BUKU PUTIH

KEWENANGAN KLINIS
INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE
 DAFTAR ISI

Daftar Halaman

Daftar Isi ...................................................................................................................... 1

Kata Pengantar ............................................................................................................ 2

Sambutan Direktur ...................................................................................................... 3

Kewenangan Klinis RSUD Namrole………............................................................... 4

Form Permohonan Penugasan Klinis ......................................................................... 25

Form Usulan Kredensial Farmasi ............................................................................. 26

Form Rekomendasi ke Direktur ................................................................................ 28

Form Kredensial Farmasi ........................................................................................ 29

Form Surat penugasan Klinik (Clinical Previlage) ................................................... 31

Standar Prosedur Operasional Kewenangan Klinis ................................................... 32

Penutup ...................................................................................................................... 33
 KATA PENGANTAR

Dalam memberikan pelayanan Farmasi kepada pasien, seluruh Farmasi harus dipastikan
kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang klinis memiliki
kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam penyusunan
Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi Farmasi yang dilakukan oleh tenaga Farmasi
sesuai dengan area prakteknya. Oleh karena itu, Standar Profesi farmasi dapat digunakan sebagai
pedoman bagi tenaga farmasi dengan tujuan untuk mencegah tumpang tindih kewenangan berbagai
profesi yang terkait dengan farmasi. Referensi utama dalam penyusunan Kewenangan Klinis di RSUD
Namrole adalah KMK No.

Bidang Penunjang Medis,

 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas disusunnya White Book Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Umum Daerah Namrole. White Book akan dijadikan pedoman oleh rumah sakit dalam
pengembangan profesi agar profesi Farmasi mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai.

Kita menyadari, pelayanan farmasi merupakan salah satu pelayanan yang memiliki peranan
sangat penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bersama dengan pelayanan yang lain,
pelayanan Farmasi yang baik menjadi salah satu penunjang pada proses penyembuhan pasien.

Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book instalasi Farmasi, arah pengembangan

kompetensi Farmasi menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang mandiri dan dihargai
semakin mendekati kenyataan.

Semoga Tuhan YME meridhoi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Direktur
 SURAT PENUGASAN

KEWENANGAN KLINIS FARMASI

RSUD NAMROLE
Nomor : ............. / .../ ........ / .............. / 20 ...............
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan ..................................................... sebagai Farmasi yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan* kewenangan
klinis sebagai Farmasi dengan alasan:

• ..................................................................................................................................
• ..................................................................................................................................
• ..................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1 .............................................................

2 ..............................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSUM / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Farmasi
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama ........................................... dapat diberikan surat surat penugasan klinis
dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /20…

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n ................................................... sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : ........................ Perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis Farmasi.
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah
Sakit
2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….. tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MENETAPKAN
:
MEMUTUSKAN

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada …..................…………….. sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
............................................ sebagai Farmasi Rumah Sakit dengan
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
Ketiga :

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Namrole
Pada tanggal : 20…

Rumah Sakit Umum Daerah Namrole

dr. Daud Hendra H. Sinaga

Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
FARMASI

RSUD NAMROLE
 KEWENANGAN KLINIS INSTALASI FARMASI
RSUD NAMROLE
BERDASARKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

A. KOMPETENSI FARMASI (Pendidikan Dasar S1)

PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO KEWENGANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
1 2 3 1 2 3
1. Bertanggung jawab atas proses pelayanan
farmasi

2. Melaksanakan proses prediksi perhitungan

bekal kesehatan

3. Melaksanakan fungsi pengadaan bekal

kesehatan

4. Melaksanakan fungsi pengadaan

penyimpanan bekal kesehatan

5. Melaksanakan fungsi pendistribusian bekal

kesehatan

6. Melaksanakan monitoring proses menejemen

suplai bekal kesehatan

7. Melaksnakan identifikasi resep

8. Melaksanakan pengkajian resep

9. Melaksanakan pengadministrasian resep

10. Melaksanakan penyimpanan obat

11. Melaksanakan penghitungan dosis

12. Melaksanakan penimbangan obat dengan

benar dan tepat

13. Melaksanakan pembuatan obat racikan

14. Melaksanakan penyetokan obat

15. Membuat etiket dan label obat

16. Melaksanakan pengecekan ulang obat

berdasarkan resep

17. Melaksanakan pengemasan obat

18. Melaksanakan penyerahan obat

19. Melaksanakan pemberian informasi obat

20. Melaksanakan proses produksi obat di rumah

 sakit

21. Melaksanakan supervisi pengelolaan di ruang

RJ / RI

22. Melaksanakan pengkajian farmakologi

23. Melakukan monitoring efek samping obat

24. Melaksanakan sipervisi terhadap pelaksanaan

pengoplosan dan pengenceran obat

25. Melaksanakan pengkajian profil pengobatan

pasien

26. Melaksanakan pengkajian terjadinya KNC /

KTD pelayanan farmasi

27. Melaksanakan fungsi pendidikan, penelitian

dan pengembangan bidang kefarmasian

28. Melakukan fungsi custumer service excellent

29. Melaksanakan pemusnahan obat yang tidak

digunakan lagi

30. Melaksanakan pemusnahan dokumen farmasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS FARMASI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri
B. KOMPETENSI FARMASI (DASAR Pendidikan D 3)
PERMOHONAN DISETUJUI
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N
KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
O
1 2 3 1 2 3

1. Melakukan proses prediksi perhitungan bekal

kesehatan

2. Melaksanakan fungsi pengadaan bekal

kesehatan

3. Melaksanakan fungsi pengadaan penyimpanan

bekal kesehatan

4. Melaksanakan fungsi pendistribusian bekal

kesehatan

5. Membantu fungsi monitoring proses

menejemen suplai bekal kesehatan

6. Melaksanakan identifikasi resep

7. Membantu pengajian resep

8. Melaksanakan pengadministrasian resep

9. Melaksanakan penyimpanan obat

10. Membantu melaksanakan penghitungan dosis

11. Melaksanakan penimbangan obat dengan benar

dan tepat

12. Melaksanakan pembuatan obat racikan

13. Melaksanakan penyetokan obat

14. Membuat etiket dan label obat

15. Melaksanakan pengecekan ulang obat

berdasarkan resep

16. Melaksanakan pengemasan obat

17. Melaksanakan penyerahan obat

18. Membantu apoteker dalam pemberian informasi

obat

19. Melaksanakan proses produksi obat di rumah

sakit

20. Melaksanakan supervisi pengelolaan obat di

ruang RJ / RI
 21. Membantu apoteker dalam pengkajian
farmakologi

22. Membantu dlam hal monitoring efek samping

obat

23. Melaksanakan supervisi terhadap pelaksnaan

pengoplosan dan pengenceran obat

24. Membantu melaksanakan pengkajian profil

pengobatan pasien

25. Membantu melaksanakan pengkajian terhadap

KNC/KTD pelayanan farmasi

26. Membantu melaksanakan fungsi pendidikan,

penelitian dan pengembangan bidang
kefarmasian

27. Melakukan fungsi customer secvice excellent

28. Membantu melaksanakan pemusnahan obat

yang tidak digunakan lagi

29. Melaksanakan pemusnahan dokumen farmasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS FARMASI ADALAH :

Tingkat Kemampuan 1 : Dapat melakukan sebagian kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 2 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Dapat mengimplementasikan seluruh kegiatan dengan mandiri
 FORM USULAN KREDENSIALING FARMASI

A. IDENTITAS AHLI FARMASI

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI

No STR :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

...............................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan
nomer surat tersebut.

...............................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

...............................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?

...............................................................................................................................................

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

No : Namrole, 20…

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Namrole

di

Tempat
 SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Instalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite RSUD Namrole

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Namrole, 20…

Ketua Komite RSUD Namrole

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL FARMASI

F. IDENTITAS FARMASI

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
G. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG

KEAHLIAN

1
2
3
4
5

H. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

Rekomendas
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan
Review i
saat ini
S TS
I. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra

bestari

Nama Tanda tangan

1. ......................... 1.
...................
2. ......................... 2.
...................
3. ......................... 3.
...................
Catatan FARMASI

Nama :
............................

Tanda tangan :
............................

Tanggal :

J. PERSETUJUAN

Panitia Kredensial

Katua Anggota

Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal :