FORMULARIUM

KLINIK UTAMA

ANUGERAH

2023

1
 DAFTAR ISI

Halaman

Cover .......................................................................................................................... 1
Daftar Isi ..................................................................................................................... 2
SK Pemberlakuan Formularium.................................................................................. 4
Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional .................................................................. 6
Daftar Obat Berdasarkan Kelas Terapi........................................................................ 8
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai ................................ 8
1.1 Analgesik Non Narkotik............................................................................ 8
2. Anastetik ................................................................................................................. 8
2.1 Anastetik Lokal ......................................................................................... 8
3. Antialergi dan Obat Untuk Anafilaksis ................................................................... 8
4. Antiepilepsi-Antikonvulsi ....................................................................................... 8
5. Antiinfeksi .............................................................................................................. 8
5.1Antibakteri ................................................................................................... 8
5.2 Antifungi ..................................................................................................... 9
6. Darah, Obat yang Mempengaruhi .......................................................................... 9
6.1 Antianemi.................................................................................................... 9
6.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi ......................................................... 9
7 Disinfektan dan Antiseptik ....................................................................................... 9
7.1 Antiseptik .................................................................................................... 9
7.2 Disinfektan .................................................................................................. 9
8 Anastetik Lokal ........................................................................................................ 9
9 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik....................................................... 9
9.1 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas ......................... 9
9.2 Kortikosteroid ............................................................................................. 9
10 Kardiovaskuler ..................................................................................................... 10
10.1 Antihipertensi .......................................................................................... 10
10.2 Antitrombotik .......................................................................................... 10
11 Kulit Topikal........................................................................................................ 10
11.1 Antibakteri .............................................................................................. 10
11.2 Antijamur ................................................................................................ 10
12 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-lain .............................................................. 10
12.1 Oral ......................................................................................................... 10
12.2 Lain-lain .................................................................................................. 10
13 Oksitosik dan Relaksan Uterus ............................................................................ 10
13.1 Oksitosik ................................................................................................. 10

2
 13.2 Relaksan Uterus ...................................................................................... 10
14 Saluran Cerna....................................................................................................... 10
14.1 Antasida dan Antiulkus ........................................................................... 10
14.2 Antiemetik ............................................................................................... 10
14.3 Katartik ................................................................................................... 10
15 Saluran Nafas ....................................................................................................... 11
16.1 Antitusif .................................................................................................. 11
16.2 Ekspetoran............................................................................................... 11
17 Sistem Imun, Obat yang Mempengaruhi.............................................................. 11
17.1 Vaksin ..................................................................................................... 11
18 Suplemen ............................................................................................................. 11
19 Lain-lain .............................................................................................................. 11

KEPUTUSAN DIREKTUR
KLINIK UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG

3
 KLINIK UTAMA
ANUGERAH
Sebelah Barat PLN Udayana
Jln. Wijaya Kusuma 3 Singaraja Telp. 0362-31850

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK UTAMA ANUGERAH
NOMOR: 024/SK/I/2023

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM
KLINIK UTAMA ANUGERAH

PENANGGUNG JAWAB KLINIK UTAMA ANUGERAH

Menimbang : a. bahwa Klinik Utama Anugerah selalu berupaya untuk meningkatkan
kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan
harapan masyarakat,
b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di Klinik Utama
Anugerah sangat dibutuhkan suatu formularium Klinik
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas,
dipandang perlu memberlakukan Formularium di Klinik Utama
Anugerah
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
3. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alkes;
4. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Kesehatan No 9 Tahun 2014 tentang
Klinik

4
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 889 tahun 2001 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2001 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Mentri Kesehatan No 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik,Tempat Praktek Dokter Mandiri, Tempat Praktek
Dokter Gigi Mandiri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 1207);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2021 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK UTAMA

ANUGERAH TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULARIUM .
KESATU : Memberlakukan Formularium di Klinik Utama Anugerah
KEDUA : Penanggung Jawab Farmasi bertanggung jawab dalam mensosialisasikan
Formularium Klinik ke unit-unit kerja terkait dan melaporkannya kepada
Penanggungjawab klinik;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di Singaraja
pada tanggal 02 Januari 2023

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK UTAMA ANUGERAH

dr. Pius Made Mawan, Sp.OG

5
 PRINSIP PENGGUNAAN OBAT
SECARA RASIONAL

Pada dasarnya obat akan diresepkan bila memang diperlukan dan dalam setiap kasus,
pemberian obat harus dipertimbangkan berdasarkan manfaat dan risikonya (cost-benefit ratio).
Kebiasaan peresepan obat yang tidak rasional akan berdampak buruk bagi pasien seperti
kurangnya efektivitas obat, kurang aman, pengobatan biaya tinggi dan sebagainya. Dalam buku
Guide to Good Prescribing yang diterbitkan oleh WHO tahun 1994 telah dibuat pedoman
penggunaan obat secara rasional.
Langkah-langkah pengobatan rasional tersebut disusun sebagai berikut:
Langkah 1: Tetapkan masalah pasien
Sedapat mungkin diupayakan menegakkan diagnosis secara akurat berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis yang seksama, pemeriksaan penunjang yang tepat. Diagnosis yang akurat
serta identifikasi masalah yang jelas akan mempermudah rencana penanganan.

Langkah 2: Tentukan tujuan terapi

Tujuan terapi disesuaikan untuk setiap masalah atau diagnosis yang telah dibangun berdasarkan
patofisologi penyakit yang mendasarinya.

Langkah 3: Strategi pemilihan obat

Setiap pemilihan jenis penanganan ataupun pemilihan obat harus sepengetahuan dan
kesepakatan dengan pasien. Pilihan penanganan dapat berupa penanganan non farmakologik
maupun farmakologik. Pertimbangan biaya pengobatan pun harus dibicarakan bersama-sama
dengan pasien atau keluarga pasien.

a. Penanganan non farmakologik

Perlu dihayati bahwa tidak semua pasien membutuhkan penanganan berupa obat. Sering
pasien hanya membutuhkan nasihat berupa perubahan gaya hidup, diet tertentu, sekedar
fisioterapi atau psikoterapi. Semua instruksi tersebut perlu dijelaskan secara rinci dan
dengan dokumen tertulis.

b. Penanganan farmakologik
Berdasarkan pemahaman patofisiologi penyakit serta farmakodinamik obat dilakukan
pemilihan jenis obat dengan mempertimbangkan efektifitas, keamanan, kenyamanan dan
harga obat.

6
Langkah 4: Penulisan resep obat
Sebuah resep obat berisi perintah dari penulisnya kepada apoteker sebagai pihak yang
menyerahkan obat kepada pasien. Resep harus ditulis dengan jelas, mudah dibaca dan memuat
informasi nama dan alamat penulis resep, tanggal peresepan, nama dan kekuatan obat, dengan
singkatan dan satuan yang baku, bentuk sediaan dan jumlahnya, cara pemakaian dan
peringatan. Nama, umur pasien serta alamat juga dicantumkan, kemudian dibubuhi paraf atau
tanda tangan dokter.

Langkah 5: Penjelasan tentang aturan pakai dan kewaspadaan

Pasien memerlukan informasi, instruksi dan peringatan yang akan memberinya pemahaman
sehingga ia mau menerima dan mematuhi pengobatan dan mempelajari cara minum obat yang
benar. Informasi yang jelas akan meningkatkan kepatuhan pasien.

Langkah 6: Pemantauan pengobatan

Pemantauan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan dan sekaligus menilai apakah diperlukan
tambahan upaya lain. Pemantauan dapat dilakukan secara pasif maupun aktif. Pemantauan
pasif artinya dokter menjelaskan kepada pasien tentang apa yang harus dilakukan bila
pengobatan tidak manjur. Pemantauan aktif berarti pasien diminta datang kembali pada waktu
yang ditentukan untuk dinilai hasil pengobatan terhadap penyakitnya.

7
 DAFTAR OBAT BERDASARKAN KELAS TERAPI

KELAS TERAPI NAMA BENTUK/SPESIFIKASI KETERANGAN

OBAT/MERK
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI, NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIKA
ASAM MEFENAMAT 1. ASAM TABLET 500 mg
KIMIA FARMA
MEFENAMAT OGB
2. MEFINAL TABLET 500 mg SANBE
2. MEFINTER TABLET 500 mg INTERBAT
KETOPROFEN 1. PRONALGEST TABLET 100 mg, 200 MG DEXA MEDICA
2. ROFIDEN SUPP 100 MG OTTO
KETOROLAC 1. KETOROLAC OGB Inj im/iv, 30 mg/ml BERNOFARM
PARASETAMOL 1. PARACETAMOL TABLET 500 mg; SIRUP 120 mg/5 mL KIMIA FARMA
OGB
2. PAMOL TABLET 500 mg; SIRUP 150 mg/5 mL INTERBAT
3. SANMOL SIRUP 120mg/5 mL; TETES 100 mg/mL SANBE
ETORICOXIB 1. ORINOX TABLET 60 mg DEXA MEDICA
2.ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
LIDOKAIN 1. LIDOKAIN OGB Inj 1% (HCI) + epinefrin 1 : 200.000,
KIMIA FARMA

3. ANTIALERGI
SETIRIZIN 1. SETIRIZIN OGB TABLET 10 mg BERNOFARM
EPINEFRIN 1. EPINEFRIN inj s.k./i.m. 0,1% DARYA VARYA
MEBHYFROLIN 1. INTERHISTIN TABLET 50 mg INTERBAT
4. ANTIEPILEPSI/ANTIKONVULSI
MAGNESIUM SULFAT 1. MAGNESIUM inj i.v.20%, amp 25 ml OTSUKA
SULFAT inj i.v.40%, amp 25 ml
5. ANTIINFEKSI
5.1 ANTIBAKTERI
5.1.1 BETALAKTAM
AMOKSISILIN TRIHIDRATE 1. INTERMOXIL TABLET 500 mg, VIAL 1000mg INTERBAT
2. LAPIMOX TABLET 500 mg LAPI
5.1.2 SEFALOSPORIN
SEFADROKSIL 1. SEFADROKSIL OGB KAPSUL 500 mg BERNOFARM
2. MAXCEF KAPSUL 500 mg SIMEX
SEFOTAKSIM 1. CEFOTAXIM OGB VIAL 1000mg BERNOFARM
5.1.3 AMINOGLIKOSIDA
GENTAMISIN 1. GENTAMICIN OGB Inj 10 mg/ml BERNOFARM
2. SALTICIN INJ Inj 10 mg/ml INTERBAT
5.1.4 LINKOSAMID
KLINDAMYCIN 1. CLINIUM Inj 10 mg/ml BERNOFARM

8
 2. BIODASIN KAPSUL 300 mg PROMED
5.2.1 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
ASAM PIPEMIDAT 1. URINTER KAPSUL 400 mg INTERBAT
5.2 ANTI FUNGI
FLUKONAZOL 1. FLUXAR TABLET 150 mg INTERBAT
KOMBINASI : NISTATIN + 1. TROGYSTATIN OVULA OTTO
METRONIDAZOL OVULA
2. VAGISTIN OVULA OVULA COMBIPHAR
6. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
6.1 ANTI ANEMI
ASAM FOLAT 1. FOLAC TABLET 400 mcg OTTO
6.2 ANTI KOAGULASI
ASAM FOLAT 1. FOLAC TABLET 400 mcg OTTO
FITOMENADION (VITAMIN 1. PHYDION Inj 10 mg/ml BERNOFARM
K)
ASAM TRANEXAMAT 1. BLEDSTOP TABLET 500 mcg SANBE
2. TRANEC TABLET 500 mcg GRACIA
3. KALNEX TABLET 500 mcg, INJ 250 mg, 500 mg KALBE

7. DESINFEKTAN, ANTISEPTIK
7.1 ANTISEPTIK
POVIDON IODIDA 1. BETADINE LAR. 10%, BOTOL 100 ML PYRIDAM
7.2 DISINFEKTAN
ETANOL 70% 1. ETANOL 70% BOTOL 500 ML MOLEX AYUS
8. ANASTETIK LOKAL
LIDOCAIN 1. LIDOCAIN inj 2% (HCI), ktk 100 amp @ 2ml PHAPROS
9. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK
9.1 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
9.1.1 ESTROGEN
ETINILESTRADIOL 1. LYNORAL TABLET 0,05 mg PHAPROS
2. TABLET 0,05 mg BAYER
CYCLOPROGYNOVA
9.1.2 PROGESTOGEN
NORETISTERON 1. NORELUT TABLET 5 mg PHAPROS
2. LUTERON TABLET 5 mg PROMED
ALLYSTRENOL 1. PREGNOLIN TABLET 100 mg DEXA MEDICA
PROGESTGERONE 1. MICROGEST TABLET 5 mg LAPI
9.1.3 LAIN-LAIN
CLOMIPHENE CITRATE 1. GENOCLOM TABLET 50 mg LAPI
9.2 KORTIKOSTEROID
DEKSAMETHASONE 1. TABLET 0,5 mg; INJ 5 mg/ml LAPI
DEKSAMETHASONE
OGB

9
10.KARDIOVASKULER
10.1 ANTIHIPERTENSI
NIFEDIPIN 1. NIFEDIPIN OGB TABLET 10 mg DEXA MEDICA
10.2 ANTITROMBOTIK
ASAM ASETIL SALISILAT 1. ASPILET TABLET 80 mg DARYA VARYA
11. KULIT TOPIKAL
11.1 ANTIBAKTERI
GENTAMISIN 1. SALTICIN 0,1% KRIM INTERBAT
KLINDAMYCIN 1. CLINIUM 1% KRIM INTERBAT
11.2 ANTIJAMUR
KLOTRIMAZOL 1. CANESTEN SD VAGINAL SUPP BAYER
12. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
12.1 PARENTERAL
GLUKOSA 1. WIDA D5% LAR. INFUS 5% BOTOL 500 ML WIDATRA
2. WIDA D10% LAR. INFUS 10% BOTOL 500 ML WIDATRA
NATRIUM KLORIDA 1. WIDA NACL% LAR. INFUS 0,9% BOTOL 500 ML WIDATRA
RINGER LAKTAT 1. WIDA RL LAR. INFUS BOTOL 500 ML WIDATRA
12.2 LAIN-LAIN
AIR UNTUK INJEKSI 1. OTSU WFI VIAL 25 ml OTSUKA
13. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
13.1 OKSITOSIK
METIL ERGOMETRIN 1. METIL TAB SALUT 0,125 mg, INJ 0,2 mg?ml KIMIA FARMA
ERGOMETRIN OGB
2. METVEL TAB SALUT 0,125 mg, INJ 0,2 mg?ml NOVELL
OKSITOSIN 1. OXYTOCIN OGB INJ 10 IU/ml, AMP 1 ml ETHICA
2.OXYLA INJ 10 IU/ml, AMP 1 ml NOVELL
13.2 RELAKSAN UTERUS
MAGNESIUM SULFAT 1. GARAM INGGRIS SERBUK KRISTAL KIMIA FARMA
14. SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
RANITIDIN 1. RANITIDIN OGB TABLET 150 mg; INJ 50 mg/2ml BERNOFARM
MISOPROSTOL 1. MISOPROSTOL TABLET 200 mg KIMIA FARMA
14.2 ANTI EMETIK
DOMPERIDON 1. DOME TABLET 10 mg PROMED
ONDANSENTRON 1. ONDNCENTRON TABLET 4 mg;8 mg; INJ 5mg/ml DEXA MEDICA
OGB
1. ONDNCENTRON TABLET 4 mg;8 mg; INJ 5mg/ml DEXA MEDICA
OGB
14.3 KATARTIK
BISAKODIL 1. DULCOLAX SUPP 10 mg DARYA VARYA
LAKTULOSA 1. OPILAX SIRUP 120 ml OTTO

10
15. SALURAN NAFAS
15. 1ANTITUSIV
DIFENHIDRAMIN + 1. INADRYL SIRUP 100 ML INTERBAT
AMONIUM CHLORID
15.2 EKSPEKTORAN
AMBROXOL 1. AMBROXOL OGB TAB 30 mg; SIRUP 15 mg/5 Ml KIMIA FARMA
16. SISTEM IMUN
16.1 VAKSIN
BCG 1. BCG BIOFARMA
17. SUPLEMEN
ASAM FOLAT 1. FOLDA TABLET SIMEX
ASTHAXANTIN + 1. ASTA PLUS TABLET
SELENIUM SIMEX
CALCIUM 1. CAL-95 TABLET LAPI
2. BIOCAL 95 TABLET SIMEX
EKSTRAK PLASENTA 1. LAKTAFIT TABLET DEXA MEDICA
2. MOLOCO B12 TABLET DARYA VARYA
MULTIVITAMIN 1. APIALYS DROP LAPI
2. PROMAVIT TABLET LAPI
3. LYCALVIT TABLET INTERBAT
4. MAXMIL TABLET SIMEX
5. NATAVIT TABLET BERNOFARM
6. PROHELIX KAPSUL PROMED
OPHIOCEPHALUS TRIATUS 1. VIP ALBUMIN KAPSUL ISI 30 ROYAL MEDICA
(EKSTRAK IKAN GABUS)

VITAMIN B1, B6, B12, 1. CEBEX TABLET OTTO

VITAMIN E 2. LAPIBION TABLET LAPI
3. VITAZET TABLET INTERBAT
VITAMIN C 1. BENOVIT C KAPSUL BERNOFARM
VITAMIN D3 1. D-VIT FT TABLET 1000 IU
2. VIT D400 KAPSUL 400IU
ZAT BESI 1. NONEMI TABLET LAPI
2. HB VIT TABLET SIMEX
3. INBION TABLET INTERBAT
ZINC 1. MEGAZINC TABLET LAPI
18. LAIN-LAIN
SUSU 1. BMT MORINAGA SUSU 200gr KALBE
2. BMT MORINAGA SUSU 200gr
PLATINUM KALBE
MINYAK KAYU PUTIH 1. CAP LANG BOTOL 60 ml CAPLANG
MINYAK TELON 1. KONICARE BOTOL 60 ml KONICARE

11
12