FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 14-12-2022 __________ NIK : __________________________________________

Alamat : ______Jl. Rm Tegalan_________________________________ Daerah Endemis Malaria : Ya ___ Tidak √___
Nama Anak : An. F ____ L ()/ P Nama Ibu : Ny. A______ Jika Ya, RDT Malaria (+) / (-)
Umur :_1_Tahun _7_Bulan BB : _10_Kg PB/TB : _82_cm LILA : 13 cm (Anak ≥ 6 Bulan) Lingkar Kepala : 47 cm Suhu : 38,3℃
Anak sakit apa? ____demam, pilek, mencret_____________________________ Kunjungan pertama : _√_ Kunjungan ulang : ____

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak bisa minum  Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
atau menyusui? o Kejang o Tarikan dinding dada ke o Pucat
 Apakah memuntahkan o Tidak dapat berinteraksi dengan dalam o Tampak biru
semua makanan dan lingkungan atau tidak sadar o Napas cuping hidung (sianosis)
minuman?
o Gelisah, rewel, dan tidak dapat o Mencari posisi paling o Gambaran kutis
 Apakah pernah kejang ditenangkan nyaman dan menolak marmonala (kulit
Stabil
selama sakit ini? berbaring seperti memar)
o Pandangan kosong atau mata
tidak membuka
o Tidak bersuara atau justru
menangis melengking

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya ___ Tidak _√_

Berapa lama? ____ hari  Hitung napas dalam 1 menit ___ kali/menit. Napas Cepat?
 Ada tarikan dinding dada kedalam
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen _____ %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya _√_ Tidak ___

 Berapa lama? __2__ hari  Keadaan umum anak :
 Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar
Tidak o Gelisah atau rewel
 Mata cekung
DTD
 Beri anak minum :
o Tidak bisa minum atau malas minum
o Haus, minum dengan lahap√
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
o Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
 Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya _√_ Tidak ___ Lakukan Tes
Malaria, hasil :
(anamnesis (√) ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5℃ ) (√)
RDT (+) / (-)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis (√)
_______________
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu
terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi. Mikroskopis :
 Sudah berapa lama? _1_ hari  Lihat dan periksa adanya kaku kuduk _______________
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi  Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
setiap hari?
 Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini :
 Apakah pernah sakit malaria minum obat
malaria? o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh atau
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan DAN
terakhir? o Terdapat salah satu tanda berikut :
batuk, pilek, mata merah.
DBM
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada, klasifikasi penyakit berat :
 Pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi
 Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini  Lihat adanya luka di mulut
atau dalam 3 bulan terakhir : Jika ya, apakah dalam atau luas ?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa :
 Apakah demam mendadak tinggidan terus  Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan
menerus? CCTVR
 Apakah badan terasa dingin?  Periksa nyeri perut dan nyeri tekanan perut
 Apakan anak lemas/gelisah? kanan atas
 Adakah mual?  Periksa adanya klinis akumulasi cairan
 Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus?  Lihat adanya :
 Apakah nyeri perust?  Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
 Adakah pendarahan berupa mimisan/muntah  Jika tidak syok dan tidak ada pendarahan,
darah atau coklat seperti kopi/BAB lakukan uji tourniquet. Hasil uji tourniquet :
berdarah/berwarna hitam? positif _____ negatif _____
 Apakah muncul ruam?
 Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan?
 Apakah BAK terakhir > 6 jam?

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya ___ Tidak ___

 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
 Adakah rasa penuh di telinga?  Raba adanya pembengkakan yang nyeri telinga
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga?
Jika ya, berapa hari? ____ hari

MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN

 Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg
 Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
 BB/PB (TB) : < -3 SD _____
 BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD _____
 BB/PB (TB) : -2 SD sampai < +1 SD __√__
 BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD _____ (plot pada grafik IMT/U)
 BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD _____
Gizi Baik
 BB/PB (TB) : > +3 SD _____
 Tentukan lingkar lengan atas (LILA) untuk umur 6 bulan atau lebih
o LILA < 11,5 cm _____
o LILA 11,5 cm sampai < 12,5 cm ____
o LILA > 12,5 cm __√___
 Jika BB/PB (TB) <-3 SD atau LILA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis : ______________________
Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur <6 bulan periksa :
o Terlalu lemah untuk menyusui
o Berat badan tidak naik atau turun
Periksa tanda-tanda stunting
 Umur < 2 tahun _____
 Umur > 2 tahun _____
 Tentukan Panjang Badan (PB) atau Tinggi Badan (TB) menurut umur :
o LK/U > + 2 SD _____
o LK/U > - 2 SD + 2 SD __√__
o LK/U < - 2 SD _____

MEMERIKSA ANEMIA Tidak

Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan,
konjungtiva, Bibir, lidah, bantalan kuku, apakah
 Sangat pucat? anemia
 Pucat?
tampak
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah di tes HIV? Jika Ya ___
Tentukan status HIV :
 Ibu : POSITIF ___ NEGATIF ___
 Anak : Tes Virologi : POSITIF ___ NEGATIF ___
Tes Serologi : POSITIF ___ NEGATIF ___

Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN :
 Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 5 minggu sebelum dilakukan tes HIV?
Ya ___ Tidak ___
 Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya ___ Tidak ___
 Jika mendapat ASI apakah Ibu dan Anak saat ini mendapat ARF Profilaksia? Ya ___ Tidak ___
JIKA TIDAK ___
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut :
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih dirongga mulut berulang
atau infeksi berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gisi kurang/buruk yang
tidak membaik dengan penanganan gizi.
 Jika status HIV ibu dan anak tidak di ketahui : tes ibu
 Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui : tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda Ceklis(√) jika sudah diberikan.
_√__ __√__ __√__ __√__ __√__ __√__
HB 0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV Imunisasi yang
diberikan hari ini :
_____√_____ _____√______ ______√_____ __√__ __√__ _____________ Tidak Ada
DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 PCV 1 PCV 2 PCV 3 (lanjutan)

______√______ _________________________ __________________ _____________________

Campak Rubella Japanese Enchepalilis (lanjutan) DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak Rubella (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Diberikan Vit. A

Dibutuhkan suplemen Vitamin A : Ya ___ Tidak _√__ hari ini :
Ya __ Tidak _√__
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN (√) atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI,
anak tidak akan dirujuk segera.
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya _√_ Tidak ___
Jika ya, berapa kali sehari? >10_ Kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya _√_ Tidak ___
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya _√_ Tidak ___
Jika ya, makanan atau minuman apa _suffor, nasi, sayur, __________________________
Berapa kali sehari? _3_ Kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ________sendok____________________

Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :

 Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? __________
 Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya ___ Tidak ___
 Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? _____________________
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya _√_ Tidak ___
Jika ya, bagaimana? ______berkurang_________________________________________

Kunjungan Ulang : Tidak ada hari

Nasihati kapan kembali segera _√__

Nama Pemeriksa : Junita

Lusty
Diare Tanpa Dehidrasi
1. Beri cairan, tablet zinc, dan makanan sesuai Rencana Terapi A
Zink 1 x 2 gr, Oralit
2. Kunjungan ulang 2 hari jika tidak ada perbaikan

Demam Bukan Malaria

1. Beri satu dosis parasetamol untuk demam setiap 6 jam sampai demam hilang.
Tablet (100mg) 3 x 1 puyer
2. Obati penyebab lain dari demam
3. Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam

Nasihati Ibu agar kembali segera bila ditemukan tanda-tanda anak sakit tidak bisa
minum, bertambah parah, ada tanda-tanda perdarahan, nyeri perut hebat, muntah
yang terus-menerus, gelisah, tidak BAK selama 6 jam, tidak aktif/lemas, ada
penurunan kesadaran dan kejang.

Anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit usia 1 tahun 7 bulan
1. Berikan ASI sesuai keinginan anak
2. Berikan makanan keluarga yang bervariasi. Makanan yang diiris-iris atau
makanan keluarga. Terdiri dari makanan pokok, hewani, kacang-kacangan, buah-
buahan/sayur
3. Berikan ¾ sampai 1 mangkuk setiap kali makan (1 mangkuk = 250 ml)
4. Berikan 3 - 4 x setiap hari
5. Berikan makanan selingan 1 - 2 kali

Kebersihan
1. Cucilah tangan dengan sabun sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan,
dan sebelum meberi makan anak
2. Cuci tangan anak dengan sabun sebelum ia makan
3. Gunakan peralatan makan anak yang bersih (jangan gunakan botol karena sulit
dibersihkan)
4. Makanan yang baik dan aman adalah makanan segar, bervariasi, tidak
menggunakan penyedap, bumbu yang tajam, zat pengawet dan pewarna, serta
cara memasak yang benar.