutkan jumlah item obat disertai
jumlah bentuk sediaan/kekuatan
4. Kendala apa saja dalam penerapan
penggunaan obat yang sesuai dengan ………………………………………………….
Fornas?
………………………………………………….

…………………………………………………
5. Apakah Program Rujuk Balik (PRB) a. Ya
dilaksanakan? b. Tidak

14
Bimtek Puskesmas PPF 2022

NO PERTANYAAN JAWABAN
6. Kendala apa dalam pelaksanaan
PRB? ………………………………………………….

………………………………………………….

…………………………………………………
7. Apakah penetapan restriksi obat a. Ya
Fornas diterapkan? b. Tidak

8. Apakah ada kendala dalam penggunaan

obat ketika restriksi di terapkan? ………………………………………………….

………………………………………………….

…………………………………………………
9. Apakah tersedia antibiotik di luar a. Ya
ketentuan Fornas ? b. Tidak

10. Apakah ada masalah ketersediaan a. Ya

obat Fornas? b. Tidak

11. Adakah usulan untuk perbaikan a. Sosialisasi

penerapan Fornas? .............................................
.............................................
b. Pengadaan / Ketersediaan
.............................................
c. Penggunaan (terkait retriksi)

……………………………….

………………………………..

d. Lain-lain:

……………………………….
12. Pengisian Data Penggunaan Obat (Form Terlampir)
(selain antibiotik) yang tidak sesuai
dengan Fornas di Puskesmas Tahun
2022
13. Pengisian Data Antibiotik Fornas (Form Terlampir)
yang tidak boleh
disediakan/digunakan di Puskesmas

15
Bimtek Puskesmas PPF 2022

IV. Harapan dan Saran

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan pelayanan kefarmasian di
Puskesmas yang sesuai standar:

Responden,

Nama : …………………………
Jabatan : ………………………..

16
Bimtek Puskesmas PPF 2022

LAMPIRAN
A. Daftar Penggunaan Obat (selain antibiotik) yang tidak sesuai dengan Fornas di
Puskesmas

Tersedia Digunakan Alasan

No Nama Obat
(√) (√)
1
2
3

B. Daftar Antibiotik Fornas yang tidak boleh disediakan/digunakan di Puskesmas

Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
1 Amfoterisin B inj 50 mg/ 10 mL
2 Amikasin inj 250 mg/mL
3 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
4 Azitromisin tab 250 mg
5 Azitromisin tab 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125
mg
8 Gentamisin inj 10 mg/mL
9 Gentamisin inj 40 mg/mL
10 Gentamisin inj 80 mg/mL
11 Griseofulvin tab 500 mg
12 Kanamisin inj 1.000 mg/vial
13 Klaritromisin tab 500 mg
14 Kloramfenicol kaps 500 mg
15 Kloramfenicol serb inj 1.000 mg/5mL
16 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
17 Levofloksasin tab 500 mg
18 Meropenem serb inj 1.000 mg

17
Bimtek Puskesmas PPF 2022

Tersedia Digunakan Alasan

No Nama Obat
(√) (√)
19 Meropenem serb inj 500 mg
20 Ofloxasin tab 200 mg
21 Ofloxasin tab 400 mg
22 Oksitetrasiklin HCl inj 250 mg/3 mL
23 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
24 Oksitetrasiklin HCl inj 500 mg/mL
25 Rifampisin tab 450 mg
26 Rifampisin tab 600 mg
27 Sefadroksil kaps 250 mg
28 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
29 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
30 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
31 Sefaleksin kaps 250 mg
32 Sefaleksin kaps 500 mg
33 Sefazolin serb inj 1g/vial
34 Sefepim serb inj 1.000mg/vial
35 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
36 Sefiksim tab 100 mg
37 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial
38 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial
39 Sefotaksim serb inj 500 mg/vial
40 Sefpodoksim proksetil tab sal 100 mg
41 Seftazidim serb inj 1.000 mg/vial
42 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial
43 Sefuroksim tab 250 mg
44 Sefuroksim tab sal 500 mg
45 Sefuroksim tab serb inj 750 mg
46 Siprofloksasin inf 2 mg/mL
47 Spiramisin tab 250 mg
48 Spiramisin tab 500 mg

18