Kebijakan Pelayanan Ppi 2022

2022
KEBIJAKAN
PELAYANAN
UNIT KERJA PPI
RSUD A.W SJAHRANIE SAMARINDA
0
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB SJAHRANIE
Jl. Palang Merah Indonesia No. I Telpon ( 0541) 738118 ( Hunting System )Fax. ( 0541) 741793
SAMARINDA
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
NOMOR : 440/PPI/186/I/2022
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
DIREKTUR RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien,
perlindungan terhadap karyawan pengunjung dan lingkungan
rumah sakit Abdul wahab Sjahranie Samarinda;
b. Bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah dapat terlaksana dengan baik
c. Bahwa untuk maksud tersebut dalam butir a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Pemimpin BLUD RSUD. Abdul
Wahab Sjahranie;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
tentang Kesehatan;
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8
Tahun 2015 tentang Program Pengendalian resistensi
Antimikroba di Rumah sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
8. Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
9. PMK No 24 tahun 2016 tentang persaratan bangunan rumah
sakit
1
10. PP No 47 tahun 2021
11. Peraturan Daerah Nomor 8 tahun 2012 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur
Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
12. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Desiase
tahun 2020
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU Keputusan Direktur RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
tentang Revisi Kebijakan Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RSUD. Abdul Wahab Sjahranie;
KEDUA Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
KETIGA Mencabut SK Nomor : 800/Kepeg/3001/VIII/2019 tanggal 1
Agustus 2019 dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
2
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA .... ................... 1

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ 3
KEBIJAKAN DIREKTUR RSUD A.W.S SAMARINDA ............................................................. 5
A. Kebijakan Umum ................................................................................................... 5
B. Organisasi Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi ................................................ 7
C. Kebijakan Pelayanan PPI........................................................................................ 8
1. Kebijakan Kewaspadaan Isolasi ......................................................................... 8
2. Kebijakan Kebersihan Tangan ............................................................................ 9
3. Kebijakan Alat Pelindung Diri dan Area Wajib APD ......................................... 16
4. Kebijakan Pengelolaan Peralatan Pasien ......................................................... 19
5. Kebijakan Instalasi CSSD dan Laundry ............................................................. 19
6. Kebijakan CSSD Desinfektan dan Antiseptik .................................................... 20
7. Kebijakan Re-use dan Peralatan Kadaluarsa.................................................... 21
8. Kebijakan Penanganan Linen dan Laundry ...................................................... 23
9. Kebijakan Kesehatan Lingkungan .................................................................... 23
10. Kebijakan Kesehatan Karyawan ................................................................... 28
11. Kebijakan Penempatan Pasien ..................................................................... 28
12. Kebijakan Alur Pasien Infeksi ....................................................................... 31
13. Kebijakan Respirasi dan Etika Batuk ............................................................ 32
14. Kebijakan Penyuntikan yang Aman .............................................................. 32
15. Kebijakan Prosedur Lumbal Pungsi .............................................................. 33
16. Kebijakan Surveilans..................................................................................... 33
17. Kebijakan Manajemen Data Infeksi.............................................................. 35
18. Kebijakan Penggunaan Anti Mikroba yang Rasional .................................... 36
19. Kebijakan Pengelolaan Makanan ................................................................. 36
20. Kebijakan Pengkajian Resiko Infeksi (ICRA), Manajemen Risiko dan Prosedur
Invasif ...................................................................................................................... 48
21. Kebijakan Manajemen Resiko ICRA Penunjang ........................................... 50
22. Kebijakan Manajemen Resiko ICRA Renovasi .............................................. 52
23. Kebijakan Edukasi Pasien dan Keluarga ....................................................... 53
24. Kebijakan Kejadian Luar Biasa HAIs dan Dugaan PIE ................................... 54
25. Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah ........................................................... 56
26. Kebijakan Pencegahan HAIs ......................................................................... 58
3
27. Kebijakan dan Ketentuan Pasien Isolasi ....................................................... 58
28. Kebijakan Penanganan Tumpahan Infeksius ................................................ 59
29. Kebijakan Pelaporan Pajanan ....................................................................... 60
30. Kebijakan Penanganan Pajanan Infeksius .................................................... 60
31. Kebijakan Monitoring Enginering dan Mekanis Teknis ................................ 62
LAMPIRAN TABEL.............................................................................................................. 2
Tabel 3. Alur Pasien Infeksi ........................................................................................... 2
Tabel 6. Penggunaan Bahan Desinfektan di RSUD.AWS .............................................. iii
LAMPIRAN DIAGRAM........................................................................................................ iii
Diagram 1 :Alur Penanganan KLB HAIs ......................................................................... iii
Diagram 2 :Alur Penanganan Petugas Terpajan ........................................................... iv
4
KEBIJAKAN DIREKTUR RSUD A.W.S SAMARINDA
NOMOR KEPEG 440/PPI/186/I/2022
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
A. Kebijakan Umum
 Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi

pada mutu layanan, keselamatan pasien (patient safety) dan keselamatan
dan kesehatan kerja bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan
sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie.
 Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus

pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke
pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan
keluarga, assesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta
memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
 Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali

beberapa unit pelayanan tertentu.
 Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu

melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
 Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan standar isolasi

melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau
setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
 Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut

uang muka.
 Setiap kepala unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,

mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-
masing untuk mencapai Visi Misi unit pelayanan maupun Visi Misi rumah
sakit.
 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
5
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, memelihara kondisi lingkungan dan
keamanan, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
 Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib

melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
 Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
 Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
 Pedoman - pedoman pelayanan terkait PPI mengacu pada semua

panduan dari KMK dan Peraturan daerah yang berlaku, termasuk jika ada
KLB atau pandemic
 Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah
sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
 Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data termasuk data

survailan, validasi dan analisis (pra ICRA) yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan
manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
 Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan

menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara
benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit
baik secara keseluruhan maupun individu.
 Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib

dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
 Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,

bekerjasama dengan IPCN.
 Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa (TB) sesuai dengan
6
pedoman stategi PPI TB
 Seluruh bagian unit harus menjaga inventaris peralatan yang dimiliki dan
melakukan perawatan sesuai ketentuan
 Beberaapa kebijakan di rekomendasikan Komite PPI, melalui

berkoordinasi dengn instalasi terkait, sedangkan SPO ada yang di buat
oleh instalasi sesuai dengan keterkaitan pekerjaan di instalasi masing-
masing dan juga sebaliknya
 Kebijakan Komite PPI adalah, Keb.pelayanan PPI, kebersihan tangan,

penggunaan APD, Survailan Hais, desinfektan, antiseftik, desinfeksi
permukaan lingkungan
B. Organisasi Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas

terhadap penularan infeksi di Rumah Sakit, maka RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Pemimpin BLUD
membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) serta
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (IPCN). Komite PPI RSUD.
Abdul Wahab Sjahranie bertanggung jawab langsung kepada Pemimpin
RS. Tim PPI bertanggung jawab kepada Komite PPI.
Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural

dan fungsional disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf
dan karyawan dalam upaya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi berjalan lancar, sesuai PMK 27/2017 Ketua Komite, IPCD
sedangkan perbandingan IPCN dan tempat tidur 1 IPCN dengan 100
tempat tidur maka RSUD Abdul Wahab Sjahranie memiliki 6 IPCN
(Infection Prevention and Control Nurse) purnawaktu yang bertugas
mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang di
bagi ke berbagai unit pelayanan.
Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN

(Infection Prevention and Control Link Nurse) sebagai pelaksana
7
harian/penghubung di unit masing-masing. Pelaksanaan kegiatan PPI di
lakukan sesuai program PPI, (Kewaspadaan isolasi, Surveilans,
Pendidikan dan pelatihan, Pencegahan infeksi dengan penerapan
bundle Hais dan PPRA). Tanggung jawab Ketua Komite PPI di bawah
Direktur, jika ada masalah IPCN melapor ke Komite PPI, komite melapor
ke Direktur, sesuai dengan uraian tugas masing- masing
Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah

sakit yang di gunakan Komite PPI RSUD. Abdul Wahab Sjahranie:
 Buku Pedoman Pelayanan PPI RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
 Buku Pedoman Pengorganisasian PPI
 Buku Pedoman Teknis PPI
 Buku Pedoman Surveilans Infeksi Kemenkes
 Buku pedoman CSSD
 Buku pedoman ICU
 Buku Pedoman ICRA
 Buku panduan handhygiene WHO
 Buku panduan APD- APD Covid-19
 Buku panduan PPI TB
 Buku pedoman penempatan pasien
 Panduan penggunaan penggunaan Antibiotik
 Buku panduan kesehatan lingkungan
 Buku pedoman Covid-19
 Pedoman CSSD
 Pedoman laundry
 Pedoman GIZi
C. Kebijakan Pelayanan PPI
1. Kebijakan Kewaspadaan Isolasi
Terbagi menjadi 2 lapis kewaspadaan yaitu kewaspadaan standar dan
8
transmisi. Kebijakan Kewaspadaan Standar Isolasi lebih rinci tertuang dalam
Buku Pedoman Teknis Komite PPI diantaranya adalah sebagai berikut :
 Kebijakan Kebersihan Tangan
 Kebijakan Penggunaan APD
 Kebijakan Peralatan Perawatan Pasien, singel re- use dan reuse

(farmasi & CSSD) Kebijakan Memproses Peralatan Pasien (CSSD)
 Kebijakan Penatalaksanaan Linen (laundry)
 Kebijakan Pengendalian Lingkungan (kesling)
 Kebijakan Kesehatan Karyawan/Perlindungan Petugas Kesehatan

(K3RS)
 Kebijakan Penempatan Pasien (PPI)
 Kebijakan Hygiene Respirasi/Etika Batuk (PPI)
 Kebijakan Praktik Menyuntik yang Aman (PPI)
 Kebijakan prosedur lumbal fungsi (PPI)
 Kebijakan Kewaspadaan Transmisi

 Kewaspadaan Transmisi kontak
 Kewaspadaan Transmisi Droplet
 Kewaspadaan Transmisi Airborne

2. Kebijakan Kebersihan Tangan
Kebijakan cuci tangan dasar rutin five moment (WHO 6 langkah)
pembedahan dan prosedural di RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda,
mengacu pada kebijakan direktur dan buku panduan kebersihan tangan
panduan WHO (cuci tangan air mengalir dan cuci tangan dengan bahan
dasar alkohol/handrub, cuci tangan pembedahan. Mencuci tangan adalah
Proses yang secara mekanik melepas kotoran dan debris dari kulit tangan
dengan menggunakan sabun antiseptik di air mengalir (untuk prosedural
dan pembedahan) atau dengan hand rub (cuci tangan rutin) sesuai
moment yang ditentukan
Prosedur cuci tangan air mengalir handwash selama 40-60 detik
9
menggunakan sabun antiseptik atau alternatif cuci tangan menggunakan
bahan dasar berbasis alkohol 70 % ( handrubs ) 20-30 detik Semua
kelengkapan sarana kebersihan tangan diajukan sesuai rekomendasi dari
ketua Komite PPI Rumah Sakit untuk dilakukan uji kuman yang bekerja
sama dengan instalasi kesehatan lingkungan rumah sakit
a. Indikasi Kebersihan Tangan
1) Sesuai dengan five momen
2) Ketika tangan tampak kotor
3) Sebelum prosedural
4) Sebelum pembedahan
b. Kriteria Memilih Antiseptik

1) Cost Efektif
2) Kecepatan aktivitas awal
3) Efek residu (sisa), tidak berbau menyengat, reaksi yang lama

setelah pemakaian untuk mereda pertumbuhan kuman
4) Tidak mengakibatkan iritasai kulit
5) Tidak menyebabkan alergi
c. Jenis Kebersihan Tangan
1) Bagian klinis
- Kebersihan tangan handrub dan handwash.
- Handrub dilakukan antara kontak pasien, ketika tangan tidak

tampak kotor
- Cuci tangan handwash (air mengalir) dilakukan ketika tangan

tampak kotor, terpapar darah dan cairan tubuh, lalu keringkan
tangan dengan tissue satu kali pakai
- Kebersihan tangan sabun antiseptic (chlohexidin 2%) boleh

sabun biasa
- Cuci tangan pembedahan (chlohexidin 4 %) prosedural
10
2) Area non klinis
- Kebersihan tangan air mengalir sesuai moment dan handrub
d. Sarana Cuci Tangan
1) Sarana cuci tangan adalah bersih, ketersediaan air mengalir

dengan saluran pembuangan atau bak penampungan yang
memadai.
2) Menggunakan kran standar dan kran otomatis (membuka

menggunakan siku) jika tidak ada air mengalir alternatif dengan
guyuran air mengalir .
3) Penggunaan sabun (Cuci tangan dasar ) sedang cici tangan bedah

mengunakan sabun antiseptik /anti molkroba dan sejenisnya
4) Sabun atau anti septik dalam dispenser dengan pengontrol

otomatis
5) Kertas tisue (untuk lap tangan satu kali pakai).
6) Tempat limbah kertas tisue dengan injakan saat membuka.
7) Tersedia kelengkapan sarana cuci tangan air mengalir yang

memadai dan sama diseluruh unit pelayanan.
8) Untuk unit-unit penunjang diluar pelayanan di siapkan sarana

kebersihan tangan air mengalir (bukan handrub).
e. Pengering tangan
1) Keringkan tangan dengan kertas tisue (untuk cuci tangan dasar)
2) Jika menggunakan handuk gunakan handuk satu kali pakai steril (di
R. OK, dll)
3) Tisue harus dalam keadaan bersih tidak terkontaminasi,

menyimpan kertas tisue harus tertutup (dispenser tissue)
4) Jika belum dipakai simpan dalam lemari tertutup
5) Pengering tangan saat cuci tangan steril dan prosural

menggunakan handuk steril satu kali pakai
6) Cukup satu lembar Tissu untuk satu kali handwash sesuai SPO
11
f. Kandungan Bahan Anti Septik untuk Cuci Tangan
1) Berbahan dasar alkohol 60-90 % (etil dan isopropil atau metil

alkohol)
2) Klorheksidin glokonat 2-4 % (hibiscrub, Hibitane, hibiclens)
3) Klorheksidin glukonat dan centrimed (savlon)
4) Trikolsan (dalam sabun dan desinfektan lainya)
Sarana cuci tangan berbasis alkohol buatan pabrik.
g. Pembuatan Formula Alternatif Untuk Cuci Tangan
1) Tidak dianjurkan isi ulang
2) Jika isi ulang tempat yang digunakan harus dilakukan

pembersihan/desinfeksi, maksimal 2 kali isi ulang dan diberi tanda
pengisian 1 atau 2 dan di beri tanggal pengisian.
3) Jika meracik sendiri dikerjakan oleh farmasi Rumah Sakit dengan

formula berbasis alkohol sbb :
Formula cuci tangan berdasarkan WHO

Formula I
100 ml alkohol 70 % + 1-2 ml gliserin 10%
- Etanol 96 % 833.3 ml
- Hydrogen peroksida 3% 41 .7 ml
- Gliserol 98% 14.5 ml
- Tambahkan formula dengan air derebus/distilasi/ dingin
samapai 1000ml, campur sampai homogen
Formula II
- Isopropil alkohol 99,8 % 751.5 ml
- Hidrogen piroksida 3% 41,7 ml
- Gliserol 98 % 14,5 ml
- Tambahkan formula dengan air direbus/distilasi/ dingin
12
sampai 1000 ml,campur sampai homogen
h. Meningkatkan Kepatuhan cuci tangan
1) Sediakan sarana /fasilitas kebersihan tangan
2) Alkohol handrub tersedia disetiap tempat tidur pasien (di Ruang

IPI)
3) Penyuluhan petugas secara teratur tentang pentingnya kebersihan

tangan, kapan dan cara melakukan dengan benarMelibatkan atau
partisipasi pasien maupun keluarga
4) Monitoring kepatuhan petugas tiap triwulan
5) Audit kepatuhan tiap triwulan
6) Hasil audit dilaporkan ke direktur dan Dinas Kesehatan/ triwulan
7) RAB untuk sarana cuci tangan di buat oleh komite PPI dan diajukan
ke bagian perencanaan Rumah Sakit tiap awal tahun
i. Monitoring dan audit Cuci tangan
1) Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
2) Audit kepatuhan HH sesuai moment mengunakan formulir khusus

WHO
3) Audit dan edukasi kebersihan tangan pasien dan pengunjung

dilakukan oleh IPCLN
4) Audit kebersihan tangan petugas
- Cuci tangan dasar 6 langkah dilakukan tiap audit kepatuhan 1

bulan sekali hasil dilaporkan, dipresentasikan pertriwulan dan
bisa diliat didalam system informasi RS, jika tidak patuh
edukasi ulang
- Cuci tangan procedural dan pembedahan audit lisan
- Audit sarana cuci tangan, kebersihan kelengkapan cairan

antiseptik
j. Kebersihan Tangan Efektif

1) Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
13
2) Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien
(klinis), semua perhiasan yang ada (misalnya: jam tangan, cincin,
gelang) harus dilepaskan selama bertugas dan pada saat
melakukan kebersihan tangan
3) Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak

menggunakan kuku palsu dan cat kuku
4) Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air, tutuplah
kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan handuk
sekali pakai
5) Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila

tangan terlihat kotor
6) Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol

(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan
7) Cairan handrubs tidak boleh isi ulang, jika diisi ulang tempat cairan
handrubs harus dibersihkan.
8) Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai/Tissu
9) Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan/mengenakan

sarung tangan
10) Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih

ada isinya.
11) Dispenser sabun cucitangan harus dibersihkan terlebih dahulu

sebelum pengisian ulang
k. Area Wajib Cuci Tangan
1) Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap pasien)
- Wastafel dengan air yang mengalir.( Moment 1,2,3,4,5)
- Larutan alkohol atau chlorhexidine 2 % indikasi kebersihan

tangan (momen 2) poli rawat jalan, ICU, kamar bayi,
hemodialisa, UGD (area non tindakan), ruang keperawatan,
unit penunjang medik (radiologi, laboratorium klinik,
14
rehabilitasi medik)
- Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan), kamar

bedah, VK
- Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat (indikasi

kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur. Unit non
perwatan
- Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat

tidur pasien di area kritis (UGD, kamar bayi, ruang observasi
VK, IPI, UPT, kamar bedah Pre OP dan Ruang pemulihan),
setiap pintu masuk kamar pasien, meja trolly tindakan.dan di
setiap troli-troli yang berhungan langsung dengan pasien.
2) Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap
pasien) : area perkantoran
- Wastafel dengan air yang mengalir.
- Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, kantin,
aula.
- Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan momen
3): sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah, CSSD).
- Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-
Masuk petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan,
farmasi, kamar jenazah, area dimana fasilitas kebersihan
tangan dengan sabun dan air mengalir tidak tersedia / jauh
letaknya.
3) Melakukan monitoring
- Melakukan audit kebersihan tangan dengan cara

Mengukur/audit terhadap kepatuhan kebersihan tangan 5
moment
- Petugas klinis setiap 1 bulan sekali (ruang keperawatan, UGD,

IPI, OK, rawat jalan, rawat inap, kamar bayi, VK, rehabilitasi
medik, Petugas Gizi dan pramusaji).
15
- Petugas non-klinis setiap 3 bulan sekali (kamar cuci, farmasi,
dapur, IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) sesuai indikasi
kebersihan tangan secara umum.
- Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis

maupun non klinis dengan sasaran 30% dari jumlah masing-
masing profesi (Dokter, Perawat, Fisioterapi dan Gizi).
- Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas,

pasien, keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu
bagian dari proses penerimaan pasien baru. (koordinasi)
- Setiap petugas di RSUD AWS wajib mengikuti pelatihan dan

sosialisasi kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit
secara berkesinambungan mengenai prosedur kebersihan
tangan melalui orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
- Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas

(dokter, perawat, fisioterapi, gizi) setiap 1 bulan sekali pada
pada setiap minggu ke 3 (tiga).
3. Kebijakan Alat Pelindung Diri dan Area Wajib APD
Kebutuhan APD di buatkan perencanaan, penyediaan, penggunaan dan

evaluasinya oleh Komite PPI Rumah Sakit bersama K3 Rumah Sakit, instalasi
farmasi dan bagian logistik Rumah Sakit. APD digunakan berdasarkan prinsip
kewaspadaan standar dan isolasi dengan selalu mengukur potensi risiko
spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan medik sehingga tepat,
efektif dan efisien.
Panduan APD medis sesuai ketentuan diatas, kebutuhan disediakan

melalui instalasi farmasi. ( koordinasi penunjang)
Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD (audit oleh Komite PPI
Rumah Sakit) Tim K3 dan IPCN melakukan monitoring dan audit ketepatan
penggunaan APD sebagai bahan dalam evaluasi dan rekomendasi
peningkatan efektivitasnya.Pengadaan, perhitungan kebutuhan APD di
koordinasai penunjan, farmasi unit meminta sesuai kebutuhan, dan di
16
lakukan pemeliharaan. Audit kepatuhan dilakukan oleh PPI tiap bulan.
a. APD Wajib Khusus Zona Infeksi di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Tabel 1. APD Berdasarkan Transmisi

NO JENIS APD KONTAK DROPLET AIRBORNE TINDAKAN
AEROSOL
1 Sarung tangan √ √
2 Masker Bedah √ √ √ √
3 MASKER N.95 √ √ √
4 Gaun tahan air √ √ √ √
5 Celemek tahan air √ √ √
6 Alas kaki tertutup √ √ √ √
7 Pelindung wajah √ √ √ √
8 Kaca mata gogle √ √
Tabel 2. APD Berdasarkan Tindakan Medis dan Keperawatan

Sarung
Gaun Pelindung Sepatu/
Tindakan tangan Topi Masker/ Masker Etika
pelindung/ wajah/ alas kaki
satu kali bedah N-95 batuk
Celemek kaca Mata khusus
pakai
Penerimaan
pasien /triase - - - - - -
Pemeriksaan
fisik Sesuai
(palpasi,perku kondisi ps - - - - - -
si auskultasi)
Pemeriksaan
pisik infeksi - - pasien - -
air-borne
Pemesangan
Steril - - - - - -
IV line
Pengambilan
darah Steril - - - - - -
Nebulasi
17
- - - - - -
Perawatan -
luka bersih Steril - - - - -
Memasang
cateter urine Steril - - - - - -
Tindakan
invasif Steril - - - - - -
Injeksi Intra
vena Steril - - - - - -
langsung
Injeksi lewat
venflon - - - - - - -
Persiapan
obat injeksi - - - - - - -
INjeksi IV
langsung Steril - - - - - -
Mengukut
TTV - - - - - - -
Membersihkan
peralatan
terpapar darah - - - - - -
/infeksius
Memandikan
pasien celemek - - - -
Perawatan
jenazah - -
infeksius
Baju khusus
Petugas
Sarung tahan Khus
pengelola
tangan panas us khusus khusus khusus - -
insenerator
khusus
Pengelolaan
limbah medis - - khusus boot - -
18
Memindahkan
Pasien antara - - - - - - -
unit
Persiapan
makanan di -
instalasi gizi
Pramu saji di
seluruh unit - - - - - -
4. Kebijakan Pengelolaan Peralatan Pasien

Peralatan perawatan pasien terbagi menjadi tiga :
1) Peralatan Kritis
Peralatan medis yang masuk dalam jaringan tubuh steril atau sistim
pembuluh darah, Pengelolaan peralatan dengan cara strilisasi contoh
: instrument bedah, cateter intra vena, cateter jantung dan peralatan
lainnya disterilkan di CSSD
2) Semi kritis
Peralatan yang masuk/kontak dengan membran mukosa tubuh

pengelolaan peralatan medis dengan disinfeksi tingkat tinggi contoh
endotraheal tube, endoscopi, nasogastric tube.di CSSD jika di unit di
bawah monitoring CSSD
3) Non kritis
Peralatan medis yang kontak dengan permukaan kulit yang utuh

Pengeloaan peralatan medis dengan cara disenfeksi tingkat tinggi
inter medit/atau tingkat rendah contoh : tensimeter, stetoscope,
bedpan, urinal, apron dll di lakukan desinfeksi di unit di bawah
monitoring CSSD
5. Kebijakan Instalasi CSSD dan Laundry
Instalasi membuat kebijakan, pedoman, panduan, SPO, audit monitoring

dan evalusasi di lakukan oleh instalasi CSSD dan disosialisasi ke unit Semua
19
alat intrumen dan alkes yang di re-use dilakukan di instalasi CSSD dan
dibawah pengawasan instalasi CSSD dan ada pelaporan ke PPI.Audit mutu
dilakukan tiap bulan menggunakan formulir khusus dan dilaporkan ke
komite PPI dan ke bagian mutu Rumah Sakit.
Pemerosesan peralatan 2 cara yaitu secara fisika dan kimia, melalui

tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan) pengeringan,
pengemasan, labeling. Ada indikatorisasi, sterilisasi, penyimpanan, distribusi
diikuti dengan pemantauan dan evaluai proses serta kualitas/mutu hasil
sterilisasi secara terpusat melalui Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD)
laundry yang masih satu instalasi.Pemrosesan alat/instrumen paska pakai
dilakukan sejak di unit pelayanan dan dipilih berdasarkan kriteria alat.
Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi tingkat
tinggi (DTT) dilakukan dan seterilisasai, untuk alat semi kritikal, disinfeksi
tingkat tinggi, untuk alat non kritikal, di lakukan desenfeksi tingkat renfdah
Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab menyusun

panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta melakukan
monitoring dan evaluasi audit proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi
dengan persetujuan Komite PPI Rumah Sakit. Perencanaan kebutuhan
instrument di lakukan oleh instalasi CSSD
6. Kebijakan CSSD Desinfektan dan Antiseptik
a. Kebijakan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria

sesuai ketentuan ( spekrum luas, tidak toksik, rendah residu dll)
dibuat Komite PPI dengan koordinasi Farmasi, CSSD, kesling dll.
Sedang SPO aplikasinya ( koordinasi PPI) dibuat di butat di unit,
usulan perhitungan keperluan dan pengadan sebgian dari unit
b. Kebijkan antiseptik di dasari telah komite PPI (memiliki spektrum luas

dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitas rendah dll)
di buat Komite PPI koordinasi farmasi, kesling dll) perencanaan
perhitungan sebagian PPI ( kebutuhan HH) SPO aplikasi di buat unit
masing-masing sebagia KPPI ( HH)
20
c. Instalasi yang memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi,
peralatan kritikal, semi dan non kritikal adalah (CSSD) desinfeksi
permukaan lingkungan (Kesling) reagent dall ( farmasi)menggunakan
form ceklis, hasilnya di tindak lanjuti.
d. Daftar bahan kimia
- Sabun (bagian umum)
- Deterjen (bagian umum)
- Enzimatik ( koordinasi PPI, farmasi, CSSD)
- Antiseptik ( koordinasi PPI, farmasi, CSSD)
- Desinfektan ( koordinasi PPI, farmasi, CSSD)
7. Kebijakan Re-use dan Peralatan Kadaluarsa
a. Kriteria alkes Re-use adalah peralatan yang sulit untuk didapatkan dan
yang harganya mahal, Pemakaian Ulang Peralatan & Material Sekali
Pakai single use yang dire-use pada dasarnya dapat digunakan kembali
sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya.
b. Alat Medis Sekali Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use
devices) sesuai kebijakan Rumah Sakit dibawah pengawasan Instalasi
CSSD.
Daftar singel re-use dilakukan Re-use:

1) Peralatan Cathlab
- Sheath, Wire Sheath maksimal 2 kali re-use
- Wire catheter, Guede wire maksimal 2 kali re-use
- Angeo set maksimal 4-5 kali re-use
- PTCA set maksimal 4-5 kali re-use
- Indeflator maksimal 3 kali re-use
2) Peralatan Endoscopy
- Cytomax doble lumen maksimal 2 kali re-use
- Fusion oasis (one ation sent introduction system) maksimal

2kali reuse
21
- Glo-Tip Ercp catheter maksimal 3 kali re-use
- Hercules ballon esofagheal maksimal 2 kali re-use
- Huibregtse single lumen needle knefe maksimal 9 kali re-use
- Injecta plow variable injection needle 23G-25G 220. M 2 kali re-

use
- Extractor basket maksimal 4 kali re-use
- Quantum ticbilliary ballon dilator maksimal 3 kali re-use
- Guide wire maksimal 2 kali re-use
- Sphin terotome V maksimal 4 kali re-use
- Sclero terapy needle maksimal 3 kali re-use
- Grasping Rotatable maksimal 9 kali re-use
3) Peralatan Haemodialisa
- Hallow fiber (keb. 2020 di Re-use) 6 kali sesuai uji kelayakan

- Harmonic scapel maksimal 10 kali re-use
- Selang suction silicon maksimal 10 kali re-use
- Shoter maksimal 2 kali re-use
- Ureter kateter maksimal 2 kali re-use
4) Monitorig peralatan alat single use yang di re-use ( CSSD)
- Adanya format
- Evaluasi
- Ada feedback
- Distribusi menggunakan troli tertutup

5) Prosedur Peralatan dan Obat Kadaluarsa :
- Semua peralatan /instrument dan alkes yang di lakukan
sterilisasi di semua unit dibawah kendali instalasi CSSD.
(Penyimpanan, suhu tata ruang, tanggal kedaluasa dll)
- Obat-obatan kebutuhan pasien di semua unit, dilakukan
monitoring dan evaluasi di bawah kendali instalasi farmasi.
(Penyimpanan, suhu tata ruang, tanggal kedaluasa dll)
22
- Farmasi melakukan monitoring peredaran obat-obatan di
dalam RS minimal tiap bulan (persedian tata ruang
penyimpanan, jika ada yang kedaluasa segera di musnahkan)
atau obat yang kedaluarsa dikembalikan kedistributor yang di
monitoring instalasi farmasi.
- Dilakukan monitoring dan evaluasi menggunakan formulir
farmasi.
- Semua kebijakan dan prosedur di sosialisasikan ke unit
8. Kebijakan Penanganan Linen dan Laundry
Instalasi laundry membuat kebijakan, panduan pedoman, SPO yang
berlaku sesuai ketentuan. Semua kebutuhan line yang siap dipakaii di rs
harus berada dibawah pengawasan Instalasi laundry. Penanganan,
pengelolaan linen ( penyipanan, pengelolan linen kotor, kotor infeksius di
unit menjadi tanggung jawab instalasi laundry (koordinasi).
Linen di pisahkan sejak dari unit ( infeksius yang terkena darah, cairan
tubuh, sekresi, ekskresi, dengan prosedur yang benar untuk mencegah kulit,
mucus membrane terekspos dan terkontaminasi linen. Monitoring peralatan
tranfortasi dan penyimpanan di unit dilakukan secara berkala. Semua
kebijakan dan prosedur di sosialisasikan ke unit
9. Kebijakan Kesehatan Lingkungan
Instalasi kesehatan lingkungan membuat kebijakan, panduan dan SPO
terkait pelanyan instalasi kesling, yang sesuai dengan kondisi yang ada di
rsud AWS yang mengacu pada PMK NO : 7 tahun 2019 dan semua prinsip-
prinsip PPI:
a. Pengelolan limbah dan cairan tubuh
1) Semua limbah darah dari pembuangan masuk sarana IPAL RS
2) Monitoring oleh instalai kesling
3) Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas
4) Wadah/container diberi alas kantong plastic dengan warna : kuning
untuk limbah infeksius & B3, merah untuk limbah radioaktif, hitam
23
untuk limbah non medis/domestika. Unggu intuk limbah cytoxic.
5) Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam di unit
pelayanan
6) Kantong plastik tempat limbahsesui ketentuan, tidak diisi terlalu
penuh (cukup 3/4) sebelum penuh dibuang.
7) Wadah/container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat,
mudah dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada
ditempat yang terlindungi binatang atau serangga di buang ¾
penuh.
8) Limbah kantong darah jika asa sisa darah di bawah 20cc di buang
dalam kantong limbah medis, dan jika lebih di kembalikan ke Bank
darah di kumpulkan dibung dengan membuta berita aacara
pemusnahan koordinasi unit bank darah dankesling
b. Limbah cairan tubuh Infeksius
1) Semua limbah cairan infeksius dari peroses pelayaan di buan di
saluran IPAL RS
2) Monitoring pembuangan sampah infeksius cairan tubuh dan darah
mengacu pada guideline for isolation precaution (CDC 2007) dan
PMK NO : 7 2019 tentang kesling
3) Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah
infeksius dan cairan tubuh dan darah sejak dari sumbernya (ruang
perawatan, labolatorium) termasuk kantong sampah yang di
gunakan sampai di kelola ke incenerataor dan IPAL
4) monitoring dilakukan minimal I kali tiap bulan oleh instalasi kesling
dengan menggunakan formulir pemantauan dan hasil monitoring
jika ada masalah terkait koordinasi PPI di buatkan dilaporkan
rekomendasi tiap bulan ke Komite PPI
c. Benda tajam
1) Tempat anti bocor dan tahan tusukan (safety box) atau jerigan
bekas caiaran HD tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
24
Buang ¾ penuh.
2) Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “Safety box “semua
tidak di pisah antara syringe dangan jarum. Buang ¾ penuh
kemudian dimusnahkan di insenerator.
3) Limbah tabung darah sisa lab dibuang kedalam jerigen bekas cairan
HD kemudian dimusnahkan dalam incinerator
4) Limbah ampul obat dibuang dalan wadah (safety box) atau jerigan
bekas kemudian dimusnahkan dalam incenerator
5) Limbah botol kaca besar dipisahkan dimasukan dalam kantong
kuning dimusnahkan dalam incenerator
6) Monitoring oleh instalasi Kesling dan PPI
d. Prosedur penanganan pembuangan darah dan komponen darah sisa lab
1) Tempat pembuangan limbah tabung darah dan cairan tubuh sisa
lab, sisa tranfusi dimasukan dalam kantong plastik kuning kemudian
dimusnahkan di insenerator dilakukan setiap hari oleh petugas
labolatorium
2) Sisa darah tranfusi diruangan dan darah kadaluarsa di kemas dalam
kantong kuning dan dimusnahkan di incenerator
3) Bila terdapat ceceran atau tumpahan darah infeksius maka siapa
saja yang pertama menemukan wajib melakukan memberi tanda,
dan ssetelah itu dibersihan menggunakan spill kit infeksius
4) Tata cara penanganan tumpahan darah masuk dalam SPO
penggunaan Spill kit infeksius
e. Limbah medis infeksius
1) Mengacu pada guideline for isolation precaution (CDC 2007)
permenkes No: 7 tahun 2019 tentang kesehatan lingkungan RS.
2) Pemilahan sampah infeksius padat harus dilakukan mulai dari
sumber yang menghasilkan sampah menggunakan kantong kuning
3) Sampah padat berupa potongan tubuh pasien, bahan yang
terkontaminasi dengan darah, urine dan sputum pasien
25
dikategorikan sebagai sampah infeksius
4) Bak sampah infeksius padat terbuat dari bahan yang kuat, cukup
ringan, tahan karat, kedap air dan mempunyai permukaan yang
halus pada bagian dalam.
5) sampah medis dilapisi kantong plastik berwarna kuning.
6) Jika bak sampah infeksius padat di ruangan sudah terisi sebanyak ¾
maka kantong di ambil untuk dibawa ke TPS.
7) Bak sampah infeksius padat harus selalu dibersihkan
dengan menggunakan larutan desinfektan
8) Pengangkutan sampah infeksius padat dari setiap ruangan penghasil
sampah menggunakan troli khusus yang tertutup.
9) Sampah infeksius padat dimusnahkan dengan menggunakan
incenerator
10) Jadwal pengangkutan disusun oleh instalasi kesling
11) Dilakukan audit oleh instalasi kesling
f. Pengelolaan Sampah Non Medis Padat
1) Pemilahan sampah non medis padat harus dilakukan mulai dan
sumber yang menghasilkan sampah, Kantong hitam
2) Bak sampah non medis padat terbuat dari bahan yang kuat, cukup
ringan, tahan karat, kedap air dan mempunyai permukaan yang
halus pada bagian dalam.
3) Bak sampah non medis dilapisi kantong plastik berwarna hitam.
4) Jika bak sampah di ruangan sudah terisi sebanyak ¾ maka kantong
plastik di ambil untuk dibawa ke TPS.
5) Bak sampah non medis harus selalu dibersihkan dengan
menggunakan larutan desinfektan.
6) Pengangkutan sampah non medis padat dari setiap ruangan
penghasil sampah menggunakan troli khusus yang tertutup.
7) Penyimpanan sampah non medis padat paling lama 48 jam pada
musim hujan dan 24 jam pada musim kemarau.
26
8) Menciptakan lingkungan rumah sakit yang bersih, nyaman dan
sehat dari gangguan sampah.
9) Meminimalisir penularan infeksi nosokomial yang bersumber dari
sampah.
10) Sampah non medis padat di masukkan ke dump truck untuk
selanjutnya di bawa ke TPA
g. Pembagian limbah,tranfortasi dan cara pemusnahan limbah
1) Pengambilan limbah di lakukan pagi dan siang hari,
2) Gerobak limbah tertutup, jalur yang tidak besaman dengan troli
makanan pasien dan jalur banyak orang lewat
3) Jika menggunakan LIF maka ada lif kusus
4) Limbah medis kantong kuning dimusnahkan di incinerator
5) Limbah benda tajam, container anti bocor seftybox dimusnahkan di
incinerator.
6) Limbah sisa jaringan kantong kuningdi musnahkan
diincinerator.
7) Limbah sisa darah, cairan tubuh dan kamar jenazah masuk saluran
ipal.
8) Limbah citotoxic kantong ungu dimusnahkan di incinerator.
9) Limbah bekas peti jenazah dimusnahkan di incinerator.
10) Menggunakan troli yang tertutup. Pengangkutan dilakukan 2-3 kali/
hari. Apabila harus menggunakan lift harus dengan lift tersendiri
dan ada jadwal pengangkutan limbah tertera didepan lift.
11) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis infeksius dilakukan di
tempat pengelolaan sampah medis incinerator yang
dioprasionalkan sesuai jadwal.
12) Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti
sarung tangan khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata
dan bila perlu helm.
13) Limbah tidak menumpuk
27
10.Kebijakan Kesehatan Karyawan
Daftar kebijakan pemeriksaan kesehatan karyawan sesuai prioritas
yang terinci didalam program kesehatan karyawanKomite PPI yang
koordinadi K3 RS. Himbauan untuk semua karyawan agar, Perencanaan
pemeriksaan kesehatan karyawan sesuai dengan skala prioritas dalam
program Pemeriksaan kesehatan karyawan pasca pajanan (tidak dipungut
biaya) dicatat dan dilaporkan tiap triwulan
Nakes yang bertugas di area tertentu dan R. Infeksi dilakukan
pengecekkan kesehatan secara berkala yang dikoordinir oleh K3 RS, bila ada
hasil cek kesehatan yang perlu koordinasi dengan Komite PPI maka
dilaksanakan sesuai ketentuan.
Pemberian profilaksais pasca pajanan (tidak dipungut biaya) dicatat dan
dilaporkan tiap triwulan. Ada alur penanganan dan pelaporan pajanan.
Himbauan PPI untuk mencegah terjdi pajann infeksius maka petugas
harus berhati-hati dalam bekerja Untuk mencegah trauma saat
menangani jarum, scalpel dan alat tajam. Buang jarum, spuit, pisau
scalpel dan peralatan tajam habis pakai ke dalam wadah tahan tusukan
sebelum dibuang ke insenerator. Penaganan pajanan dan pemeriksaan
laboratorium. Pemberian profilaksis paska pajanan ( HIV HVB). Skrening
pemeriksaan MRSA petugas yang kontak dan merawat pasien dengan MRSA.
Pemberian vaksinasi Covid-19 kepada seluruh karyawan, (kerjasama
dengan K3 RS vaksinator) secara bertahap
11.Kebijakan Penempatan Pasien
1) Penempatan pasien non infeksius
Pasien non infeksius bisa ditempatkan disemua ruangan zona hijau

dengan modivikasai sirkulasi jendela terbuka
- Perawatan anak anak di ruang melati
- Peawatan bayi dan anak intensif di ruang PICU dan NICU
- Parawatan intesif dewasa HCU dan ICU
- PerawatanPerawatan cardiologi di ruang ICCU
28
- Kemoterapi di ruang di kemoterapi
- Perawatan dewasa di ruang edelwes, anggrek bugenvil
- Perawatan bedah di ruang cempaka dan Aster
- Perawatan kebidanan di ruang mawar
- Perawatan R. Sakura dan Teratai

2) Penempatan pasien infeksius
- Pasien infeksius dirawat di ruang PINERE Pasien nfeksi tranmisi

droplet, airborne di rawat di ruang PINERE ( R. Tulip, R. Seruni. R.
Flamboyan, R. Angsoka, R. Dahlia.
- Pasien infeksius kontak ( mis. MRSA dll) di rawat sistim kohorting di

unit perawatan sesuai jenis penyakit
- Tata ruang dan sirkulasi R. PINERE di bantu dengan hepafiltaer,

blower buang dan blower udara bersih di sertai pengaturan posisi
AC
- Mempertahankan posisi kohorting
3) Pasien dengan imunitas rendah (IMMUNOCOMPROMISSED)
Pasien dengan imunitas rendah ditempatkan pada ruang tersendiri

dengan bertekanan positif yang di modifikasi dengan menggunakan
ventilasi mekanis dan menggunakan Hepafilter p ortable.
- Pasien kemoterapi
- Pasien dengan radioyerapi
- Pasien anak-anak dengan kemoterapi
- Pasien infeksi berat
- HIV dengan CD4 < 200
- Luka bakar luas
- Keganasan ALL/AML
- Tranplantasi organ
- Bayi dibawah umur satu tahun dengan kemoterapi Penggunaan

obat immunosupresan
29
- Pasien dengan kemoterapi keganasan
- Pasien dengan jumlah hitung neotripil absolute < 1000x10 6 /L
- HIV dengan TBMDR ( di Ruang Tulip MDR)
- Penanganan pasien immunocopromised dan kasus tranplantasi

belum ada ruangan bertekanan positif maka penempatan pasien
harus sendiri atau tempat terpisah dengan penggunaan ventilasi
mekanis dibuat agar tekanan positif dan menggunakan hepafilter
portable
- RSUD. Abdul Wahab Sjahranie melakukan perawatan pasien

imuncompromised HIV dengan TBMDR di ruangan terpisah (tulip)
Ventilasi alami dengan mekanis ekhausfan
- Pasien immunocompromissed (Pasien dengan daya tahan rendah)

karena ruangan khusus bertekanan positif terbatas, di kondisikan
sesuai kaidah PPI
- Pasien post kemoterapi pada anak-anak ditempatkan di ruangan

kusus (R.Melati)
- Pasien post kemoterapi dewasa dikembalikan ke unit pengirim

(unit asal)
- Pasien dengan luka bakar luas ditempatkan di ruang tersendiri (R.

cempaka isolasi)
- Pasein dengan tranplantasi organ belum di lakukan di RSUD AWS
- Pasien infeksi berat (sesuai DPJP)
- Pasien dengan jumlah hitung neotripil absolute < 1000x10 6/L dan
Pasien dengan imunosupresan ditempatkan di ruang kemoterapi
yang dibuat dengan ventilasi mekanis bertekanan positif dan
menggunakan hepafilter portable.
4) Penyakit infeksi infeksi Emerging desease dan re emerging, di rawat

di ruang PINERE sebagai berikut
- Corona Virus desies ( covid-19)
30
- Ebola
- H5N1 ( Flu burung)
- H1N1 ( Flu babi )
- MERS –COV
- Sars Cov
12.Kebijakan Alur Pasien Infeksi
Pesien infeksi, rujukan den terdiagnosa dari RS yang merujuk, masuk
melewati pintu hitam menuju R. PINERE tulip, atau Seruni falamboyan
melewati pintu masuk pasien. Pasein ifeksi yang dari IGD, jika mau msuk ke
ruang PINERE, melewati jalur uatam dangan pengawalan sekuriti mesuk
lewat pintu belakang tiaching center. Jika ada kasus yang perlu di rujuk ke RS
lain dengan alasan RS penuh perlu koordinasi yang baik
Pasien infeksi airborne dirawat du unit dengan pasilitas sirkulasi negatif
+ hepafilter dan blower. Pasien suspect TB MDR TB BTA positif di tempatkan
di R. Tulip ventilasi alami+ mekanis. Pasien TB paru di di R. Seruni ventilasi
alami+ mekanis. Pasien TB anak-anak ditempatkan di ruang isolasi R. melati
ventilasi mekani. Semua pasien infeksi airborne melewati UGD maksimal 6
jam berada di IGD dan dilakukan monitoring ceklist. Pasien infeksi pandemi
( covid-19) di dklinik akasia. Pasien infeksi airborne (riwayat batuk lama) dari
poliklinik dilakukan skrining sejak dari pintu pendaftaran dengan sistim
Tempo (temukan, pisahkan dan obati) sesegera mungkin tidak menunggu
antrian dan pasien dikenakan masker bedah. Semua pasien airborne rawat
jalan dengan poli klinik terpisah terletak ruang tunggu poli TB DOT, Covid-19
di poli Akasia, dangan ruang tunggu pertukaran udara ventilasi alami
terbuka.
a. Transport Pasien Infeksius airborne
- Pasien di rawat di ruang zona merah

- Saat transportasi menuju dan keluar dari ruang isolasi, batasi
pergerakan pasien gunakan masker bedah
- Keluarga pengantar edukasi tentang pencegahan infeksi dan dibatasi,
bila perlu saja
31
- Bila mikroba pasien virulen, 3 hal perlu diperhatikan :
- Pasien diberi APD (masker,)
- Petugas di area tujuan harus diingatkan akan kedatangan pasien
tersebut melaksanakan kewaspadaan yang sesuai.
- Pasien diberi informasi untuk dilibatkan kewaspadaannya agar tidak
terjadi transmisi kepada oranglain
- Petugas menggunkan APD sesui dengan buku panduan APD PPI
tahun 2020
b. Pasien infeksi dengan Kewaspadaan transmisi kontak
- Semua pasien infeksi kontak di rawat di ruangan zona hijau dengan
ketentuan dan di beri tanda pasien dengan kewaspadaan infeksi
kontak
- Semua aktivitas mengacu kewaspdaan standar isolasi tran misi
kontak. Tabel 3. Alur Pasien Infeksi (lampiran)
13.Kebijakan Respirasi dan Etika Batuk

Terlaksana edukasi etika batuk terkait pentingnya pengendalian sekresi
respirasi dan penggunaan APD masker (mengganti jika kotor). Jaga jarak
duduk berjarak >1m dari yang lain. Menerapkan etika batuk pada semua
pasien, pengunjung petugas,
Manajemen fasilitas kesehatan /RS harus mempromosikan hygiene
respirasi/etika batuk. Promosi kepada semua petugas, pasien, keluarga
dengan infeksi saluran napas dengan demam. Penggunaan alat
kesehatan/selang O2 sekali pakai untuk satu pasien. Pembersihan
Disenfeksi semua alat respirasi (misalnya sungkup debulazer) yang
akan dipakai ulang dan jika tidak dipakai disimpan dalam tempat
tertutup dan bersih. Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung
akan pentingnya penerapan etika batuk. Menyediakan sarana untuk
kebersihan tangan (alcohol handrub, wastafel antiseptik, tisu towel,
terutama area tunggu harus diprioritaskan
14.Kebijakan Penyuntikan yang Aman
32
Memakai jarum dan spuit yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan
Disenfeksi area insersi dari arah dalam keluar. Vial/ampul/botol infus untuk
single re-use harus dapat digunakan dengan cara yang dapat menjaga tehnik
aseptik. (lakukan disenfekasi sebelum di tusuk.
Multi dose vial digunakan: Hanya digunakan untuk satu orang pasien.
Setiap mengakses dilakukan swab alcohol via multi dose dan harus
menggunakan jarum dan spuit. Tidak disimpan atau dibawa kekamar pasien
atau ruang tindakan kecuali vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu
orang pasien tertentu. Setelah digunakan untuk pertama kali, harus
dicantumkan etiket nama pasien tanggal pertama kali vial dibuka dan
tanggal beyond use date pada etiket obat. Cairan infus dalam botol (plastic
atau kaca) tidak dapat digunakan bersama- sama untuk beberapa pasien.
Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan tidak
dapat digunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien. Setiap kali
penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen harus menggunakan
jarum baru
15.Kebijakan Prosedur Lumbal Pungsi
Pelaksanaan lumbal pungsi petugas diwajibkan memakai APD masker
bedah, gaun bersih, sarung tangan steril. APD wajib untuk mencegah
tranmisi infeksi pada saat insersi cateter atau injeksi suatu obat kedalam
area spinal/epidural melalui prosedur lumbal pungsi, misalnya pada saat
melakukan anastesi spinal epidural, myelogram, untuk mencegah transmisi
droplet flora orofaring. Lakukan prosedur. Lumbal pungsi dilakukan sesuai
dengan SPO.
16.Kebijakan Surveilans
Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention
Control Nurse) perawat pengendali infeksi purna waktu) dan di bantu IPCLN
(link nurse– perawat penghubung pengendali infeksi) untuk memonitor
tingkat kejadian berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman Surveilans
Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemis di rumah sakit. Rumah
33
sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data surveilans infeksi sebagai
berikut :
a. Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait pemakaian kateterisasi urin
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO) terkait prosedur tindakan operasi
c. Infeksi akibat pemasangan Infus perifer (plebitis) dan infus sentral
(IADP)
d. Pneumonia terkait penggunaan alat ventilator mekanis (VAP) dan
Pneumonia akibat lama tirah baring (HAP) pemantauan decubitus
e. Penerapan bundel HAIs
f. Kejadian MDRO seperti MRSA pada pasien dan petugas
g. Koordinasi deng tim KLB jika da dugaan Penyakit Emerging dan Re-
Emerging disease (PMK no 27 tahun 2017) dan panduan Covid-19 tahun
2020 sebagai berikut :
Tabel 4 : Targer HAIs Kemenkes
IADP Plebitis ISK VAP HAP DEKUBITU IDO
S
TARGET (CDC) < 3.5 ‰ < 5‰ < 4.7‰ < 10 ‰ <5‰ <3‰ <2%
TARGET 2017
<2%
(KMK 27 Th 2017) < 3.5 ‰ < 1‰ < 3,1‰ < 5.8 ‰ < 1 ‰ <3‰
Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi

dilakukan Komite PPIRS di bawah koordinator. Dokter Penanggung jawab PPI
(IPCO) untuk tujuan pengendalian, manajemen risiko dan kewaspadaan
terhadap kejadian luar biasa (KLB).
Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program
PPI. Sasaran angka IRS dievaluasi setiap 3 tahun. Laporan Infeksi Rumah Sakit
disampaikan Komite PPI Rumah Sakit kepada Direktur, KMKP dan IRNA
secara rutin secara bulanan dan triwulan. Pemantauan penerapan bundles
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (ILI, ISK,VAP/HAP,IDO) adalah sebagai
salah satu tolak ukur keberhasilan surveilans infeksi Rumah Sakit. Kultur
mikrobiologi dilakukan pada setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit
(HAIs). Indikator HAIs RSUD. Abdul Wahab Sjahranie, sesuai dengan
34
ketentuan yang terdapat dalam kebijakan surveilans HAIs
17.Kebijakan Manajemen Data Infeksi
Data Infeksi RS yang di peroleh dari surveilans HAIs dilakukan validasi
oleh IPCN dan dilaporkan kepada ketua komite PPI untuk disampaikan
kepada direktur. Data Hais yang menjadi indikator mutu rumah sakit sebagai
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
a. Angka Infeksi daerah operasi bersih (IAK 4)
b. Angka Infeksi plebitis (IAK 10)
c. Angka Infeksi saluran kemih /ISK (IAK 10) Pengingkatan kepatuhan
hand hugiene (IPSG 5)
d. Kejadian tertusuk jarum (IAM3)
e. Edukasi hand hygiene (IAM 9)
f. Selain hal tersebut RS juga melakukan perbandingan data dasar
infeksi dilakukan secara internal (antar unit) maupun eksternal
(dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan praktik terbaik
/bukti ilmiah yang diakui).
g. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan
setahun sekali (benchmarking eksternal).
h. Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal
adalah rumah sakit lokal/nasional yang setara maupun organisasi
kesehatan internasional yang terbukti memiliki praktik terbaik
secara ilmiah.
i. Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada
Direksi dan komite mutu Rumah Sakit secara tertulis dalam bentuk
laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan laporan surveilans
tahunan (benchmarking eksternal).
j. Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal
dikoordinasikan dalam rapat tim pokja PPI dan komite mutu setiap
3 bulan.
35
18.Kebijakan Penggunaan Anti Mikroba yang Rasional
Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan
tujuan dan indikasi (profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan kultur
dan resistensi mikroba, sehingga untuk penderita penyakit infeksi perlu
dilakukan pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama dengan tim
PPRARS dan KFT.
Dilakukan Skrining MDRO (MRSA, dll) pada IGD saat ditemukan dengan
kriteria pasien yang memiliki luka kotor yang lama tidak sembuh dan pasien
yang sering keluar masuk rumah sakit dengan kecenderungan infeksi.
Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
a. Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;
b. Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya efektivitas yang baik
c. Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi minimal;
d. Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi pemakaian;
e. Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya;
Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan

efek yang ditimbulkan. Pengadaan anti mikroba dan disinfekatan yang
diguanakan harus mendapat persetujuan dari Komite farmasi dan PPRA
serta harus melalui uji kelayakan terlebih dahulu. Pemetaan pola kuman
dilakukan oleh Tim PPRA. Penggunaanbahan desinfekatan,yang beredar di
RSUD AWS sebagaiberikut : (Lampiran 5)
19.Kebijakan Pengelolaan Makanan
Pengelolaan makanan di instalasi gizi merupakan tanggung jawab penuh
instalasi gizi sesuai dengan ketentuan di bawah kendali instalasi gizi RSUD
Abdul Wahab Sjahranie sesuai mengacu pedoman PGRS tahun 2013 dan
KMK 27 tahun 2017
Instalasi membuat panduan, SPO, alur dan lainnya terkair pelayanan gizi
yang tersentral :
a. Penerimaan Bahan Makanan
- Menerima bahan makanan kering dan bahan makanan basah yang
36
datang.
- Memeriksa kualitas bahan makanan kering dan bahan makanan
yang basah berdasarkan spesifikasi bahan makanan.
- Mencatat di form penerimaan bahan makanan, dengan ketentuan
jika bahan makanan kering dan bahan makanan basah yang datang
- Melaporkan bahan makanan kering dan bahan makanan basah yang
sudah dicatat kepada PJ Unit Produksi dan Distribusi.
b. Merekapitulasi semua bahan makanan yang diterima pada buku
penerimaan bahan makanan. Penyimpanan Bahan Makanan Basah
- Menerima bahan makanan basah yaitu lauk hewani, lauk nabati,

sayur dan buah sore serta sayur pagi.
- Meletakkan bahan makanan basah di dalam refrigerator dan/atau
freezer berdasarkan jenisnya dengan metode FIFO.
- Mengeluarkan bahan makanan basah berdasarkan bon pengeluaran
bahan makanan basah.
- Ketentuan suhu penyimpanan:
Tabel 7. Ketentuan Suhu Penyimpanan Bahan Makanan
3 hari atau 1 minggu atau 1 minggu atau
Jenis Bahan Makanan
kurang kurang lebih
Daging, ikan, udang
-5°C sampai 0°C -10°C sampai -5°C Kurang dari -10°C
dan olahannya
Telur, susu dan
-5°C sampai 7°C -5°C sampai 0°C Kurang dari -5°C
olahannya
Sayur, buah dan
10°C 10°C 10°C
minuman
Tepung dan biji 25°C 25°C 25°C

c. Penyimpanan Bahan Makanan Kering
- Menerima bahan makanan kering dari PJ Unit Produksi dan

Distribusi.
- buku penerimaan bahan makanan basah dan bahan makanan
37
kering.
- Menyusunbahan makanan kering padarak-rak penyimpanan

berdasarkan jenisnya dengan metode FIFO.
- Ketentuan penyimpanan:
 Jarak bahan makanan dengan lantai 15 cm
 Jarak bahan makanan dengan dinding 5 cm
 Jarak bahan makanan dengan langit-langit 60 cm
 Suhu penyimpanan bahan makanan kering 25°C
- Menulis tanggal, jumlah pengeluaran dan jumlah stock setiap bahan

makanan kering yang keluar di kartu stock dan buku pengeluaran
bahan makanan kering.
- Menyimpan sisa makanan enteral yang masih ada di dalam

kemasan berdasarkan cara penyimpanan yang tercantum pada
kemasan produk makanan enteral
d. Pengawasan Mutu instalasi GIZI

- Pengawasan mutu makanan jadi dan minuman dilakukan dengan
pengambilan sampel makanan yang disajikan pada setiap distribusi.
- Petugas menggunakan masker, tutup kepala dan sarung tanga
- Petugas menyediakan plastik steril untuk menyimpan makanan jadi
dan minuman yang dijadikan sampel.
- Setiap menu makanan harus ada 1 (satu) porsi sampel (contoh)
makanan yang disimpan sebagai bank sampel untuk konfirmasi bila
terjadi gangguan atau tuntutan konsumen.
- Petugas memberi label pada sampel meliputi hari, tanggal dan
waktu (pagi, siang, sore).
- Petugas menyimpan/menempatkan sampel untuk setiap jenis
makanan dengan menggunakan kantong plastik steril dan sampel
disimpan di lemari es dalam suhu 10°C selama 1 kali 24 jam (dua
puluh empat) jam.
- Petugas harus membuang sampel yang sudah tidak diperlukan lagi,
38
tidak boleh dimakan tetapi harus dibuang.
- Petugas mengambil sampel dengan ukuran sebagai berikut
Tabel 8. Pengambilan Sampel dengan Ukuran oleh Petugas
a. Makanan kering/gorengan dan kue 1 potong

b. Makanan berkuah sayur 1 potong + kuah 1 sendok sayur
c. Makanan penyedap/sambal 2 sendok makan
d. Makanan cair 1 sendok sayur
e. Nasi 100
m
- Petugas sanitasi harus mengambil sampel yang disimpan untuk
diperiksa ke laboratorium untuk konfirmasi bila ada tuntutan
konsumen.
1) Memakai baju kerja, tutup kepala dan masker.
2) Mencuci tangan dengan sabun.
3) Menyiapkan peralatan yang akan digunakan, antara lain panci

stainless, gelas ukur, pengocok telur, pemisah putih telur, sendok
makan, dan timbangan.
4) Membuat makanan cair sesuai dengan jumlah dan jenis
permintaan makanan cair, standar pembuatan makanan cair dan
standar pemberian makanan cair kompersial.
5) Tersedianya makanan cair yang siap didistribusikan
e. Persiapan Lauk, Sayur, Buah dan Bumbu PJ Sub Unit Penerimaan dan
Persiapan
Mencuci tangan dengan air dan sabun. Membagi bahan
makanan basah dan bumbu sesuai dengan bon pengeluaran bahan
makanan basah dan bon pengeluaran bumbu. Menyerahkan bahan
makanan basah dan bumbu kepada juru masak bagian persiapan.
Menerima bahan makanan kering dari PJ Sub Unit Logistik sesuai
dengan bon permintaan bahan kering. Membagi bahan makanan kering
sesuai dengan bon permintaan bahan kering dan menyerahkan kepada
juru masak bagian persiapan. Sedangkan beras, air mineral dan bahan
39
pembuatan minuman teh atau susu diserahkan kepada juru masak
makanan pokok. Khusus telur langsung diserahkan kepada juru masak
bagian produksi. Menerima lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah
dari juru masak bagian persiapan. Mengisi form serah terima bahan
makanan yang telah disiapkan.
3) Menyerahkan:
- Lauk hewani, lauk nabati dan sayur kepada juru masak bagian
produksi untuk pengolahan menu makan siang.
- Lauk hewani kepada juru masak bagian produksi untuk
pengolahan menu makan pagi.
- Buah kepada juru masak bagian distribusi untuk menu makan
siang.
- Lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah sore serta sayur pagi
kepada PJ Unit Produksi dan Distribusi.
- Sisa lauk hewani, lauk nabati dan buah yang tidak
terpakai/berlebihan kepada PJ Unit Produksi dan Distribusi.
- Menyerahkan form serah terima kepada PJ Unit Produksi dan
Distribusi
4) Juru Masak Persiapan Lauk
- Memakai celemek khusus dan tutup kepala.
- Mencuci tangan dengan air dan sabun.

- Membersihkan tempat persiapan lauk hewani dan lauk nabati.
- Menyiapkan alat-alat yang diperlukan antara lain pisau,

talenan, dan baskom.
- Memotong lauk hewani dan lauk nabati sesuai dengan bon

persiapan lauk yang telah dibuat oleh PJ Sub Unit Penerimaan
dan Persiapan.
- Meletakkan lauk hewani dan lauk nabati menurut waktu makan

siang, makan sore, dan makan pagi sesuai bon persiapan lauk di
dalam baskom.
- Menyerahkan lauk hewani dan lauk nabati yang telah disiapkan

kepada PJ Sub Unit Penerimaan dan Persiapan
40
- Membersihkan tempat kerja serta peralatan yang digunakan.
- Menyimpan peralatan yang sudah digunakan

5) Juru Masak Persiapan Sayur
- Memakai celemek dan tutup kepala. Mencuci tangan dengan
air dan sabun.
- Membersihkan tempat persiapan sayur.
tampah, keranjang sayur, talenan.
- Menyiapkan dan membersihkan sayur baik untuk makan siang,
makan pagi, dan makan sore sesuai dengan bon persiapan
sayur yang telah dibuat oleh PJ Sub Unit Penerimaan dan
Persiapan.
- Mencuci sayur yang sudah dikupas dan disiangi, kemudian
memotong- motong sesuai dengan standar resep.
- Meletakkan sayur menurut waktu makan siang, makan sore,
dan makan pagi sesuai bon persiapan lauk di dalam keranjang.
- Menyerahkan sayur yang sudah disiapkan ke PJ Sub Unit
Penerimaan dan Persiapan.
- Membersihkan tempat persiapan dan alat-alat yang sudah
digunakan.
- Menyimpan alat-alat yang sudah dibersihkan di tempat
penyimpanan
6) Juru Masak Persiapan Bumbu
- Memakai celemek dan tutup kepala.
- Membersihkan tempat persiapan bumbu.
- Menyiapkan alat-alat yang diperlukan antara lain food
processor dan baskom-baskom.
- Mengambil daftar menu dan standar resep dari tempatnya,
sesuai dengan tanggal hari itu.
41
- Menyiapkan bumbu-bumbu yang diperlukan sesuai dengan bon
persiapan bumbu, siklus menu dan standar resep.
- Mengupas, membersihkan, memotong, mengiris, mencincang,
membagi dan menghaluskan semua bumbu sesuai dengan
siklus menu untuk makan siang, makan sore dan makan pagi.
- Memberi label pada bumbu yang sudah dihaluskan.
- Menyerahkan bumbu untuk menu makan siang kepada PJ Sub
Unit Penerimaan dan Persiapan.
- Mengembalikan siklus menu dan standar resep ke tempat
semula.
- Membersihkan alat-alat dan tempat persiapan bumbu uang
sudah digunakan.
- Menyimpan peralatan yang sudah digunakan ke tempat
penyimpanan alat.
- Tersedianya lauk hewani, lauk nabati dan sayur yang siap
diolah.
- Tersedianya buah yang siap didistribusikan
- Menyimpan alat-alat yang sudah dibersihkan di tempat
penyimpanan peralatan.
7) Peralatan Masak Juru Masak Persiapan Buah
- Memakai celemek dan tutup kepala.
- Membersihkan tempat persiapan buah.
talenan, serbet, plastik untuk membungkus dan baki buah.
- Menyiapkan buah untuk makan siang, makan sore, dan buah
untuk DM sore dan malam sesuai dengan bon persiapan buah
yang telah dibuat oleh PJ Sub Unit Penerimaan dan Persiapan.
- Membersihkan dan mengupas buah.
- Memotong buah sesuai dengan standar.
42
- Membungkus buah dengan plastik.
- Menyerahkan buah yang telah disiapkan kepada PJ Sub Unit
Penerimaan dan Persiapan.
- Membersihkan tempat persiapan dan alat-alat yang sudah
digunakan.
f. Penyajian
1) Penyajian Makanan
- Mencuci tangan memakai APD sarung tangan, baju dan topi
kusus
- Pramusaji mengambil alat makan pasien yang telah bersih.
- Kemudian meletakkan di atas meja distribusi.
- Pramumasak mengambil alat makan pasien.
- Melihat papan tulis distribusi untuk melihat ruang kelas
perawatan, jenis diet dan jumlah diet
- Mengambil alat makan dari atas meja distribusi.
- Mengisi alat makan dengan makanan pokok, lauk hewani, lauk
nabati dan sayur.
- Pramusaji menutup alat makan yang sudah diisi makanan.
- Memberi etiket diet (label) pada setiap alat makan pasien.
- Memasukkan alat makan tersebut ke dalam troli distribusi
makanan.
- Pemeriksaan kesehatan petugas penyaji dan pramu saji secara
berkala
2) Penyajian Minuman
- Pramusaji meletakkan gelas yang bersih diatas baki.
- Mengisi gelas dengan minuman teh/susu yang telah disediakan.
- Menutup gelas.
- Meletakkan ke dalam troli distribusi
3) Distribusi Makanan (Snack)
- Mengisi buku ekspedisi serah terima makanan berdasarkan
43
formulir permintaan makanan setiap ruangan rawat inap.
- Memakai celemek, kerpus dan masker.
- Memakai sarung tangan plastik.
- Menyiapkan dan menata snack di meja distribusi
- Membagi snack ke baki-baki snack per ruangan
4) Distribusi Minuman Teh dan Susu
- Mencuci tangan dengan air dan sabun sabun.
- Menyiapkan baki untuk masing-masing ruangan.

- Menyiapkan gelas-gelas berdasarkan jumlah pasien.
- Menuangkan minuman teh atau susu ke dalam gelas.
- Mendistribusikan minuman teh atau susu sesuai jadwal

distribusi snack pagi.
- Terdistribusnya minuman teh atau susu kepada pasien.
Distribusi makan pagi, makan siang, dan makan sore
- Mencuci tangan dengan sabun.
- Memakai sarung tangan plastik.
- Menyiapkan dan menata makanan di meja distribusi sesuai

dengan tempatnya.
- Meletakkan makanan biasa di ruang distribusi makanan biasa.
- Meletakkan makanan diet di ruang distribusi makanan diet.
- Menyiapkan peralatan distribusi, antara lain sendok lauk,

sendok sayur, sendok nasi, sendok bubur
- Memberi etiket diet pada makanan diet Diabetes Mellitus.
- Membagi makanan pasien dengan melihat ruangan dan kelas

perawatan, jumlah dan jenis diet pada papan distribusi untuk
44
distribusi makan siang, dan melihat pada formulir permintaan
diet pasien untuk distribusi makan sore dan pagi.
- Mendistribusikan makanan sesuai dengan jadwal, yaitu:
Jadwal distribusi di Instalasi Gizi:
 Makan pagi, pukul 06.15 – 07.00
 Snack, pukul 09.00 – 09.30
 Makan siang, pukul 11.30 – 12.30
 Snack DM, pukul 15.00 – 15.15
 Makan sore, pukul 17.30 – 18.30
Jadwal distribusi ke ruangan rawat inap:
 Makan pagi, pukul 06.30 – 07.15
- Mempercepat jadwal distribusi makan malam jika ada ruangan

kosong.
- Terdistribusinya makanan pasien.
5) Pembuangan Sampah Sisa Makanan di Ruang Pencucian Alat Makan
- Petugas pramusaji mengumpulkan seluruh alat makan yang

telah digunakan oleh pasien di dalam troli.
- Pramusaji meniriskan sampah sisa makanan pasien

menggunakan keranjang tirisan.
- Petugas pramusaji membuang sampah sisa makanan pada

tempat sampah organik yang tlah disediakan dan membuang
sampah anorganik di tempat sampah anorganik yang telah
disediakan.
- Petugas cleaning service membuang sampah dari tempat

sampah organic dan anorganik engan mengangkat plastik
sampah dari tempat sampah ke tempat pembuangan sampah
smentara di RSUD. Abdul Wahab Sjahranie setiap selesai proses
pencucian
- Petugas cleaning service memasang plastik sampah baru setiap
45
selesai mengambil sampah di tempat sampah.
- Petugas produksi dan distribusi mencuci keranjang tirisan

dengan menyikat menggunakan sabun pencuci piring setiap
selesai membuang sampah
- Petugas cleaning service mencuci tempat sampah dengan

menyikat menggunakan sabun pencuci piring setiap selesai
membuang sampah,setiap hari
- Meniriskan peralatan masak di rak alat hingga kering.
- Tersedianya peralatan masak yang bersih dan siap pakai
6) Pencucian Butcher Block (Setiap Hari)
- Membawa butcher block yang telah digunakan ke ruang

pencucian alat masak.
- Menyikat butcher block dengan menggunakan air, sikat dan

detergent pencuci piring (amazen) hingga bersih.
- Membilas butcher block dengan air bersih hingga tidak ada

busa detergent yang tertinggal.
- Membilas butcher blok dengan air panas hingga bersih.
- Meniriskan butcher block dengan cara memiringakannya
7) Pencucian Food Service Trolley (Setiap Rabu dan Sabtu)
- Membawa food service trolley yang telah digunakan ke ruang

pencucian alat masak.
- Menyikat food service trolley dengan menggunakan air, sikat

dan detergent pencuci piring (amazen) hingga bersih.
- Membilas food service trolley dengan air bersih hingga tidak

ada busa detergent yang tertinggal.
- Mendesinfeksi food service trolley dengan menyemprotkan

cairan rinse- add pada food service trolley.
- Mengeringkan food service trolley dengan meniriskannya

8) Pencucian Meja Kerja dan Rak Alat Makan (Setiap Rabu dan Sabtu)
46
- Membersihkan semua kotoran yang ada pada meja kerja dan
rak alat makan dengan menggunakan lap hingga bersih setiap
selesai menggunakan meja kerja.
- Menyikat meja kerja dan rak alat makan dengan menggunakan

sikat, air, dan detergent pencuci piring (amazen).
- Membilas meja kerja dan rak alat makan dengan air bersih
hingga tidak ada busa yang tertinggal.
- Mendesinfeksi meja kerja dan rak alat makan dengan

menyemprotkan cairan rinse-add pada meja kerja.
- Mengeringkan meja kerja dan rak alat makan dengan

meniriskannya dan memiringkannya
9) Pencucian Alat Makan
- Mengeluarkan semua alat makan dari food trolley.
- Membuang sisa makanan kebaskom

tirisan,yangkemudian membuangnya ke tempat sampah.
- Menyiram alat makan dengan air
- Mencuci alat makan dengan cara menyikat dan menggosok

menggunakan detergent pencuci piring (amazen) hingga bersih.
- Membilas alat makan dengan air panas hingga tidak ada sisa
busa detergent.
- Mengeringkan alat makan dengan cara meniriskan di rak

penirisan hingga kering.
- Mendisinfeksi alat makan secara manual yaitu dengan

membilas dengan air panas, dan secara mekanik yaitu dengan
menggunakan diswashing machine (berdasarkan jadwal)
10) Pengontrolan Permesinan di Instalasi Gizi

- Pemantauan suhu lemari penyimpanan makanan/kulkas sesuai
standar setiap sip pada masing–masing kulkas
- Monitoring suhu ruang penyimpanan makanan basah dan
47
kering sesuai SOP
- Segera melaporkan jika kulkas tidak berfungsi dengan baik

- Pelaporan hasil monitoring suhu kulkas
g. Ketentuan Umum Gizi
1) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan

kepada pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman
dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat terhindar dari
pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
2) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam

keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan
hewan lain serta suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis
bahan makanan.
3) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai

dari proses penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya
dilakukan surveilans higiene pribadi berupa monitoring kultur
mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawah tanggung
jawab Instalasi K3 Rumah Sakit.
4) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan

berkala selama 6 (enam) bulan sekali
5) Petugas distribusi dan peramu saji sebelum menyajikan harus

melakukan handhygiene terlebih dahulu
20.Kebijakan Pengkajian Resiko Infeksi (ICRA), Manajemen Risiko dan
Prosedur Invasif
Dalam pemberian terapi cairan pada pasien tidak bisa lepas dari
adanya risiko, dalam hal ini dibuat kebijakan terhadap kemungkinan risiko,
daftar risiko dibuat berdasarkan kajian resiko pemberian terapi cairan.
Berikut daftar kajian risiko terhadap pemberian terapi cairan dan prosedur
invasif: Proses pencampuran/pengenceran obat oleh farmasi
- Apoteker melakukan telaah obat pada pasien yang salah satunya

mengenai kompatibilitas dan inkompatibilitas obat.
48
- Apoteker melihat program terapi pasien yang diberikan secara injeksi
terutama yang diberikan secara IV continous, IV intermittent untuk
dicampurkan dengan obat lain atau dicabangkan dengan obat lain.
- Apoteker melakukan cek kompatibilitas dan inkompatibilitas obat pada
program terapi dengan menggunakan literetur standar, salah satunya
Handbook On Injectable Drug.
- Apoteker memberikan pertimbangan pencabangan/pencampuran obat
dengan melihat hasil cek kompatibilitas obat, usia pasien, kondisi vena,
jenis line intavena, dll
- Apoteker menuliskan pertimbangan pencabangan/pencampuran obat
pada catatan lembar terintegrasi pada rekam medis pasien
- Proses pemberian obat ke pasien oleh perawat
- Penyiapan Obat Injeksi/Infus
- Penyiapan obat injeksi dilakukan oleh perawat dengan pelatihan teknik
aseptis dari farmasi. Tahap penyiapan obat injeksi/infus dibagi menjadi
beberapa tahap diantaranya adalah persiapan, rekonstitusi dan
pemberian obat ke pasien. Perawat akan menyiapkan obat untuk satu
pasien, setelah selesai baru berganti ke pasien yang lain.
- Proses penyiapan/rekonstitusi obat golongan sitostatika oleh farmasi
- Proses pencampuran obat sitostatika harus dilakukan di ruang

farmasidengan pengawasan tenaga farmasi.
- Proses pencampuran obat sitostatika harus dilakukan di dalam
Biological Safety Cabinet (BSC).
- Proses pencampuran obat sitostatika dilakukan oleh petugas Farmasi
yang terlatih dengan memperhatikan kompatibilitas obat, stabilitas
obat, dan teknis aseptis.
- Proses pemberian obat golongan sitostatika ke pasien oleh perawat
- Melakukan dan melengkapi proses administratif terhadap pasien dan

obat yang dimaksud.
- Melakukan cek ketercampuran antara obat dengan infus yang akan
49
digunakan, cek jumlah pelarut infuse yang digunakan
a. Prosedur pemasangan infus
- Persiapan peralatan yang sesuai indikasi, pasien dan prinsip aseptik
- Pelaksanaan hand hygiene
- Penggunaan APD yang tepat
- Pelaksanaan tindakan yang sesuai prosedur (SPO)
- Pembuangan limbah benda tajam
b. Prosedur pelaksanaan lumbal pungsi
- Persiapan pasien dan ruangan yang benar
- Penggunaan APD yang tepat (masker)
- Pembuangan limbah benda tajam
c. Prosedur pemasangan cateter urin
- Pembuangan limbah yang tepat
d. Prosedur pemasangan ventilator mekanik
- Pelaksanaan Intubasi
- Pembuangan limbah yang tepat

21.Kebijakan Manajemen Resiko ICRA Penunjang
Pengelompokan pengkajian risiko berdasarkan area :
50
a. Surveilans HAIs
1) Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait pemakaian kateterisasi urin
2) Infeksi Daerah Operasi (IDO) terkait prosedur tindakan operasi
3) Infeksi akibat pemasangan Infus perifer (plebitis) dan infus sentral
(IADP)
4) Pneumonia terkait penggunaan alat ventilator mekanis (VAP) dan
Pneumonia akibat lama tirah baring (HAP)
5) Pemantauan decubitus akibat tirah baring
b. Proses Sterilisasi
1) Alur kerja di CSSD instrumen kotor, bersih dan steril
2) Pemrosesan ulang instrumen bedah
3) Pengelolaan alat single use reuse
4) Pembungkusan instrumen (tidak menggunakan ulang pembungkus,
berat tidak lebih 5 kg, double cover ujung instrumen yang tajam,
gunakan tray, dll)
5) Indikator sterilisasi dan proses sterilisasi
6) Penyimpanan instrumen steril
7) Pembersihan yang tidak benar atau desinfeksi peralatan antara
pasien
c. Proses linen dan laundry
1) Sarana dan prasarana (mesin, wastafel, trolly, dll)
2) Pemisahan linen infeksius dan non infeksius
3) Penyediaan linen untuk prosedur operasi (debu, lubang, dll)
4) Penanganan lingkungan dan limbah
d. Proses Gizi
1) Alur kerja di dapur
2) Pembersihan dan sanitasi peralatan & lingkungan
3) Pengiriman dan penerimaan bahan baku
4) Perlindungan makanan saat menangani makanan matang

5) Penyimpanan makanan
51
6) Pengelolaan & pemeliharaan peralatan makanan
7) Pengukuran suhu makanan, chiller, freezer, bainmarry
8) Kesehatan & kebersihan staff menangani makanan
9) Pengontrolan mesin dish washer, freefer, chiller

e. Proses penanganan sampah dan limbah RS
1) Ketersediaan sarana dan prasarana
2) Pemilahan dan penempatan limbah dan benda tajam
3) Penanganan limbah laboratorium, jaringan tubuh, darah dan

produknya.
4) Penyimpanan limbah sementara
5) Pemantauan pengelolaan limbah oleh RS atau pihak ketiga
f. Proses risiko di kamar jenazah
1) Proses pemulasaran jenazah infeksius
2) Penggunaan APD yang benar
3) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan
panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
4) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan
5) Ketersediaan sarana dan prasarana
22.Kebijakan Manajemen Resiko ICRA Renovasi
Semua pengawasan pembangunan dan renovasi dibawah bagian umum

dan rumah tangga Rumah Sakit bekerjasama dengan PPI, K3, IPSRS dan
kesling .Maka dilakukan beberapa koordinasi sebagai berikut:
a. Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan
pertemuan bersama membahas tentang ICRA renovasi dan rencana
pembangunan yang akan berdampak pada kualitas udara, persyaratan
utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi, evakuasi dll
b. Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di Rumah
Sakit harus mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan
petugas berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
52
infeksi .
c. Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection
Control Risk Assesment (ICRA) Renovasi
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI Rumah
Sakit) melakukan pengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut
berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan dan K3 Rumah Sakit
e. Komite PPI, K.3 dan Kesling memberikan rekomendasi pencegahan
pengendalian infeksi menyangkut beberapa hal
- Memberi tanda area yang sedang dibangun
- Menutup/membuat pagar pelindung pada area yang sedang
dibangun agar debu yang dihasilkan akibat dari kegiatan tidak
menginfeksi pasien dan pengunjung Rumah Sakit
- Melakukan pemeriksaan kualiatas udara akibat dampak renovasi
f. Persiapan pemakaian ruangan baru paska konstruksi/Renovasi Rumah
Sakit
- Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas
udara, tingkat kebisingan.
- Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea
renovasi) kepada petugas, pengunjung dan pasien.
- Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua
permukaan, termasuk dinding, langit-langit, jendela dan sistem
ventilasi berisiko tinggi, jika perlu dilakukan pembersihan dengan dry
mist pada ruangan perawatan pasca renovasi.
- Melakukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area
berisiko tinggi sebelum ruangan digunakan
23.Kebijakan Edukasi Pasien dan Keluarga

Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah
kepedulian terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
Pasien, keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPI Rumah
53
Sakit. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di RSUD. Abdul
Wahab Sjahranie dikoordinasi oleh Tim PPI Rumah Sakit yang Masing–
masing dari tenaga kesehatan (Dokter, perawat, fisioterapi, Gizi, Farmasi dll)
maupun non kesehatan (Pekarya, petugas kebersihan, dll) pasien, keluarga
dan pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie harus mentaati peraturan yang ada di RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda sesuai dengan peraturan tata tertib pasien yang
tergabung dalam unit rawat jalan dan rawat inap. Pasien dapat
mengingatkan petugas kesehatan (Dokter, Perawat, Fisioterapi, Pekarya, Gizi
dll) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
menyentuh pasien dan lingkungan pasien
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung
jawab pasien, keluarga dan pengunjung Anak-anak di bawah 12 tahun di
larang mengunjungi pasien. Pasien, keluarga dan pengunjung berperan
penting di dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Setiap ruangan/unit harus menyediakan fasilitas wastafel, tempat sampah
non infeksius (kantong hitam), sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien,
keluarga dan pengunjung di ruang infeksi Air-borne.
24.Kebijakan Kejadian Luar Biasa HAIs dan Dugaan PIE

Kebijakan kejadian luar biasa. Wabah, atau pandemi mengacu pada SK
bencana, pedoman dari KMK dan pedoman pandemi PPI AWS tahun 2020, (
ada SK tangap bencana). KLB HAIs mengacu pada pedoman pelayanan PPI
dan surveilans HAIs. Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, HAIs
dilakukan surveilans infeksi di rumah sakit. Selain untuk deteksi dini,
surveilans secara aktif juga bertujuan untuk mencegah supaya KLB tidak
menyebar.
Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang
54
didapat dari surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut dan digunakan sebagai bahan laporan kepada
Direktur rumah sakit dan dan Dinas kesehatan.Kejadian Luar Biasa Infeksi
Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur berdasarkan pertimbangan Komite PPI
RSUDAWS pada hasil Evaluasi epidemiologik kecenderungan peningkatan
angka Iinfeksi RS secara signifikan selama 3 bulan berturut-turut.
Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilans
Infeksi Rumah Sakit. Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta
dokter yang bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan
verifikasi diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS.
Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan swab ruang
yang diduga dan menimbulkan transmisi ke pasien dan juga untuk
mengetahui indikator pengeloaan kebersihan lingkungan, sebagai berikut
alurnya:
a. Pengambilan bahan sampel dari berbagai lokasi tersangka sumber
infeksi untuk di tindaklanjuti
b. Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk
memberikan klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB,HAIs
misalnya pelaksanaan Prosedur Tetap secara benar.
c. Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite
PPIRS menetapkan status siaga dan melaporkan kepada pimpinan RS.
d. Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan Tim
outbreak (jika ada) unit pelayanan, Panitia K3 RS, Laboratorium,
Farmasi, Sanitasi, CSSD, Gizi dan Bagian terkait lainnya sesuai
kebutuhan.
e. Apabila KLB terjadi pada pasien yang dirawat misalnya kasus MDRO
seperti MRSA dsb maka K.PPI RS berkolaborasi dengan unit pelayanan
segera
f. Menindak lanjuti pasien dan petugas yang kontak dengan pasien MDRO
sesuai SPO.
55
Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat
ruangan melakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan dengan
cara:
a. Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci tangan
yang benar dan tepat.dan penggunaan APD.
b. Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
c. Ruangan yang terjadi KLB harus didesinfeksi.
d. Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan
yang telah diambil terhadap data atau informasi KLB.
e. Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB
berhasil diatasi.
f. Status KLB wajib dilaporkan ke komite Mutu RS
g. Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi
terpanjang tidak ditemukan kasus. Lampiran Diagram 1 :Alur
Penanganan KLB HAIs
25.Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah

a. Pemindahan jenazah dari unit
1) Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip
Kewaspadaan Standar.
2) Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien yang
ingin melihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang perawatan juga
harus menerapkan Kewaspadaan Standar.
3) Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang
sesuai.
4) Penanganan jenazah infeksius dilakukan oleh petugas terlatih dan
menggunakan APD lengkap
b. Pemindahan Perawatan jenazah di kamar jenazah
1) Petugas kamar jenazah harus melakukan Kewaspadaan Standar,
melakukan kebersihan tangan yang benar dan menggunakan APD
56
yangsesuai dengan risiko pajanan sekret/cairan tubuh pasien.
2) Pengawetan jenazah dengan menggunakan cairan formaldehide
dilakukan sesuai prosedur dan prinsip-prinsip Kewaspadaan Standar
dan menggunakan APD lengkap.
3) Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien yang
meninggal akibat penyakit menular.
4) Pemulasaraan jenazah secara higienis (membersihkan badan,
merapikan rambut, mendandani, memotong kuku dan mencukur)
harus dilakukan dengan menerapkan Kewaspadaan Standar.
5) Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib
dilakukan dekontaminasi
c. jenazah Pemeriksaan post-mortem
1) Pemeriksaan post-mortem dilakukan dengan menerapkan
Kewaspadaan Standar.
2) Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
3) Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi memadai.
4) Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
5) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan
panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
6) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah dan masuk saluran
IPAL Rumah Sakit.
7) Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus dilakukan sesegera
mungkin, tidak melebihi batas waktu 4 jam.
8) Jenazah dengan penyakit menular H5NI, Ebola MERS harus diberi
kantong sebelum di bawa kekamar jenazah.
9) Jenazah infeksius yang telah dibungkus tidak boleh dibukadari ruang
perawatan:
10) Otopsi jenazah melular gunakan vakum selubung getar.
11) Petugas selesai otopsi harus mandi dengan fasilitas shower
57
26.Kebijakan Pencegahan HAIs
Kebijakan pencegahan Hais di bawah kendali komite PPI Menggunakan
formulir kusus (bundle). Dilaporkan dalam laporan pertiga bulan sekali.
Bundle Hais sesuai sasaran surveilan hais IADP/Plebitis, ISK, HAP, VAP, MRSA
dan decubitus
27.Kebijakan dan Ketentuan Pasien Isolasi
a. Ruang Isolasi
1) Ketersediaan ruangan isolasi bertekanan negatif masih dalam
proses maka untuk kepentingan pelayanan digunakan ventilasi
dengan modivikasi sirkulasi negatif, blower, posisi AC dan ditambah
hefapilter
2) Di rencanak suluruh unit perwatan di modivikasi sirkulasi udara
masih dalam proses perbaikan
3) Ventilasi alami, sistim ventilasi dengan pintu dan jendela terbuka,
(skyl) R. Tulip baru merawat TB MDR
4) Jikaka ada kasus yang memerlukan perawatan di ruang isolasi yang
bertekanan negatif terlebih dahulu di koordinasikan PPI dan Intalasi
rawat
5) Kebijakan pemimpin jika tidak ada ruangan sesuai dengan
ketentuan diatas maka penempatan pasien dengan menggunakan
sistim kohorting. ( tidak Kasus airborne dan ada tindakan yg
menimbulkan erosol)
b. isolasi alternative
1) Jika tidak tersedia ruangan isolasi kusus maka dilakuna dengan
cara di pisah atau sistim kohorting
2) Kamar terpisah dari pasien lain Alternatif tempatkan pasien dikamar
tersendiri, pencegahan pathogen yang menular melalui udara di
isolasi berventilasi rekomendasi ACH ≥ 12
c. Perawatan Pasien Dalam Ruang Isolasi Persiapan, catatan petugas
masuk dan Pemiliharaan Ruang Isolasi
58
1) Lakukan tindakan pencegahan dengan memberi tanda peringatan
pintu utama dengan tanda peringatan ZONA MERAH
2) Ada buku catatan pada pintu masuk ruang isolasi siapa saja orang
yang masuk dalam ruang isolasi merah
3) (pemisahan), semua petugas danpengunjung yang masuk harus
mengisi lembar catatan tersebut
4) Semua yang masuk kedalam isolasi wajib mengikuti ketentuan
standar isolasi ( anteroom pakai APD, lepas APD, mandi ganti baju
kerja )
5) Pastikan bahwa semua yang masuk isolasi sudah mendapat edukasi,
arahan dan simulasi cara / alur yg di tentukan serta paham cara
memakai dan melepas Alat Pelindung Diri) yang lengkap
6) Petugas tidak diperkenengkan membawa HP pribadi dan alat yg
tidak terkait pelayan ke dalaam perawatan isolasi
7) Tersedia CCTV monitor, alat komunikasi handytalk, HP khusus di
dalam
8) Semua perabot yang di gunakan, sebaiknya harus mudah
dibersihkan dan tidak menahan kotoran tersembunyi atau basah
9) Tersedia alat desinfeksi permukaan lingkungan, sarana HH yang
lengkap sarana mandi ganti baju
10) Sebelum masuk Kumpulkan semua peralatan linen, obat-obatan dan
keperluan lainya seperlunya
11) Peralatan kotor, melewati pintu terpisah dan di beri label infeksius
12) Pastikan semua pasien dan keluarga sudah di berikan edukasi
sebelum masuk perawatan isolasi
28.Kebijakan Penanganan Tumpahan Infeksius

Semua jenis tumpahan cairan tubuh pasien seperti darah muntah atau
bahan infeksus lainnya harus dilakukan sesuai prosedur. Penanganan
dilakukan dengan penggunaan alat spill kit infeksius. Penanganan pertama
59
kali dilakukan oleh siapa saja yang menemukan dan melihat tumpahan
tersebut berkoordinasi. Penanganan dilakukan sesuai dengan prosedur
tetap yang berlaku dan mengacu pada pedoman PPI. Dalam hal ini komite
PPI bekerjasama dengan Komite K3 RS dalam hal sosialisasi seluruh
karyawan. Petugas wajib menggunakan APD dan melakukan kebersihan
tangan
29.Kebijakan Pelaporan Pajanan
Kejadian yang terjadi akibat dari pekerjaan dan bisa menyebabkan
infeksi jika tidak di tangani dengan segera. Penanganan dilakukan
berkoordinasi dengan penunjang laboratorium klinis dan unit terkait.
Penanganan paska pajanan dilakukan sejak menit pertama kejadian sampai
pemberian profilaksis agar terhindar infeksi penularan.
Pembiayaan dibebankan kepada RSUD. Abdul Wahab Sjahranie dan
bekerja sama dengan asuransi terkait, termasuk pemberian vaksin dan obat
profilaksis. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh IPCN dan IPCLN Kepala
ruangan dan bagian labolatorium. Ada petugas (PPI) sebagai kontak person
yang dihubungi jika terjadi pajanan pada jam kerja dan diluar jam kerja
30.Kebijakan Penanganan Pajanan Infeksius
a. Penanganan Ketika Saat Terpajan Infeksius
1) Jangan panik
2) Segera bilas di air mengalir
3) Area pajan atau area tusukan benda tajam segera dibilas di air
mengalir selama 15 menit jangan dipencet biarkan darah mengalir
keluar.
4) Pajanan pada kulit bilas dengan air mengalir selama 1 menit
5) Jika terpapar mengenai mata bilas dengan cara dimiringkan dari arah
yg tidak terkena berada dibagian atas dan bagian mata yang terkena
dibagian bawah selama 15 menit.
6) Jika terkena cipratan di mulut lakukan kumur- kumur selama 1 menit.
7) Laporkan ke Ka. Ruangan, komite PPI, K3.
60
8) Setelah pertolongan pertama paska pajanan lapor ke Ka.
Ruangan/kepala jaga kemudian lapor ke Komite PPI
9) Pemeriksaan labolatorium sesuai rekomendasi K. PPI bekerja sama
dengan dokter unit dan devisi penyakit infeksi
10) Sesuai rekomendasi Komite PPI dan dokter tropic infeksi selanjutnya
merekomendasikan
11) Pemberian terapi ARV selama 4 minggu (sumber pajan HIV reaktif)
dalam waktu 24 jam paska pajanan
12) Dosis HBIg/kg/BB + seri vaksinasi hepatitis B (sumber pajanan HVB
reaktif dan terpajan belum pernah vaksinasi) dalam waktu 72 jam
paska pajanan
13) Infeksi neisseria meningitis (kontak saat resusitasi mulut kemulut)
diberikan rifamisin 2x600 mg dalam waktu 2 hari segera setelah
pajanan
14) Infeksi TB MDR petugas paska terekpos perlu di tes mantoux bila
indurasinya > 10 mm perlu diberikan profilaksis INH (sesuai
rekomendasi dari paru)
15) Terpajan H5N1 diberikan oseltamivir 2x75mg selama 5 hari
16) Pajanan Lain-lain sesuai panduan K. PPI (sesuai pedoman PPI dan
Fasilitas yankes dari kemenkes 2011)
b. Mekanisme Penanganan
1) Jika terjadi pajanan di unit-unit dalam menit pertama lakukan
2) Ka.Ruangan/kepala jaga/IPCLN membuat laporan dengan cara
mengisi format pajanan dan dilapaorkan ke PPI.
3) IPCN melakukan identifikasi sumber pajanan dan melaporkan ke
Komite PPI pada jam kerja, diluar jam kerja lapor ke kepala jaga
dilanjutkan piket perawatan atau hubungi via telpon IPCN.
4) Komite PPI memberikan rekomendasi pemeriksaa cek lab bekerjasa
dengan dokter unit terkait.
5) Pemeriksaan cek lab status kesehatan awal individu terpajan.
61
6) Jika cek lab tak bermasalah dikonsultasikan ke Komite PPI.
7) Pembiayaan pemeriksaan labolatorium status awal dibebankan
kepada manajemen RSUD. Abdul Wahab Sjahranie dan berlaku pada
karyawan
8) Pegawai tetap RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
9) Pegawai honor tetap RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
10) Karyawan kontrak pihak ketiga tidak ditanggung biaya pemeriksaan
labolatorium dan pemberian provilaksis.
11) Hasil labolatorium terpajan di kolaborasikan Komite PPI, wadir
pelayan dan devisi penyakit infeksi.
12) Pemberian profilaksis pajan HIV dibebankan ke manajemen RSUD.
Abdul Wahab Sjahranie.
13) Pemberian vaksinasi (serial 3 x) pajanan HVB dibebankan ke
manajemen RSUD. Abdul Wahab Sjahranie.
14) Pemberian profilaksis pajanan HVB imonoglobulin di tentukan sesuai
dengan kebijakan wadir pelayanan medis RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie (kolaborasi wadir jika ada insiden).
15) Skrening ulang identifikasi apakah yang terpajan tertular setelah
terpajan
- HVB dilakukan 6 minggu setelah pajanan dan pemberian
profilaksis dan
- HIV 3 bulan setelah pajanan (periode jendela) dan setelah
profilaksis dibebenkan ke manajemen RSUD. Abdul Wahab
Sjahranie
31.Kebijakan Monitoring Enginering dan Mekanis Teknis

Kebijakan permesinan di RSUD. Abdul Wahab Sjahranie di bawah
pengawasan instalasi pemeliharaan sarana Rumah Sakit bekerja sama
dengan K3 dan unit terkait. Semua peralatan mekanis yang berhubungan
dengan pelayanan pasien menjadi tanggung jawab IPSRS sub unit tehnik
62
elektro medik menyangkut data jumlah peralatan, mentainen dan perbaikan
Jika ada kerusakan unit membuat laporan yang di tujukan ke bagian IPSRS
koordinasi. Semua mesin-mesin yang di gunalkan di seluruh unit menjadi
tanggung jawab IPSRS dengan koordinasi sebagai berikut:
a. Mesin mesin peralatan intalasi gizi di ( air panas, suhu kulkas, ciler, dll)
instalasi gizi bekerja sama dengan IPSRS
b. Kulkas tempat penyimpan bahan makanan instalasi gizi, kontrol
monitoring suhu setiap hari
c. Bayoseftycabinet lab. BSC peracikan obat Farmasi di lakukan
monitoring dan koordinasi dengan unit terkait
d. Peralatan dilakukan kalibrasi bekerja sama dengan pihak ketiga dan
e. Perawatan permesinan berkala
f. Suhu pemanas air mencuci peralatan dapu dan peralatan makan
pasient ( tentang 70-88 derjat
g. Mesin CSSD dan mesin cuci laundry di bawah pengawasan istalasi CSSD
dan laundry dilakukan kalibrasi sesuai jadwal
h. Suhu pemanas air laundry dan CSSD
i. Ada alat deteksi menimbulkan kebisingan
Ada jadwal perawatan dan kalibrasi peralatan yang perlu di kalibrasi dan
berkoordinasi ke unit terkait. Beberapa mesin dibawah koordinasi Instalasi
Kesling, sebagai berikut:
a. Incinerator di lakukan Kalibrasi suhu
b. Pemeriksaan usap debu cerobong
c. Uji emisi kualitas udara buangan insenerator
d. Petugas menggunakan APD khusus pekerja tahan terhadap papaaran

panas
e. Perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
f. Mesin generator listrik cadangan Rumah Sakit di bawah pengawasn

IPSRS
63
- Uji beban
- Perawatan berkala
- Petugas menggunakan APD khusus
- Ujii emisi kualitas udara
g. Biological safety cabinet dan laminary airflow di bagian laboratorium
dan pencampuran obat dibawah pengawasan instalasi masing-masing
- Pengontrolan suhu ruang dan udara
- Maintenen perawatan mesin
- Penggunaan APD yang sesuai
64
LAMPIRAN TABEL
Tabel 3. Alur Pasien Infeksi
PERIHAL KONTAK DROPLET UDARA/AIR-BORNE
Penempatan Tempatkan di ruang rawat Tempatkan pasien di Tempatkan pasien di ruang
pasien terpisah, bila tidak mungkin ruang terpisah, bila tidak terpisah yang mempunyai :
kohorting, bila ke-2 nya tidak mungkin kohorting. Bila 1. Tekanan negatif
mungkin maka pertimbang ke-2 nya tidak mungkin, 2. Pertukaran udara 6-12 X /jam
kan epidemiologi mikroba nya buat pemisah dengan 3. Pengeluaran udara terfiltrasi
dan populasi pasien. jarak >1 meter antar TT sebelum udara mengalir ke ruang
Bicarakan dengan petugas PPI dan jarak dengan atau tempat lain di Rumah Sakit.
(kategori IB) Tempatkan pengunjung. Usahakan pintu ruang pasien
dengan jarak > 1 meter3 kaki Pertahankan pintu terbuka, tertutup. Bila ruang terpisah tidak
Jaga agar tidak ada tidak perlu penanganan memungkinkan tempat kan pasien
kontaminasi silang ke khusus terhadap udara dan dengan pasien lain yang mengidap
lingkungan dan pasien lain ventilasi (kategori IB) mikroba yang sama, jangan
(kategori IB) dicampur dengan infeksi lain
(kohorting) dengan jarak > 1
meter. Konsultasikan dengan
petugas
PPI Rumah Sakit sebelum
menempatkan pasien bila tidak
ada ruang isolasi dan
kohorting tidak
memungkinkan. (kategori IB)
Transpot pasien Batasi gerak, transport pasien Batasi gerak , transport Batasi gerak transport pasien
hanya kalau perlu saja. Bila untuk batasi droplet dari hanya kalau diperlukan saja, bila
diperlukan pasien keluar pasien dengan perlu untuk pemeriksaan pasien
ruangan perlu kewaspadaan menggunakan masker dapat diberi masker bedah atau
agar resiko minimal tranmisi pada pasien (katagori I.B) untuk cegah menyebarnya droplet
kepasien lain atau lingkungan dan menerapkan hygiene nuclei (Kategori IB)
(katagori I.B) respirasi etika batuk
Pemakaian APD Sarung tangan dan cuci tangan Masker Pelindung saluran Napas
petugas Memakai sarung tangan Pakai bila bekerja dalam Kenakan masker respirator (N.95
bersih non steril, ganti sarung radius 1 m terhadap katagori N pada efesiensi 95% ) saat
tangan setelah kontak dengan pasien (katagori I.B) saat masuk ruang pasien suspek atau Tb
bahan infeksius (darah dan kontak erat masker paru Orang yang rentan seharusnya
cairan tubuh) seyogyanya melindungi tidak boleh masuk ruan pasien yang
hidung dan mulut dipakai diketahui atau suspek campak, cacar
saat memasuki ruangan air kecuali petugas yang
telah imun
Pelepasan APD lepaskan sarung tangan rawat pasien dengan Bila terpaksa harus masuk maka
Petugas sebelum keluar dari kamar infeksi saluran napas. harus mengenakan masker respirator
pasien dan cuci tangan untuk pencegahan. Orang yang telah
dengan antiseptic (kategori pernah sakit campak atau cacar air
1B) tidak perlu
Gaun memakai masker (kategori 1.B)
pakai gaun bersih, tidak Masker bedah/ prosedur
steril saat masuk ruang (min) Sarung tangan Gaun
pasien untuk melindungi Goggle
baju Bila melakukan tindakan dengan
dari kontak dengan pasien, kemungkinan timbul aerosol
permukaan lingkungan,
barang diruang pasien,
cairan diare pasien,
ileostomy, colostomy, Iuka
terbuka. Lepaskan gaun
sebelum keluar ruangan.
Jaga agar tidak ada
kontaminasi silang ke
lingkungan dan pasien lain
(kategori 1B) Apron
Bila gaun permeable, untuk
mengurangi penetrasi
cairan, tidak dipakai sendiri
Bila memungkinkan
peralatan nonkritikal
dipakai untuk 1 pasien atau
pasien dengan infeksi
mikroba yang sama.
Bersihkan dan
disinfeksi sebelum
dipakai untuk pasien
lain (kategori 1B)
Peralatan untuk Bila memungkinkan Tidak perlu penanganan Transmisi pada TB sesuai
perawatan peralatan nonkritikal dipakai udarasecara khusus pedoman TB CDC "Guideline for
pasien untuk 1 pasien atau pasien karena mikroba tidak Preventing of Tuberculosis in
dengan infeksi mikroba yang bergerak jarak jauh. Healthcare Facilities H
sama. Bersihkan dan B. pertusis. SARS, RSV MTB (obligat air-borne) campak,
disinfeksi sebelum dipakai influenza, adenovirus cacar air (kombinasi transmisi)
untuk pasien rhinovirus, meningitis Norovirus (partikel feses, vomitus)
lain (kategori 1B) streptococ grup rotavirus melaui partikel kecil
a. mycoplasma aerosol
MDRO, MRSA VRSA , pneomoniae
VRE, (step pneomonie)
Virus herves simplek SARS,
RSV indirek (mel mainan) S.
auries MDRO,VRE,C.difficile
P.aurogenesa, influenza,
neorevirus
(juga makanan dari air)
Tabel 6. Penggunaan Bahan Desinfektan di RSUD.AWS
NO ISI PENGGUNAA
N
Alkohol 60–90 %
1 Antiseptik kulit, handrubs
(Isopropyl,
ethil atau metil alkohol)
Antiseptik kebersihan tangan untuk ruang
2 Chlorhexidine 2% perawatan, antiseptik kulit daerah operasi
dan mandi pre operasi
Antiseptik kulit, kebersihan tangan untuk
3 Chlorhexidine 4%
ruangan kritis dan kamar operasi
4 Povidone Iodine 7.5% Antiseptik kulit dan luka operasi
 Desinfektan tumpahan darah dan
cairan tubuh lainnya.
 penggunaan di kamar bersalin
5 Chlorin 0,5 %
 Untuk wabah (mis ;C difficile)
 Pembersihan lingkungan Multi
Drug Resisten Organism (Mis
MRSA,dll)
6 Gluteraldehyde 3.4% High level desinfektan
7 Karbol Desinfeksi lantai/permukaan lingkungan
8 Ethanol Low level Desinfeksi
Decymethylammonium
9 Desinfektan permukaan
Chloride Surfactant < 5%
Demethyl benzyl
10 Ammnion chloride Desinfektan permukaan
Alkyl (C14 50%, C12 40%,
C16 10%), Dioctyl dimenthyl
ammonium chloride, Didecyl
dimethyl ammonium
chloride,
Polyhexamethylene
Biguanide Hydrochloride,
EDTA, Surfactant
CHG 0,30%, Isoprolol 21%
11 Desinfektan permukan
H2O2
12 ACL hydrogen piroxide Desinfektan prmukaan
Tidak mengandung logam sehingga aman
untuk peralatan, teknologi green synthesis
lebih aman untuk peralatan dan lingkungan,
lebih stabil,tidak meninggalkan residu,ramah
lingkungan, 6 log pembunuhan
LAMPIRAN
iii
Tabel 7. Daftar Kandungan Bahan Kimia Desinfektan di Instalasi Farmasi
NO NAMA PRODOK KANDUNGAN KIMIANYA KEGUNAAN
1 Desinfektan dan antiseptic
Alkohol 70 0/0 Etanaol
kulit
2 Desinfektan dan antiseptic
Alkohol 90 0/0 Etanol
kulit
3 H2O2 3 0/ Hydrogen Perosida 0/ Desinfektan
0 0
4 Formalin Formalin Fumigan dan antiseftik

5 Antiseptic bahan campuran
One Scrab Klorhesidin Glokonat
sabun cucintangan
6  Klorhesidin Glokonat 0,5 0/0
Antiseptik kulit ( bahan
Aseptan liquit  Etilalkohol 70 0/0
handrub)
 Emolient , Pelembut
7  Alkohol 80 0/0
Antiseptik kulit ( bahan
Polixidin  Emolient
handrub)
 H.O 3 0/0
8 Sabun  Triclosan 0/0
Antiseptik kulit ( sabun cuci
antibakteri  Cetylpyridinium chloride 0.
tangan
onemed 15 0/0
9 sofnolime SodiumHydroxide Absorben karbondioksida
10 Glyserin Gliserin gliserol Pembasah pelarut
11 Betadin Polyvidone lodin Antiseptik
Tabel 8. Daftar Kandungan Bahan Kimia Chemical di Instalasi Laundry

NO NAMA PRODUK KANDUNGAN KIMIA KEGUNAAN
1 SW ALKALI  Soda Kaustik 25% Detergen pembersih
(Cair , putih keruh)  Sodium Metasilicate 10% dengan PH tinggi.
 SLES (Rhodapex ESB-
70/MU) 10%
2 SW BLEACH Sodium Hyphoclorite 5,78% Pemutih Kain.
(Cairan Kuning)
3 SW OXY Hidrogen Peroxide 30% Pencerah Linen .
(Cairan putih Bening )
4 SW EMULS  SLES (Rhodapex ESB- Detergen pembersih
(Cair , Putih Bening ) 70/MU) 25% noda minyak.
 Iso Propyl Alcohol 10%
5 SW NETRAL  Phosporic Acid 10 % Penghilang sisa sabun .
( Cairan Bening Tidak  Oxcalid Acid 20 %
Berwarna )
6 SW SOFT  Cationic Surfaktan 20 % Pelembut Kain / Linen.
iv
(Cairan Biru dan Pink )  Fragrance 1 %
7 SW PARFUM  Alkohol 85 % Pengharum Kain /Linen
(Cairan Kuning  Fragrance 15 %
Bening)
Tabel 9. Daftar Kandungan Bahan Kimia Desinfektan di Instalasi Laundry

NO NAMA PRODOK KANDUNGAN KIMIANYA KEGUNAAN
1 Sabun cuci  Celeting Agent Sabun cuci
 Nonyl phnol ethoxylate
 Dipresan
 Optocal brigther
2 Alkali bening  Sodium hydroxide sabun PH tinggi

 Nonyl penol ethoxylate
 Phospino carboylic acid
 Linear alkali
 Benzine suphanate
3 SW Blech bening  Sodium hypocloride 5-78 / 0
0 Pemutih kain
4 SW Oxy  Sodium hypocloride 50 / 0

0 Pencerah kain
5 SW Emuls  Nonyl penol ethoxylate Penghilang minyak/lemak

 Optical brgther <20 /
0
0
6 SW Netoel  Phosporic Acid Penghilang sisa sabun

 Hyproric acid
7 SW Soft  Cotonic Surfactan Pelembut kain
 Fragrance
8 SW Farfum  Alkhohol Pengharum kain
Warna kuning bening  Farfum fragrance
9 Sw SPOT  Phosporic acid Penghilang karat
 Hydroflooric acid
v
Tabel 10. Daftar Kandungan Bahan Kimia Desinfektan di Instalasi CSSD
NO NAMA PRODUK KANDUNGAN KIMIANYA KEGUNAAN
Surfactan, Enzim protease, Alkaline builder dengan Sebagai enzymatic cleaner dan pre desinfektan
01 ALKAZYME
PH Alkali 10,5
02 ALKACIDE Glutaraldehide 0,17%, dilengkapi dengan CUP DOSIS Sebagai Desinfeksi Tingkat tinggi (DTT)
Didecyl dimmenthylammonium Chloride dan

03 METRACIDE Sebagai Pembersih dan Desinfeksi Permukaan
Alkylbenzyl
04 ANIOS Quetenary ammonium propionate, Chlorhexidine
digluconate, non -ionic surfactants, enzyme complex Sebagai Pembersih dan Desinfeksi Permukaan
)protoase, lipase and amylase), perfume, colorant,
excipients
05 Surfa safe Quetenary ammonium propionate, Chlorhexidine
digluconate, non -ionic surfactants, enzyme complex
Sebagai Pembersih dan Desinfeksi Permukaan
)protoase, lipase and amylase), perfume, colorant,
excipients
LAMPIRAN DIAGRAM
Diagram 1 :Alur Penanganan KLB HAIs
ALUR PENANGANAN KLB HAIs
DI TEMUKAN
KLB HAIs (IPCLN/IPCN)
IPCN
MELAKUKAN
INVESTIGASI KE TKP
IPCN & IPCO MEMBUAT DEFENISI

KASUS SAAT INI BANDINGKAN
DENGAN ANGKA KEJADIAN
ENDEMIK
1. KOORDINASI BERSAMA KOMITE PPI, K. MUTU &

DIREKTUR UNTUK PENENTUAN MASSA KLB
2. KOORDINASI KOMITE PPI KONSULTASI DPJP
BERIKAN PENANGANAN SESUAI REKOMENDASI
3. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA, LAKUKAN
MANAJEMEN LINGKUNGAN DENGAN BAIK
4. SEBELUM MASA KLB BERAHIR LAKUKAN PENGECEKAN
ULANG DENGAN SCREENING & LABOLATORIUM ULANG
5. PENENTUAN MASSA KLB BERAKHIR
6. PENCATATAN & PELAPORAN
iii
Diagram 2 :Alur Penanganan Petugas Terpajan
ALUR PENANGANAN
JIKA PETUGAS TERPAJAN DARAH DAN CAIRAN TUBUH
LANGKAH I
SEGERA PADA MENIT PERTAMA KEJADIAN
Pada mata : Bilas dengan air mengalir - 15’
Pada kulit : Bilas dengan air mengalir - 1’
Pada mulut : Segera kumur-kumur - 1’ lalu dibuang
Tertusuk jarum : Segera bilas dgn air mengalir – 5’ Tidak
dianjurkan ditekan
LANGKAH II
Lapor ke IPCLN, IPCN, kepala jaga
Mengisi FORM pajanan yang tersedia (4 rangkap)
Bawa berobat ke POLI keluarga jika jam kerja
Bawa berobat ke IGD jika diluar jam kerja
Pemeriksaan lab untuk mengetahui status awal si terpajan HIV, HVB,HVC
cito
IPCN, bersama IPCLN melakukan identifikasi sumber pajanan
LANGKAH III
Segera setelah langkah II lakukan Mengisi FORM pajanan dan di tandatangani
karu/atasan langsung, kepala jaga saat itu kemudian bawa berobat ke poli jika
jam kerja dan ke Igd jika diluar jam kerja
Dokter poli /IGD bersama komite PPI/TIM PPI menentukan langkah
selanjutnya
iv
LANGKAH IV
Jika sumber pajann pasien Infeksius HHVB, HIV
LANGKAH V LANGKAH VI
Petugas yg terpajan hasil Lab Petugas terpajan hasil lab
Cyto Non reaktif Cyto Rektif HVB, HIV
Lakukan Pemberian PPP Tidak perlu pemberian PPP
LANGKAH VII
Lakukan Follow Up HVB 6 bulan
paska pajan
Lakukan follow Up HIV 3 bln, 6 bln
v
vi

Kebijakan Pelayanan Ppi 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan Pelayanan Ppi 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA .... ................... 1

 Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi

 Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus

 Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali

 Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu

 Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan standar isolasi

 Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut

 Setiap kepala unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,

 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib

 Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib

 Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan

 Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.

 Pedoman - pedoman pelayanan terkait PPI mengacu pada semua

 Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data termasuk data

 Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan

 Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib

 Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,

 Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa (TB) sesuai dengan

 Beberaapa kebijakan di rekomendasikan Komite PPI, melalui

 Kebijakan Komite PPI adalah, Keb.pelayanan PPI, kebersihan tangan,

Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas

Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural

Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN

Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah

 Buku Pedoman Pengorganisasian PPI

 Buku Pedoman Teknis PPI

 Buku Pedoman Surveilans Infeksi Kemenkes

 Buku pedoman CSSD

 Buku pedoman ICU

 Buku Pedoman ICRA

 Buku panduan handhygiene WHO

 Buku panduan APD- APD Covid-19

 Buku panduan PPI TB

 Buku pedoman penempatan pasien

 Panduan penggunaan penggunaan Antibiotik

 Buku panduan kesehatan lingkungan

 Buku pedoman Covid-19

Terbagi menjadi 2 lapis kewaspadaan yaitu kewaspadaan standar dan

 Kebijakan Penggunaan APD

 Kebijakan Peralatan Perawatan Pasien, singel re- use dan reuse

 Kebijakan Penatalaksanaan Linen (laundry)

 Kebijakan Pengendalian Lingkungan (kesling)

 Kebijakan Kesehatan Karyawan/Perlindungan Petugas Kesehatan

 Kebijakan Penempatan Pasien (PPI)

 Kebijakan Hygiene Respirasi/Etika Batuk (PPI)

 Kebijakan Praktik Menyuntik yang Aman (PPI)

 Kebijakan prosedur lumbal fungsi (PPI)

 Kebijakan Kewaspadaan Transmisi

 Kewaspadaan Transmisi Droplet

 Kewaspadaan Transmisi Airborne

b. Kriteria Memilih Antiseptik

2) Kecepatan aktivitas awal

3) Efek residu (sisa), tidak berbau menyengat, reaksi yang lama

4) Tidak mengakibatkan iritasai kulit

5) Tidak menyebabkan alergi

c. Jenis Kebersihan Tangan

- Kebersihan tangan handrub dan handwash.

- Handrub dilakukan antara kontak pasien, ketika tangan tidak

- Cuci tangan handwash (air mengalir) dilakukan ketika tangan

- Kebersihan tangan sabun antiseptic (chlohexidin 2%) boleh

- Cuci tangan pembedahan (chlohexidin 4 %) prosedural

- Kebersihan tangan air mengalir sesuai moment dan handrub