PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran Nomor 60Purwakarta 41115
 (0264) 200218 - 206531- 206586, Faks. 211747
e-mail : purwakesl@indo.net.id.

BERITA ACARA
PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP DARURAT MEDIS DI KLINIK
Nomor:………………………………..

Pada hari ini, tanggal……………………bulan……………….tahun………………. , berdasarkan surat tugas

nomor…………………… tanggal………….......... , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama Jabatan Instansi Kerja

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

I. Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan persyaratan klinik dengan cara pengecekan
administrasi dan pengecekan lapangan terhadap :
Nama :
Alamat :
II. Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa klinik memenuhi / tidak memenuhi
persyaratan**) untuk melaksanakan praktik kefarmasian.
III. Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke klinik dilakukan verifikasi sebagai berikut

A. DATA KLINIK
1 Kode  

2 Nama Klinik  

3 Alamat  

4 Kepemilikan Klinik  

5 Kecamatan  

6 Kabupaten/Kota  

7 Provinsi  
8 Nomor Telepon Klinik dan Nomor Telepon  
Whatsapp
9 Nomor Faksimili  
1  
0 Alamat e-mail
1 Nomor izin operasional Klinik  
1
1 Tanggal terbit izin operasional Klinik  
2
1 Kategori Klinik 1.  Klinik pratama
3
2.  Klinik utama
1 Jenis Layanan 1.  Rawat Jalan
4
2.  Rawat Inap
1 Klinik bekerjasama dengan BPJS
5 1. Ya 0. Tidak
1 Melakukan pelayanan kefarmasian (wajib
6 memiliki apoteker) 1. Ya 0. Tidak
 1 Klinik memiliki instalasi farmasi
7 1. Ya 0. Tidak
B. KETENAGAAN
JENIS TENAGA DAN STATUS
Jumlah (orang)
KEPEGAWAIAN
1 Dokter  

2 Perawat  

3 Apoteker  

4 TTK  

5 Asisten Tenaga Kefarmasian  

6 Tenaga Kesehatan Lain  

7 Tenaga Non Kesehatan  

C. PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP DARURAT MEDIS UNTUK KLINIK YANG
TIDAK MEMILIKI APOTEKER

Penilaian
Pengelolaan Obat Darurat Medis Catatan
MS/TMS
1.   Memiliki lemari khusus untuk penyimpanan obat    
  dan BMHP darurat medis
2.   Pengadaan obat darurat medis berasal dari apotek    
  dengan menggunakan surat permintaan obat.
3.   Surat permintaan obat ditandatangani oleh    
  penanggung jawab klinik
4.   Tidak melakukan pelayanan resep (dapat    
  memanfaatkan jejaring pelayanan kefarmasian atau
bekerjasama dengan klinik lain yang memiliki
apoteker atau apotek untuk memberikan pelayanan
kefarmasian) dibuktikan dengan SOP
Pelayanan/MoU Kerja Sama, dan observasi
5.   Hanya menyimpan obat darurat medis, dibuktikan    
  dengan adanya Daftar Obat Darurat Medis dan
hasil observasi
6.   Sistem penyimpanan dilakukan dengan    
  memperhatikan bentuk sediaan dan kelas terapi
sediaan farmasi serta disusun secara alfabetis
7.   Psikotropika disimpan di lemari khusus psikotropika    
 
8.   Tersedia lemari pendingin khusus obat untuk    
  menyimpan obat yang harus disimpan pada suhu
tertentu.
9.   Lemari pendingin khusus obat dilengkapi alat  
  pengukur suhu yang terkalibrasi dan disertai
dengan kartu pencatatan suhu.
10 Tersedia pengukur suhu dan kelembaban ruangan    
.     yang terkalibrasi yang disertai dengan kartu
  pencatatan suhu.
11 Satu kartu stok hanya digunakan untuk mencatat    
.     mutasi satu jenis sediaan farmasi, diletakkan
  berdekatan dengan sediaan farmasi yang
bersangkutan
12 Pencatatan di kartu stok (manual/sistem) dilakukan    
.     setiap kali ada mutasi (keluar masuk sediaan
  farmasi atau jika ada sediaan farmasi hilang,
rusak/kedaluwarsa). Sisa stok obat harus sesuai
dengan yang tercatat
13 Untuk sediaan yang sudah kedaluwarsa, produk    
.     rusak, dan yang telah dicabut izin edarnya
  disimpan di tempat terpisah (dapat berbentuk drop
box) dan diberi penandaan khusus (ada SPO dan
 dokumen pelaporan)
14 Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak yang    
.     mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan
  oleh penanggung jawab klinik dengan supervisi dan
disaksikan oleh apoteker dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau balai besar atau balai
POM setempat.
15 Pemusnahan obat selain narkotika dan psikotropika    
.     dilakukan oleh penanggung jawab klinik dengan
  supervisi apoteker yang memiliki surat izin praktik
dan/atau diserahkan kepada pihak ketiga disertai
dengan berita acara
Metode pemusnahan (jelaskan sesuai SOP):    
16 Menyampaikan laporan penggunaan psikotropika    
.     ke Dinas Kesehatan (jika mengelola)
 
Keterangan
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
MS : Memenuhi Syarat

Tim Penilai Petugas yang Dikunjungi,

1. …………………………………. …………………
NIP.
2. …………………………………. …………………
NIP
3. …………………………………. ………………… ………………………………………..
NIP

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

…………………………………….
NIP