I. DATA DASAR
1. Nama Puskesmas
Alamat
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Apoteker
STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
Nomor Whatsapp:
Email:
Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab (misal : Apoteker Kontrak, Apoteker Nusantara
Sehat, Apoteker Relawan, Apoteker Pendamping, Apoteker Perbantuan)
Nama Apoteker
67
STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
Nomor Whatsapp:
Email:
STRA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
SIPA Nomor :
Berlaku sampai tanggal :
Nomor Whatsapp:
Email:
68
16. Pelayanan Farmasi
menggunakan Sistem 1. Ya 0. Tidak
Elektronik (Internal)
Nilai Bangunan =
Jumlah Ya / 5 x 100% =
69
- Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman
1. Ya 0. Tidak
untuk berkomunikasi
70
- Ventilasi memenuhi persyaratan higiene 1. Ya 0. Tidak
71
b. Puskesmas memiliki narkotika/
(Nilai A x 79%) + (Nilai B x 21%)
psikotropika tapi tidak melayani vaksinasi
Nilai Ketenagaan =
Jumlah Ya / 6 x 100% =
2. Formularium Puskesmas
72
IV. PELAYANAN KEFARMASIAN
IV.A Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Keterangan
1. Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP meliputi:
- Faktur 1. Ya 0. Tidak
73
7. Terdapat dokumen permintaan dan distribusi
1. Ya 0. Tidak
berupa surat permintaan BAST/SBBK
74
POM, atau Loka POM setempat dengan cara
dibakar atau cara pemusnahan lain yang
dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan
dokumen narkotika dan psikotropika
Nilai =
Nilai A
Jumlah Ya / 32 x 100% =
16. Jika Puskesmas memiliki ☐ Pemberian obat sesuai resep yang Centang yang
pelayanan rawat inap, diterima (floor stock) sesuai
apakah pendistribusian
sediaan farmasi dan ☐ Pemberian obat per sekali minum
BMHP dilakukan dengan (dispensing dosis unit)
cara : ☐ Pendistribusian ke jaringan puskesmas
dilakukan dengan cara penyerahan obat
sesuai kebutuhan (floor stock)
Nilai Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dihitung dengan
cara:
75
- SOP Monitoring efek samping obat (MESO) 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
- Apoteker 1. Ya 0. Tidak
76
- Aturan pakai (dosis) 1. Ya 0. Tidak
15. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa:
77
- Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek
1. Ya 0. Tidak
samping obat terdokumentasi
1. Evaluasi
1 yang dilakukan meliputi:
1
- 1Sumber daya manusia 1. Ya 0. Tidak
1
- Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP 1. Ya 0. Tidak
78
5. Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian
1. Ya 0. Tidak
melalui Link Google form
V. HASIL PENILAIAN
No. Jenis Penilaian Nilai
1. Penilaian Bangunan
3. Penilaian Ketenagaan
79