Buku Indikator RSPM 2022 Alhamdulillah Bismillah Fix-1

Jl. Moch. Ichsan No.
93 - 97 Ngaliyan Semarang
Telp. (024) 7625005 (hunting), 7618800- Fax. (024) 7621733 Email : rspm_smg@yahoo.co.id
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
Nomor : 16 / SK / IV / 2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SETELAH :
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan kinerja yang terarah
maka perlu ditetapkan indikator mutu rumah sakit.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin “a” di
atas, maka dianggap perlu ditetapkan indikator mutu rumah sakit permata
medika.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten atau
Kota.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA.

KESATU : Menetapkan Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Medika sebagaimana
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan yang
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur RS. Permata Medika
Nomor : 08/SK/I/2017 tanggal 26 Januari 2017 dinyatakan tidak berlaku lagi.
KETIGA : Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Medika harus di jadikan acuan
dalam pelayanan di Rumah Sakit Permata Medika.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 5 April 2022
Direktur Rumah Sakit Permata Medika
dr. Indah Mutiara Puspita Sari

BUKU INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
TAHUN 2022
RS. PERMATA MEDIKA

JL. MOCH. ICHSAN NO. 93-97 NGALIYAN SEMARANG
Telp. ( 024 ) 7625005 (HUNTING) Fax. (024)7621733
Email : rspm_smg@yahoo.co.id
Website : www.permatamedika.com
BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 3
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur alhamdulillah karena hanya dengan ridho dan petunjuk-
Nya buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Medika Semarang dapat disusun.
Buku Indikator mutu ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Permata Medika
Semarang dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing.
Buku Indikator Mutu ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari
semua pihak sangat diharapkan.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat.
Semarang, 26 Januari 2022

Ketua PMKP
dr. Fatin Insaani Budi N.Q.

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................................1
KATA PENGANTAR..............................................................................................................3
DAFTAR ISI............................................................................................................................4
BAB I INDIKATOR MUTU....................................................................................................6
BAB II INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN..............................................................8
BAB III INDIKATOR MUTU UTAMA...............................................................................15
BAB IV KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA..............17
1. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT.........................................17
2. PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)......................................25
3. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)..........................................32
4. PELAYANAN PERINATAL RISIKO TINGGI ( PERISTI )..........................46
5. PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN ( IKB )............................54
6. PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS).................................60
7. PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU).........................69
8. PELAYANAN HEMODIALISA (HD)............................................................78
9. FISIOTERAPI...................................................................................................85
10. PELAYANAN GERIATRI...............................................................................90
11. POLI HIV..........................................................................................................92
12. TB DOTS..........................................................................................................94
13. Program Pengendalian Resistensi Antibiotik....................................................97
14. INSTALASI FARMASI..................................................................................103
15. INSTALASI LABORATORIUM...................................................................109
16. PELAYANAN RADIOLOGI DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK............115
17. INSTALASI GIZI...........................................................................................119
18. INSTALASI REKAM MEDIS.......................................................................124

19. UNIT PENDAFTARAN.................................................................................129
20. TIM IT.............................................................................................................133
21. UNIT CSSD....................................................................................................135
22. MANAJEMEN KEUANGAN........................................................................137
21. HRD/KEPEGAWAIAN..................................................................................143
22. CASEMIX.........................................................................................................147
23. KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

(K3RS).............................................................................................................151
24. HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMAS) DAN MARKETING................153
25. INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA (IPSRS). 157
26. UNIT ELEKTROMEDIK (ATEM)................................................................160
27. LAUNDRY......................................................................................................164
28. LOGISTIK.......................................................................................................167
29. PELAYANAN AMBULANS / MOBIL JENAZAH......................................169
30. PEMULASARAAN JENAZAH.....................................................................172
31. SECURITY.......................................................................................................174
32. CLEANING SERVICE.....................................................................................176
33. KOMITE PPI...................................................................................................178
34. SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................................................188

Lampiran :1
SK. Direktur No. :
Tanggal :
Tentang : Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Medika
BAB I
INDIKATOR MUTU
Area Indikator Mutu RS. Permata Medika terdiri atas 4 Indikator Mutu yaitu :
1. Indikator Mutu Klinis
a) Assesment Pasien
b) Pelayanan Laboratorium
c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik
d) Prosedur Bedah
e) Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
f) Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
g) Anestesi dan Penggunaan Sedasi
h) Penggunaan Darah dan Produk Darah
i) Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Catatan Medik
j) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
2. Indikator Mutu Manajemen

a) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
b) Pelaporan yang Diwajibkan Oleh Perundang–Undangan
c) Manajemen Resiko
d) Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e) Harapan dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
f) Harapan dan Kepuasan Staf
g) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
h) Manajemen Keuangan
i) Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
a) Angka Kepatuhan Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO) Identifikasi
Pasien
b) Angka Ketepatan Melakukan TBaK dengan Adanya Paraf Pemberi dan Penerima
Informasi pada Stempel TBaK
c) Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Medications
d) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
e) Angka kepatuhan hand hygiene
f) Penerapan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur bedah
4. MDG’S
a) Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 Jam
b) Klinik Geriatri
c) TB DOTS
d) Poli HIV
e) Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)

BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
NO INDIKATOR MUTU RSPM

.
A. INDIKATOR MUTU KLINIS
1. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) TARGET
Angka kematian pasien di IGD < 2,5%
Waktu tanggap pelayanan IGD < 5 Menit
Angka kepatuhan identifikasi pasien di IGD 100%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh 100%
di IGD
Kepuasan Pelanggan di IGD ≥ 80%
2. INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ) TARGET
Waktu tunggu di Instalasi Rawat Jalan ≤ 60 menit
Angka kepatuhan identifikasi pasien di IRJ 100%
di IRJ
Kepuasan Pelanggan di IRJ ≥ 80%
3. INSTALASI RAWAT INAP (IRI) TARGET
Kejadian pulang paksa ≤ 5%
Angka kepatuhan visite dokter spesialis di IRI ≥ 80%
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80%
Angka kepatuhan identikasi pasien di IRI 100%
di IRI
Angka kematian pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate ≤ 45 ‰
(GDR)
Angka penggunaan tempat tidur / Bed Occupancy Rate (BOR) 70 – 80 %
Angka rata – rata lamanya pasien di rawat / Average Length of 6 – 9 hari

Stay (AvLOS)
Turn Over Interval (TOI) 1 – 3 hari
Kepuasan Pelanggan di IRI ≥ 80%
4. PERINATAL RISIKO TINGGI ( PERISTI ) TARGET
Kemampuan menangani Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) > 90%
1500 gr – 2500 gr
Kemampuan menangani Bayi Berat Lahir Sangat Rendah ≥ 60%
(BBLSR) < 1500 gr
Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di Peristi ≥80%
Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di Peristi 100 %
Kepuasan Pelanggan di Peristi ≥ 80%
5. INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB) TARGET
Respon time bedah Sectio Caesarean (SC) Cito ≤ 30 menit
Angka pertolongan bedah Sectio Caesarean (SC) tanpa ≤ 20%
rujukan
Kepuasan Pelanggan di IKB ≥ 80%
6. PROSEDUR BEDAH / INSTALASI BEDAH SENTRAL TARGET
Penundaan operasi elektif >1 jam ≤5%
Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) 100%
Pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100%
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan ≤ 6%
salah penempatan endotracheal tube
Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi 100%
Kelengkapan pengisian asesmen pra bedah 100%
Ketidaksesuaian diagnosis pre dan post operasi 0%
7. INTENSIVE CARE UNIT (ICU) TARGET
Persentase Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan ≤ 3%
Kasus yang Sama < 72 jam
Angka kepatuhan visite Dokter Spesialis di ICU ≥80%
Angka kepatuhan identikasi pasien di ICU 100 %
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh 100 %
di ICU

Angka kematian pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate ≤ 45 ‰
(GDR) di ICU
Kepuasan Pelanggan di ICU ≥ 80%
8. INSTALASI HEMODIALISA (HD) TARGET
Perawat pemberi layanan Hemodialisa dengan sertifikat 100%
perawat mahir hemodialisis
Kejadian clotting durante Hemodialisa ≤ 0,3%
Ketidakpatuhan Pasien terhadap Jadwal Hemodialisa ≤ 0,4%
Angka kepatuhan identikasi pasien di Instalasi Hemodialisa 100%
Kepuasan Pelanggan di Hemodialisa ≥ 80%
9. INSTALASI FISIOTERAPI TARGET
Kejadian Drop Out Pasien Rawat Jalan terhadap Pelayanan ≤ 50%
Rehabilitasi Medik yang Direncanakan
Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik 100%
Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Fisioterapi 100 %
Kepuasan Pelanggan di Unit Fisioterapi ≥ 80%
13. INSTALASI FARMASI TARGET
Waktu tunggu pelayanan obat racikan <30 menit
Waktu tunggu pelayanan obat non-racikan ≤15 menit
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) ≥ 80%
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 100%
Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Farmasi ≥ 80%
14. INSTALASI LABORATORIUM TARGET
Waktu Tunggu Pemeriksaan Hematologi Rutin ≤ 2 Jam
Persentase Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium < 30 Menit 100%
Persentase Kerusakan Sampel Darah <1%
Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Laboratorium ≥ 80%
15. PELAYANAN RADIOLOGI DAN PENCITRAAN TARGET
DIAGNOSTIK
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax Rawat Jalan ≤ 3 jam
Pemeriksaan Ulang Radiologi < 1%
Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Radiologi ≥ 80%

16. INSTALASI GIZI TARGET
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien ≥ 90%
Evaluasi Sisa Makanan Pasien < 20%
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet 100%
Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Gizi > 90%
17. INSTALASI REKAM MEDIS TARGET
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai 100%
Pelayanan
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat ≤ 10 menit
Jalan
Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan 0%
Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel 0%
7. UNIT PENDAFTARAN TARGET
Waktu Tunggu Pendaftaran < 5 menit
Ketepatan Identifikasi Pasien di Unit Pendaftaran 100%
Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Pendaftaran ≥ 80%
18. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, TARGET
SURVEILANS, DAN PELAPORAN / KOMITE PPI
Angka Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
Angka Kepatuhan hand hygiene 100%
Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer akibat Jarum ≤ 1‰
Infus (Phlebitis)
Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤ 5‰
Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4‰
Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤ 1,5%
19. CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTEMENT (CSSD) TARGET
Jumlah instrumen yang tidak hilang/tertukar 100%
Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi 100%
B. INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH TARGET

BEBERAPA PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
Angka pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, Jumlah
KTC, Sentinel) insiden
2. MANAJEMEN KEUANGAN TARGET
Cost Recovery Rate (CRR) >80 %
Ketepatan Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Rawat Inap 100 %
Persentase Kesesuaian Billing di Kasir pada Pasien Rawat 100 %
Jalan
Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan 100 %
Ketepatan Waktu Pembayaran Kepada Rekanan ≥ 90%
3. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF / TARGET
HRD/KEPEGAWAIAN
Angka Kepuasan Pegawai > 90%
Jumlah Lost Hour Karyawan ≤ 1%
Persentase Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 ≥60 %
Jam per Tahun
4. CASEMIX TARGET
Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS 100 %
Kesehatan
Angka pengembalian berkas pending BPJS Kesehatan <5%
Angka kelayakan klaim BPJS > 98 %
5. MANAJEMEN RESIKO/ K3RS TARGET
Persentase Karyawan RS yang Telah Mendapat Pelatihan 100 %
K3RS
6. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN TARGET
KELUARGA / HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMAS)
DAN MARKETING
Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) > 75%
Kepuasan Pelanggan (KP) ≥ 80%
7. TIM IT
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware atau 0%
jaringan

MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
1. INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN TARGET
PRASARANA (IPSRS)
Pengelolaan dan Baku Mutu Limbah Cair 100%
Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Non Medis >80%
2. ELEKTROMEDIK (ATEM)
Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Medis >80%
Persentase Terpeliharanya Alat Medis 100%
Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat 100%
3. LAUNDRY
Angka tercapainya laundry maksimal 1 hari 100%
Kejadian linen yang hilang <2%
4. LOGISTIK
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / <20 %
bahan
5. PELAYANAN AMBULANS / MOBIL JENAZAH
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenasah 100%
Di Rumah Sakit <30 menit
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/ Mobil 100%
Jenazah Kepada Masyarakat Yang Membutuhkan <30 menit
6. PEMULASARAAN JENAZAH
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah ≤ 2 jam 100%
7. SECURITY
Angka Kejadian Kehilangan 0 kasus
8. CLEANING SERVICE
Persentase Toilet/Kamar Mandi Bersih ≥80%
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

Angka Kepatuhan Pelaksanaan SPO Identifikasi Pasien 100 %
Angka Ketepatan Melakukan TBaK dengan Adanya Paraf 100 %
Pemberi dan Penerima Informasi pada Stempel TBaK

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Medications 100 %
Angka kepatuhan hand hygiene 100%
Penerapan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien 100%
yang menjalani tindakan dan prosedur bedah
D. INDIKATOR MUTU MDGs (MILLENIUM DEVELOPMENT TARGET

GOALS)
1. PELAYANAN PONEK
Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan ≤ 1%
Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-Eklamsi/Eklamsi ≤ 30%
Kejadian kematian bayi BBL >2500 gr ≤ 1,5 %
Kejadian kematian BBLR 1500 gr – 2500 gr ≤ 1,5 %
Kejadian kematian BBLSR < 1500 gr ≤ 40%
2. KLINIK GERIATRI TARGET
Persentase pasien geriatri yang dilakukan Asesmen Geriatri ≥ 90%
3. POLI HIV TARGET
Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling >85%
(PTBP)
4. TB DOTS
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS >60%
Angka Kesembuhan Pasien TB BTA positif > 85 %
5. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA (PPRA)
Kuantitas penggunaan antibiotik ≤ 30%
Kualitas pemilihan antibiotik yang rasional ≥70%
Pola kepekaan mikroba dan mikroba multiresisten Pelaporan per
tahun
Angka kejadian infeksi mikroba multiresisten Pelaporan per
6 bulan
Kasus infeksi yang diselesaikan secara multidisiplin melalui 100%
forum kajian infeksi terintegrasi

BAB III
INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU KLINIS

No. Nama Indikator
1 Waktu tanggap pelayanan IGD < 5 Menit
2 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3 Angka kepatuhan visite dokter spesialis
4 Gross Death Rate (GDR)
5 Persentase Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama <
72 jam
6 Respon time bedah Sectio Caesarean (SC) Cito ≤ 30 menit
7 Penundaan operasi elektif >1 jam
8 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
9 Waktu tunggu pelayanan obat non-racikan ≤15 menit
10 Persentase Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium < 30 Menit
11 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan ≤ 10 menit
12 Angka Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
13 Angka kepatuhan hand hygiene
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Nama Indikator
1 Cost Recovery Rate (CRR)
2 Angka Kepuasan Pegawai
3 Persentase Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun
4 Angka kelayakan klaim BPJS
5 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
6 Kepuasan Pelanggan (KP)
7 Angka penggunaan tempat tidur / Bed Occupancy Rate (BOR)
8 Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Non Medis
9 Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Medis

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
No Nama Indikator
1 Angka Kepatuhan Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO) Identifikasi
Pasien
2 Angka Ketepatan Melakukan TBaK dengan Adanya Paraf Pemberi dan Penerima
3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Medications
4 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
5 Angka kepatuhan hand hygiene
6 Penerapan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur bedah
INDIKATOR MUTU MDG’S

No Nama Indikator
1 Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
2 Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-Eklamsi/Eklamsi
3 Kejadian kematian bayi Bayi Berat Lahir (BBL) >2500 gr
4 Kejadian kematian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr – 2500 gr
5 Kejadian kematian Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) < 1500 gr
6 Persentase pasien geriatri yang dilakukan Asesmen Geriatri
7 Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling (PTBP)
8 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
9 Angka Kesembuhan Pasien TB BTA positif
10 Kuantitas penggunaan antibiotika
11 Kualitas pemilihan antibiotika yang rasional
12 Pola kepekaan mikroba dan mikroba multiresisten
13 Angka kejadian infeksi mikroba multiresisten
14 Kasus infeksi yang diselesaikan secara multidisiplin melalui forum kajian infeksi

BAB IV
KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
1. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

a. Angka Kematian Pasien di IGD
Judul Indikator Angka Kematian Pasien di IGD
Ruang Lingkup Klinis
Tipe Indikator Struktu Prose Hasi √
r s l
Dimensi Mutu Keselamatan dan Asesmen Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
operasional dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
Indikator daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi : Pasien DOA (Death On Arrival)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien meninggal selama perawatan di Rumah Sakit ≤ 8
jam sejak datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Formula (Jumlah pasien meninggal selama perawatan di Rumah Sakit ≤ 8
jam DIBAGI Jumlah seluruh pasien di IGD) x 100%
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 2,5 %
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2,5%  skor = 100
2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75
3% < Hasil ≤ 3,5%  skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4%  skor = 25

Hasil > 4%  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. Gawat Darurat
Pengumpul data
b. Waktu Tanggap Pelayanan IGD

Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan IGD
Ruang Lingkup Klinis, Assessment Pasien
r s l
Tujuan Terselenggaranya pelayanan cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap pelayanan IGD adalah kecepatan pelayanan life
operasional saving oleh petugas gawat darurat terhitung mulai dari pasien
datang ke IGD hingga dilayani oleh petugas kesehatan
Alasan Pemilihan Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Indikator menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan petugas kesehatan
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien kegawatdaruratan di IGD
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan
pasien dengan kegawatdaruratan di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan di IGD
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan
pasien dengan kegawatdaruratan DIBAGI jumlah seluruh pasien
dengan kegawatdaruratan di IGD
Standar ≤ 5 menit
Kriteria Penilaian ERT (menit) :

ERT ≤ 5  skor = 100
5 < ERT ≤ 10  skor = 75
10 < ERT ≤ 15  skor = 50
15 < ERT ≤ 20  skor = 25
ERT > 20  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. Gawat Darurat
Pengumpul data
c. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di IGD

Judul Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di IGD
Ruang Lingkup Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Struktur Proses √ Hasil
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada rekam medis, yaitu nama, umur atau tanggal lahir, alamat
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar
oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / terapeutik.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan

spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di Instalasi Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien, Fokus Pelanggan,
Kesinambungan
Alasan Pemilihan Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan risiko paling serius
Indikator terhadap keselamatan pasien. Evaluasi kepatuhan identifikasi
pasien diperlukan untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien.
Cakupan Data Inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan di Instalasi Gawat Darurat
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam periode
observasi
Formula (Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi DIBAGI Jumlah pemberi
pelayanan yang di observasi dalam periode observasi) x 100%
Sumber Data Hasil Observasi/ pengamatan menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi pelaporan
Standar 100 %
Kriteria Penilaian Hasil = 100%  skor = 100
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Hasil < 85%  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat

Pengumpul data Tim Keselamatan Pasien

d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di IGD
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di
IGD
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan, Fokus pelanggan,
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi operasional Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh yang
umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan fisiologis yang
dapat berakibat cedera.
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Asessmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, skala jatuh
untuk pasien geriatri, dan Grab and Go untuk pasien rawat jalan.
Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif
terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh
dengan waktu sesuai derajat skornya.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
rumah sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Alasan Pemilihan Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

Indikator bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh
dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan risiko
jatuh. Kurangnya kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh oleh
tenaga kesehatan dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan.
Cakupan Data Inklusi :
Semua kasus berisiko jatuh (misal usia tua, dengan prostesa, dll)
Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat jalan beresiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat jalan beresiko tinggi jatuh yang diobservasi
Formula (Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh DIBAGI Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh) X
100%
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25

e. Kepuasan Pelanggan di IGD
Judul Kepuasan Pelanggan di IGD
Ruang Lingkup Kepuasan Pelanggan
Manajerial
Tipe Indikator Struktur Proses Hasil √
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di IGD yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Definisi Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di IGD.
Pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dilaksanakan di
lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagimana diatur
dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah (KepMenPan nomor
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Alasan Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
Pemilihan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
Indikator dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di IGD
Eksklusi :
- Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
belum mengerti survey
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Formula (Hasil penilaian IKM DIBAGI Skala maksimal nilai IKM) x 100%
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di IGD

Standar ≥ 80%
Kriteria Penilaian KP (%) :
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul Data Kabag. Pelayanan Pelanggan

2. PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)
a. Waktu Tunggu di Instalasi Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu di Instalasi Rawat Jalan
Ruang Lingkup Manajemen
Tipe Indikator Stuktur Proses Hasil √
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap rumah
sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi dan Kesinambungan pelayanan
Alasan Pemilihan Untuk mewujudkan ketepatan waktu pelayanan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
pendaftaran
Eksklusi : Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan,
atau saat dipanggil.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula Jumlah waktu sejak pasien tiba di poliklinik sampai dengan

dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien
> 50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
Kriteria Penilaian WTRJ (menit) :

WTRJ ≤ 60  skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80  skor = 75

80 < WTRJ ≤ 100  skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120  skor = 25
WTRJ > 120  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. Rawat Jalan
Pengumpulan data
b. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di IRJ

Judul Kepatuhan Identikasi Pasien di IRJ
pada rekam medis, yaitu nama, umur atau tanggal lahir sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
1. Pemberian obat


tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di Instalasi Rawat
Jalan
Kesinambungan
kesehatan di Instalasi Rawat Jalan
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
observasi
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25

c. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di IRJ
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di
IRJ
Kesinambungan
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan
monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus
dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
rumah sakit.
Catatan :
Indikator bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko

jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan
risiko jatuh. Kurangnya kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
oleh tenaga kesehatan dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh
dan mengalami perlukaan.
Eksklusi:
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi
Pengumpulan data
100%
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Jalan

d. Kepuasan Pelanggan di IRJ
Judul Kepuasan Pelanggan di IRJ
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di IRJ yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di IRJ.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di IRJ
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di IRJ
Standar ≥ 80%

K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rawat Jalan

3. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)
a. Kejadian Pulang Paksa
Judul Indikator Kejadian Pulang Paksa
Ruang Lingkup Manajemen, Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan pelayanan, Fokus pelanggan,
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
operasional pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Alasan Pemilihan Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Indikator
Semua pasien yang telah dirawat inap
Eksklusi:
-
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam satu bulan
Formula (Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan DIBAGI Jumlah
seluruh pasien yang dirawat inap dalam satu bulan) x 100%
Sumber data Rekam Medis
Standar ≤5%
Kriteria Penilaian PP (%) :
PP ≤ 5 %  skor = 100
5% < PP ≤ 10%  skor = 75
10% < PP ≤ 15%  skor = 50
15% < PP ≤ 20%  skor = 25
PP > 20%  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. Rawat Inap

Pengumpul data
b. Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di IRI

Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis di IRI
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan, Fokus pelanggan, Kesinambungan
Definisi Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari jam 06.00-14.00 WIB dan jam 14.00-
22.00 WIB termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 06.00-14.00 dan 14.00-22.00 WIB
3. Hari libur
Alasan Pemilihan Tercapainya kepatuhan visite DPJP sebagai bentuk kepedulian tenaga
Indikator medis terhadap ketepatan waktu pelayanan
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau
pasien konsul
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00 dan 14.00-
22.00
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di observasi
Formula (Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00 dan 14.00-
22.00 DIBAGI Jumlah pasien rawat inap yang di observasi) X 100%
Sumber data Data sekunder laporan visit dalam rekam medis

Standar ≥80%
Kriteria Penilaian Hasil (%) :
Hasil ≥ 80  skor = 100
70 < Hasil < 80  skor = 75
60 < Hasil ≤ 70  skor = 50
50 < Hasil ≤ 60  skor = 25
Hasil ≤ 50  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data
c. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Judul Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Ruang Lingkup Keselamatan dan Asesmen Pasien
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high
risk dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway
tersebut
adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus

tanpa
varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
pasien
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good
Indikator clinical governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Pasien yang menderita penyakit sesuai Batasan ruang lingkup CP
yang diukur
Eksklusi :
- Pasien pulang atas permintaan sendiri
- Pasien meninggal
- Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
DIBAGI Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis
Standar ≥ 80%

Hasil ≥ 80  skor = 100
60 < Hasil < 80  skor = 75
40 < Hasil ≤ 60  skor = 50
20 < Hasil ≤ 40  skor = 25
Penanggung jawab Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite
Pengumpul data Medik, Ka.Komite Mutu
d. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di IRI

Judul Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di IRI
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat


tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di Instalasi Rawat
Inap
Kesinambungan
kesehatan di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
observasi
Sumber Data Hasil Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25

e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di IRI

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
di IRI
Kesinambungan
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan
skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan
intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko
jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai
derajat skornya.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Catatan :

Eksklusi:
Pengumpulan data
100%
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25

f. Angka Kematian Pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate ( GDR )
Judul Indikator Angka Kematian Pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate (GDR)
Definisi Indikator ini menggambarkan jumlah kematian yangterjadi di rumah
operasional sakit pada pasien rawat inap di rumah sakit.
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis
Indikator mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien yang meninggal di rumah sakit
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien di rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang keluar hidup dan mati
Formula (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi Jumlah
seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati) x 1000
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 45 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 45‰  skor = 100
45‰ < Hasil ≤ 55‰  skor = 75
55‰ < Hasil ≤ 65‰  skor = 50
65‰ < Hasil ≤ 75‰  skor = 25
Hasil > 75‰  skor = 0
Penanggung jawab Ka.Inst. Rekam Medik & Pendaftaran
Pengumpul data Ka. Inst. Rawat Inap

g. Angka penggunaan tempat tidur / Bed Occupancy Rate (BOR)
Judul Angka penggunaan tempat tidur / Bed Occupancy Rate (BOR)
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Tipe Indikator Struktur √ Proses Hasil
Definisi Operasional Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat tidur
pada satuan waktu tertentu. Angka ini didefinisikan sebagai rasio
hari layanan rawat inap terhadap jumlah tempat tidur pada periode
tersebut dinyatakan dalam persentase.
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit
Alasan Pemilihan Untuk mewujudkan pemanfaatan sarana yang optimal di Rumah

Indikator Sakit
Cakupan Data Inklusi : --
Eksklusi : --
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah hari perawatan rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode

Formula [Jumlah hari perawatan di rumah sakit DIBAGI (Jumlah tempat
tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%
Sumber Data Rekam medis
Standar 70 – 80 %
Kriteria Penilaian BOR (%) :

BOR ≥ 100  skor = 25
90 ≤ BOR < 100  skor = 50

80 ≤ BOR < 90  skor = 75
70 ≤ BOR < 80  skor = 100
60 ≤ BOR < 70  skor = 75
50 ≤ BOR < 60  skor = 50
BOR < 50  skor = 25
Penanggungjawab Ka.Inst. Rawat Inap
Pengumpul Data Ka Inst. Rekam Medik & Pendaftaran
h. Angka rata – rata lamanya pasien di rawat / Average Length of Stay (AvLOS)
Judul Indikator Angka rata – rata lamanya pasien di rawat / Average Length of Stay
(AvLOS)
Definisi Rata – rata lama rawat pasien dalam periode tertentu
operasional
Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosa tertentu
dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan, akses pelayanan
Eksklusi : --
Pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah lama di rawat ( hari )
Denominator Jumlah pasien keluar ( hidup & mati )
Formula Jumlah lama di rawat ( hari ) DIBAGI Jumlah pasien keluar ( hidup +
mati )
Sumber data Rekam medis
Standar 6 – 9 hari
Kriteria Penilaian AvLOS (hari) :

AvLOS > 15  skor = 25
12 < AvLOS ≤ 15  skor = 50
9 < AvLOS ≤ 12  skor = 75
6 ≤ AvLOS < 9  skor = 100
3 ≤ AvLOS < 6  skor = 75
2 ≤ AvLOS < 3  skor = 50
AvLOS < 2  skor = 25
Penanggung jawab Ka.Inst. Rawat Inap
Pengumpul data Ka Inst. Rekam Medik & Pendaftaran
i. Turn Over Interval (TOI)

Judul Indikator Turn Over Interval (TOI)
Definisi Rata-rata hari dimana tempat tidur pada periode tertentu tidak terisi
operasional antara pasien keluar atau meninggal dan pasien masuk berikutnya
Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan, akses pelayanan
Eksklusi : --
Pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator (Jumlah Tempat Tidur X Jumlah Hari pada periode tersebut) – Hari
Perawatan pada periode tersebut
Denominator Jumlah pasien keluar ( hidup & mati ) pada periode tersebut
Formula [(Jumlah Tempat Tidur X Jumlah Hari) – Hari Perawatan] DIBAGI
Jumlah pasien keluar ( hidup + mati )
Sumber data Rekam medis
Standar 1 – 3 hari

Kriteria Penilaian TOI (hari) :
TOI > 10  skor = 25
5 < TOI ≤ 10  skor = 50
3 < TOI ≤ 5  skor = 75
1 ≤ TOI < 3  skor = 100
TOI < 1  skor = 50
Penanggung jawab Ka.Inst. Rawat Inap
Pengumpul data Ka Inst. Rekam Medik & Pendaftaran
j. Kepuasan Pelanggan di IRI

Judul Kepuasan Pelanggan di IRI
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di IRI yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di IRI.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di IRI

Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di IRI
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rawat Inap

4. PELAYANAN PERINATAL RISIKO TINGGI ( PERISTI )
a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Tipe Indikator Struktur proses hasil √
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500
gr
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Indikator kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Cakupan Data Inklusi : Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Eksklusi : Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr yang
dirujuk ke fasilitas kesehatan lain.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Formula (Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
DIBAGI jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani) x
100%
Standar > 90%
Kriteria Penilaian Hasil > 90%  skor = 100
80% < Hasil ≤ 90%  skor = 75
70% < Hasil ≤ 80%  skor = 50
60% < Hasil ≤ 70%  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Inst. Peristi
Pengumpul data

b. Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr
Judul Indikator Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
Definisi operasional BBLSR adalah bayi yang lahir dengan dengan berat badan
sangat rendah yaitu < 1500 gr
pasien
Cakupan Data Inklusi : Bayi dengan berat badan <1500 gr
Eksklusi : Bayi dengan berat badan <1500 gr yang dirujuk
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Formula (Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani DIBAGI
jumlah
BBLSR < 1500 gr yang ditangani) x 100%
Standar ≥ 60%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 60%  skor = 100
50% ≤ Hasil < 60 %  skor = 90
40% ≤ Hasil < 50%  skor = 80
30% ≤ Hasil < 40%  skor = 60
Hasil < 30%  skor = 25
Pengumpul data

c. Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di Peristi
Judul Indikator Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di Peristi
Ruang Lingkup Manajerial
Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan, Fokus pelanggan,
Kesinambungan
Definisi operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
WIB termasuk hari libur.
Catatan :
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
Alasan Pemilihan Tercapainya kepatuhan visite DPJP sebagai bentuk kepedulian
Indikator tenaga medis terhadap ketepatan waktu pelayanan
Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut
atau pasien konsul
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00
Formula (Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00
DIBAGI Jumlah pasien rawat inap yang di observasi) X 100%
Standar ≥80%

Hasil ≥ 80  skor = 100
70 < Hasil < 80  skor = 75
60 < Hasil ≤ 70  skor = 50
50 < Hasil ≤ 60  skor = 25
Pengumpul data
d. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di Peristi
Judul Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di Peristi
Ruang Lingkup Keselamatan dan Asesmen pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
rumah sakit.
1. Pemberian obat


Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di Peristi
Kesinambungan
kesehatan di Peristi
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
observasi
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Pengumpul data

e. Kejadian Kematian Bayi BBL >2500 gr
Judul Indikator Kejadian Kematian Bayi BBL >2500 gr
Ruang Lingkup MDGs
Tujuan Menurunkan angka kejadian kematian bayi BBL >2500 gr dan
mendukung MDGs
Definisi operasional Kejadian kematian bayi BBL >2500 gr adalah kejadian kematian
bayi yang lahir dengan berat badan > 2500 gr
pasien
Cakupan Data Inklusi : Bayi dengan berat badan lahir > 2500 gr
Eksklusi : Bayi dengan berat badan lahir > 2500 gr yang dirujuk
ke fasilitas kesehatan lain.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Kejadian kematian BBL >2500 gr
Denominator Jumlah BBL >2500 gr yang ditangani
Formula (Kejadian kematian BBL >2500 gr DIBAGI jumlah BBL >2500
gr yang ditangani) x 100%
Standar ≤ 1,5 %
1,5% < Hasil ≤ 2%  skor = 75
2% < Hasil ≤ 2,5%  skor = 50
2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 25
Pengumpul data

f. Kejadian Kematian BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Indikator Kejadian Kematian BBLR 1500 gr – 2500 gr
Ruang Lingkup MDGs
Tujuan Menurunkan angka kejadian kematian bayi BBLR dan
mendukung MDGs
Definisi operasional Kejadian kematian BBLR adalah kejadian kematian bayi yang
lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
pasien
Cakupan Data Inklusi : Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Eksklusi : Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr yang
dirujuk ke fasilitas kesehatan lain.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Kejadian kematian BBLR 1500 gr – 2500 gr
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Formula (Kejadian kematian BBLR 1500 gr – 2500 gr DIBAGI jumlah
BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani) x 100%
Standar ≤ 1,5 %
1,5% < Hasil ≤ 2%  skor = 75
2% < Hasil ≤ 2,5%  skor = 50
2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 25
Pengumpul data

g. Kejadian Kematian BBLSR < 1500 gr
Judul Indikator Kejadian Kematian BBLSR < 1500 gr
Ruang Lingkup MDGs
Tujuan Menurunkan angka kejadian kematian bayi BBLSR dan
mendukung MDGs
Definisi operasional Kejadian kematian BBLSR adalah kejadian kematian bayi yang
lahir dengan dengan berat badan sangat rendah yaitu < 1500 gr
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Indikator persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Bayi dengan berat badan <1500 gr
Eksklusi : Bayi dengan berat badan <1500 gr yang dirujuk
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Kejadian kematian BBLSR < 1500 gr
Denominator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Formula (Kejadian kematian BBLSR < 1500 gr DIBAGI
jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani) x 100%
Standar ≤ 40%
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 40%  skor = 100
40% < Hasil ≤ 50%  skor = 75
50% < Hasil ≤ 60%  skor = 50
60% < Hasil ≤ 70%  skor = 25
Pengumpul data

5. PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN ( IKB )
a. Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan
Judul Indikator Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan
Ruang Lingkup MDGs, Klinis
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi operasional Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah
jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
pasien
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan DIBAGI
Total jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar AK akibat perdarahan ≤ 1 %
1% < Hasil ≤ 3 %  skor = 75
3% < Hasil ≤ 6 %  skor = 50
6% < Hasil ≤ 10 %  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Inst. VK

Pengumpul data
b. Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Pre-eklamsi/Eklamsi

Judul Indikator Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena pre-eklamsi/eklamsi
Ruang Lingkup MDGs, Klinis
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/ eklampsia
operasional adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Preeklampsia/
eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada pemeriksaan
kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan
atau penurunan kesadaran.
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Indikator persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/eklampsia
DIBAGI Total jumlah pasien persalinan dengan preeklampsia/

eclampsia) X 100 %
Standar AK akibat pre-eklampsia/eclampsia ≤ 30 %
30% < Hasil ≤ 35%  skor = 75
35% < Hasil ≤ 40%  skor = 50
40% < Hasil ≤ 45%  skor = 25
hasil > 45%  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. VK
Pengumpul data
c. Respon Time Bedah Sectio Caesarean (SC) Cito

Judul Indikator Respon time Bedah Sectio Caesarean (SC) Cito
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, Efektivitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan tindakan pelayanan terhadap kegawatan
obstetri yang harus dilakukan SC cito
Definisi operasional Lamanya waktu yang diperlukan dari ditegakkannya diagnosa
kegawatan obstetri sampai dengan dilaksanakannya operasi SC cito
Alasan Pemilihan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Indikator kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Cakupan Data Inklusi : Pasien persalinan dengan indikasi SC cito
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan
tindakan operasi SC cito
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi SC cito
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan
tindakan operasi SC cito DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang

diputuskan operasi SC cito
Sumber data Rekam Medik, Catatan di IBS
Standar ≤ 30 menit
Kriteria Penilaian ERT (menit) :
ERT ≤ 30  skor = 100
30 < ERT ≤ 60  skor = 75
60 < ERT ≤ 120  skor = 50
120 < ERT ≤ 240  skor = 25
ERT > 240  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. VK, Ka. Inst. IBS
Pengumpul data
d. Angka Pertolongan Bedah Sectio Caesarean (SC) tanpa Rujukan

Judul Indikator Angka Pertolongan Bedah Sectio Caesarean (SC) tanpa Rujukan
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, Efektivitas, Kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan tindakan pelayanan terhadap kegawatan
obstetri yang harus dilakukan SC cito
Definisi operasional Operasi SC tanpa Rujukan adalah suatu tindakan bedah yang
dilakukan dengan tujuan life saving pada seorang pasien obstetri
yang berada dalam keadaan darurat yang membutuhkan SC cito
tanpa adanya rujukan
Alasan Pemilihan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Indikator kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Cakupan Data Inklusi : Pasien persalinan dengan indikasi SC cito tanpa rujukan
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang memerlukan tindakan operasi SC cito tanpa
rujukan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi SC

Formula (Jumlah pasien yang memerlukan tindakan operasi SC cito tanpa
rujukan DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi
SC) x 100%
Sumber data Rekam Medik, Catatan di IBS
Standar ≤ 20%
Hasil ≤ 20%  skor = 100
20% < Hasil ≤ 30%  skor = 75
30% < Hasil ≤ 40%  skor = 50
40% < Hasil ≤ 50%  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Inst. VK, Ka. Inst. IBS
Pengumpul data
e. Kepuasan Pelanggan di VK
Judul Kepuasan Pelanggan di VK
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di VK yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di VK.
KEP-25/M.PAN/2/2004).

Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di VK
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di VK
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. VK

6. PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
a. Penundaan Operasi Elektif >1 Jam
Judul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Fokus pelanggan
2. Efiesiensi biaya perawatan
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Penundaan operasi elektif adalah pembatalan atau penundaan jadwal
Definisi Operasional operasi elektif lebih dari 1 jam dari jadwal yang direncanakan akibat
persiapan operasi yang tidak optimal atau ketidaksiapan alat dan tim
operasi.
Alasan Pemilihan Standar Nasional Akreditasi RS
Indikator
Inklusi : Semua pasien yang dijadwalkan operasi elektif di RS
Cakupan Data Permata Medika
Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah prosedur operasi elektif yang dilakukan penundaan lebih dari
1 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah operasi elektif dalam 1 bulan
Formula (Jumlah prosedur operasi elektif yang dilakukan penundaan lebih
dari 1 jam dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah operasi elektif dalam 1
bulan) X 100%
Sumber Data - Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.

- Data kamar operasi, kamar tindakan
Standar <5%
5 < Hasil ≤ 10  skor = 75
10 < Hasil ≤ 15  skor = 50
15 < Hasil ≤ 20 skor = 25
Hasil > 20 skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. Bedah Sentral
Pengumpul Data
b. Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)

Judul Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan rumah sakit
berbasis mutu dan keselamatan pasien dengan mencegah insiden
keselamatan pasien akibat salah posisi, salah prosedur dan salah
pasien operasi.
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas
meliputi:
1. Tahapan Sign-in : dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out: dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out: dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Indikator

Inklusi : Pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Cakupan Data
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulanan
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
DIBAGI Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada
bulan tersebut) x 100%
Sumber Data Laporan operasi pasien
Standar 100%
Kriteria penilaian Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul Data
c. Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi

Judul Pelaksanaan Pedandaan Lokasi Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk
mengindari kesalahan lokasi operasi.
Definisi Operasional Prosedur penandaan pada lokasi operasi dengan suatu tanda yang
jelas dan dapat dimengerti sesuai standar prosedur yang ada dan

melibatkan pasien di dalam proses penandaan
Alasan Pemilihan 1. Standar Nasional Akreditasi RS
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Dilakukan penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda
sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple sturktur (jari tangan,
jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
Eksklusi :
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain:
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut
menjadi bagian yang akan ditindak
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi dan mulut (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penadaan akan
menyebabkan tato permanen
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi
tanda: permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi dalam bulan tersebut
Formula (Jumlah dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan
DIBAGI Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut) X 100%
Sumber Data Laporan Instalasi Bedah Sentral
Target 100%
Standar Penilaian Hasil = 100%  skor = 100

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul Data
d. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan

Endotracheal Tube
Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anestesi dan penggunaan sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
Indikator 2. Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Eksklusi : --
Frekuensi Satu bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Formula (Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu
bulan DIBAGI Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan) X 100%
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Target ≤ 6%
Standar Penilaian Hasil (%) :
6 < Hasil ≤ 12  skor = 75
12 < Hasil ≤ 18  skor = 50
18 < Hasil ≤ 25 skor = 25
Pengumpul Data
e. Pelaksanaan Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi

Judul Pelaksanaan Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi
Ruang Lingkup Anestesi dan penggunaan sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Mengusahakan pasien dalam kondisi optimal pada saat menjalani
tindakan sedasi dan anestesi
Assesmen pra-sedasi dan pra-anestesi adalah suatu prosedur yang
Definisi Operasional bertujuan untuk menilai dan mempersiapkan kondisi medis paseien
sebelum tindakan sedasi dan anestesi.
Indikator 2. Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit
Inklusi : Semua pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Cakupan Data
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah asesmen pra-sedasi dan pra anestesi yang terisi lengkap
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Formula (Jumlah asesmen pra-sedasi dan pra anestesi yang terisi lengkap
DIBAGI Jumlah pasien yang dilakukan operasi di ruang OK) X
100%
Sumber Data Rekam Medis

Target 100 %
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul Data
f. Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra Bedah
Judul Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra Bedah

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kedisplinan dokter bedah dalam melakukan asesment
pra bedah untuk mencegah komplikasi pembedahan.
Definisi Operasional Asesmen pra bedah wajib dikerjakan pada pasien dari
poliklinik/IGD/Rawat Inap yang telah terdiagnosa bedah sejak awal
dan direncanakan operasi elektif maupun cito.
Kelengkapan asesmen pra bedah meliputi assesmen sebelum
dilakukan tindakan bedah dan pengisian rekam medis secara lengkap
oleh dokter spesialis bedah sebelum pasien dilakukan pembedahan.
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah secara lengkap
dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah secara lengkap
DIBAGI Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan) X 100%
Sumber Data Rekam Medis (Form Asesmen Pra Bedah)
Target 100 %
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul Data
g. Ketidaksesuaian Diagnosis Pre dan Post Operasi
Judul Ketidaksesuaian Diagnosis Pre dan Post Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnosis pre-operasi oleh dokter
ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Operasional Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah
ketidakselarasan antara diagnosis yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnosis banding dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien
dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.
Alasan Pemilihan Ketidakselarasan diagnosis sebelum dan setelah operasi
Indikator mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan psosedur
operasi
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Eksklusi : --
Frekuensi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk

Pengumpulan Data diagnostik
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Periode 1 Bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang berbeda antara diagnosis pre-operasi dan post
operasi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Formula (Jumlah pasien yang berbeda antara diagnosis pre-operasi dan post
operasi DIBAGI Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan) x 100%
Sumber Data Rekam Medis, Laporan Keselamatan Pasien
Target 0%
Hasil = 0  skor = 100
0 < Hasil ≤ 1  skor = 75
1 < Hasil ≤ 2  skor = 50
2 < Hasil ≤ 3 skor = 25
Pengumpul Data

7. PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
a. Persentase Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama
< 72 jam
Judul Persentase Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan
Kasus yang Sama < 72 jam
Ruang Lingkup Assessment pasien
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan
Alasan Pemilihan Bahwa pasien yang kembali masuk ke ICU < 72 jam bisa
Indikator disebabkan karena kriteria keluar dari ICU kurang sempurna atau
pelayanan di rawat inap tidak se-intensif di ICU.
Cakupan Data Inklusi : Pasien yang dirawat di ICU kemudian boleh pindah rawat
inap ruang biasa lalu masuk kembali ke ICU < 72 jam dengan
diagnosa atau kasus yang sama
Eksklusi : Pasien yang dirawat di ICU kemudian boleh pindah
rawat inap ruang biasa, lalu <72 jam dilakukan operasi dan setelah
operasi masuk kembali ke ICU
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan
Formula (Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang
dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 3%
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 3% skor = 100

3% < Hasil < 5%  skor = 75
5% < Hasil < 7%  skor = 50
7% < Hasil < 10%  skor = 25
Hasil >10%  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Inst. ICU
Pengumpul data
b. Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di ICU

Judul Indikator Angka Kepatuhan Visite Dokter Spesialis di ICU
Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan, Fokus pelanggan,
Kesinambungan
Definisi operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
WIB termasuk hari libur.
Catatan :
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
Alasan Pemilihan Tercapainya kepatuhan visite DPJP sebagai bentuk kepedulian
Indikator tenaga medis terhadap ketepatan waktu pelayanan
Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut
atau pasien konsul
Pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00
Formula (Jumlah pasien rawat inap divisite Dokter pukul 06.00-14.00
DIBAGI Jumlah pasien rawat inap yang di observasi) X 100%
Standar ≥80%
Hasil ≥ 80  skor = 100
70 < Hasil < 80  skor = 75
60 < Hasil ≤ 70  skor = 50
50 < Hasil ≤ 60  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Instalasi ICU
Pengumpul data
c. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di ICU

Judul Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di ICU
rumah sakit.
1. Pemberian obat

Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di ICU
Kesinambungan
Indikator terhadap keselamatan pasien. Evaluasi kepatuhan identifikasi pasien
diperlukan untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien.
kesehatan di ICU
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
observasi
Standar 100 %

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh di ICU

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di
ICU
Kesinambungan
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi
dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan
harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat
skornya.

Catatan :
Eksklusi:
Pengumpulan data
100%
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50

85% < Hasil < 90%  skor = 25
e. Angka kematian pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate ( GDR )

Judul Indikator Angka kematian pasien di Rumah Sakit / Gross Death Rate (GDR)
Definisi Indikator ini menggambarkan jumlah kematian yangterjadi di rumah
operasional sakit pada pasien rawat inap di rumah sakit.
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien yang meninggal di rumah sakit
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien di ICU
Denominator Jumlah seluruh pasien ICU yang keluar hidup dan mati
Formula (Jumlah kejadian kematian pasien ICU > 48 jam dibagi Jumlah
seluruh pasien ICU yang keluar hidup dan mati) x 1000
Standar ≤ 45‰
45‰ < Hasil ≤ 55‰  skor = 75
55‰ < Hasil ≤ 65‰  skor = 50
65‰ < Hasil ≤ 75‰  skor = 25

Pengumpul data
Ka. Inst. ICU
f. Kepuasan Pelanggan di ICU

Judul Kepuasan Pelanggan di ICU
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di ICU yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di ICU.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di ICU
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data

Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di ICU
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. ICU

8. PELAYANAN HEMODIALISA (HD)
a. Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat perawat mahir hemodialisis
Judul Indikator Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat perawat mahir
hemodialisis
Ruang Lingkup Pelayanan hemodialisis, Manajemen sumber daya
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tercapainya pelayanan hemodialisis oleh tenaga yang berkompeten
Definisi Perawat mahir hemodialisis adalah Perawat dengan sertifikat pelatihan
operasional hemodialisis di pusat Pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh
PB. PERNEFRI (Keputusan Dirjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 2008 No. HK.03.05/III/1125/07)
Alasan Pemilihan Meningkatkan kualitas pelayanan pasien melalui pedoman pelayanan
Indikator hemodialisis yang berorientasi pada keselamatan dan keamanan pasien
Cakupan Data Inklusi : Seluruh perawat yang melakukan pelayanan hemodialisis
Eksklusi : -
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir hemodialisis
yang melakukan pelayanan hemodialisis
Denominator Jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan hemodialisis
Formula (Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir hemodialisis
yang melakukan pelayanan hemodialisis DIBAGI Jumlah seluruh
perawat yang melakukan pelayanan hemodialisis) X 100 %
Sumber data SDM
Standar 100 %
Kriteria Penilaian Hasil 100%  skor = 100
85% < Hasil ≤ 99 %  skor = 75
70% < Hasil ≤ 85 %  skor = 50
50% < Hasil ≤ 70 %  skor = 25
Penanggung jawab Ka. Inst. Hemodialisa

Pengumpul data
b. Kejadian Clotting Durante Hemodialisa

Judul Indikator Kejadian Clotting Durante Hemodialisa
Ruang Lingkup Pelayanan hemodialisis
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialisa yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian clotting durante HD adalah terjadinya pembekuan darah
operasional sebagian atau seluruh pada proses sirkulasi durante HD
Alasan Pemilihan SNARS edisi 1
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Seluruh kejadian tindakan HD
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian clotting durante HD
Denominator Jumlah semua tindakan HD
Formula (Jumlah kejadian clotting durante HD DIBAGI Jumlah semua tindakan
HD) X 100 %
Standar ≤ 0,3%
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 0,3% skor = 100
0,3% ≤ Hasil < 0,5%  skor = 75
0,5% ≤ Hasil < 0,7% skor = 50
0,7% ≤ Hasil < 1%  skor = 25
Hasil > 1 %  skor = 0
Pengumpul data

c. Ketidakpatuhan Pasien terhadap Jadwal Hemodialisa
Judul Indikator Ketidakpatuhan Pasien terhadap Jadwal Hemodialisa
Ruang Lingkup Pelayanan hemodialisis
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pasien tentang jadwal HD
Definisi Ketidak patuhan pasien tentang jadwal HD adalah ketidaktaatan pasien
operasional HD dalam menjalani terapi Hemodialisa sesuai dengan jadwal yang
diadviskan dokter
Alasan Pemilihan SNARS edisi 1
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Seluruh kejadian tindakan HD
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien HD yang tidak patuh terhadap jadwal HD
Denominator Jumlah semua pasien HD
Formula (Jumlah pasien HD yang tidak patuh terhadap jadwal HD DIBAGI
Jumlah semua pasien HD) X 100 %
Standar ≤ 0,4%
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 0,4% skor = 100
0,4 % ≤ Hasil < 0,5%  skor = 75
0,5% ≤ Hasil < 0,6% skor = 50
0,6% ≤ Hasil < 0,7%  skor = 25
Hasil > 0,7 %  skor = 0
Pengumpul data

d. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien di Instalasi Hemodialisa
Judul Angka Kepatuhan Identikasi Pasien di Instalasi Hemodialisa
Ruang Lingkup Keselamatan dan Asesmen pasien
rumah sakit.
1. Pemberian obat

Tujuan Mengetahui angka kepatuhan identifikasi pasien di Instalasi HD
Kesinambungan

kesehatan di Instalasi HD
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
observasi
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Pengumpul data
e. Kepuasan Pelanggan di HD
Judul Kepuasan Pelanggan di HD
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di HD yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di HD.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien di HD
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di HD
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0

Penanggungjawab Ka. Inst. Hemodialisa

9. FISIOTERAPI
a. Kejadian Drop Out Pasien Rawat Jalan terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medik
yang Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien Rawat Jalan terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Medik yang Direncanakan
Definisi Kejadian drop out adalah pasien rawat jalan yang tidak melanjutkan
operasional program terapi rehabilitasi medik yang direncanakan
Tujuan Menurunkan angka kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan
Alasan Pemilihan 1. Standar akreditasi nasional
Indikator 2. Indikator penilaian RS
3. Meningkatkan pasien safety
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien fisioterapi RS Permata Medika
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang drop out dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan
Formula (Jumlah pasien rawat jalan yang drop out dalam 1 bulan DIBAGI
Jumlah pasien rawat jalan yang diprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan) X 100%
Sumber data Unit Fisioterapi
Standar ≤ 50%
50% < Hasil ≤ 60%  skor = 75
60% < Hasil ≤ 70%  skor = 50
70% < Hasil ≤ 80%  skor = 25

Penanggung jawab Ka. Unit Fisioterapi
Pengumpul data
b. Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Judul Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
operasional memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas
Alasan Pemilihan 1. Indikator penilaian RS
Indikator 2. Meningkatkan pasien safety
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan DIKURANGI jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Formula ((Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan DIKURANGI jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan) DIBAGI Jumlah seluruh
pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan) X 100%
Standar 100%

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul data
c. Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Fisioterapi

Judul Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Fisioterapi
Definisi Pemberan edukasi adalah pemberian informasi mengenai tujuan dan
operasional program rehabilitasi dan informasi lain yang diperlukan oleh pasien
dan keluarga selama proses asuhan maupun yang dibutuhkan setelah
pasien pulang
Tujuan Membantu pasien dan keluarganya berpartisipasi lebih baik dalam
program yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil
keputusan tentang asuhan yang diterimanya
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan
Alasan Pemilihan 1. Indikator penilaian RS
Indikator 2. Meningkatkan pasien safety
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dan keluarga yang diberikan edukasi
Denominator Jumlah pasien yang diprogram fisioterapi
Formula (Jumlah pasien dan keluarga yang diberikan edukasi DIBAGI
Jumlah pasien yang diprogram fisioterapi) X 100%

Catatan: Sampling bila pasien >50
Standar 100%
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul data
d. Kepuasan Pelanggan di Unit Fisioterapi

Judul Kepuasan Pelanggan di Unit Fisioterapi
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Unit Fisioterapi yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS di Unit
Fisioterapi.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data

- Pasien di Unit Fisioterapi
Eksklusi :
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Unit Fisioterapi
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Unit Fisioterapi

10. PELAYANAN GERIATRI
a. Persentase Pasien Geriatri yang Dilakukan Asesmen Geriatri
Judul Persentase Pasien Geriatri yang Dilakukan Asesmen Geriatri
Ruang Lingkup Pelayanan Geriatri
Tipe Indikator Stuktur Proses Hasil √
Definisi Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI no 79 tahun 2014
Operasional tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit,
adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit dan/atau gangguan
akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan
lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara terpadu
dengan pendekatan multidisiplin yang bekerja secara interdisiplin.
Asesmen geriatri dilakukan pada pasien geriatri rawat jalan di Poli
Geriatri (setiap hari Sabtu), yang meliputi status fungsional dan
status psikologi. Status fungsional pasien diukur menggunakan
instrumen ADL Barthel Index dan/atau Katz Index. Status
psikologi pasien diukur dengan instrumen Mini Mental State
Examination (MMSE) dan Geriatric Depression Scale (GDS).
Tujuan Menyelenggarakan upaya pelayanan geriatri di ruang lingkup
poliklinik, meliputi asesmen geriatri, tugas konsultatif kuratif
(sederhana) serta melaksanakan rujukan ke dan dari
tim/departemen/KSMF lain bila perlu.
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi dan Kesinambungan pelayanan
Alasan Pemilihan Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan geriatri di rumah
Indikator sakit yang berkualitas, merata dan terjangkau maka pelayanan
geriatri harus dilakukan secara terpadu melalui pendekatan yang
bersifat interdisiplin oleh berbagai tenaga profesional yang bekerja
dalam tim terpadu geriatri.
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien geriatri rawat jalan di Poli Geriatri (setiap
hari Sabtu)
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah pasien geriatri di Poli Geriatri yang dilakukan asesmen

geriatri
Denominator Jumlah seluruh pasien geriatri di Poli Geriatri
Formula Jumlah pasien geriatri di Poli Geriatri yang dilakukan asesmen

geriatri DIBAGI Jumlah seluruh pasien geriatri di Poli Geriatri
Sumber Data Poli Geriatri
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien
> 50 pasien per bulan
Standar ≥ 90%
Kriteria Penilaian Hasil (%):

Hasil ≥ 90  Skor 100
80 ≤ Hasil < 90  Skor 75
70 ≤ Hasil < 80  Skor 50
60 ≤ Hasil < 70  Skor 25
Hasil < 60  Skor 0
Penanggung jawab Ka. Tim Terpadu Geriatri
Pengumpulan data

11. POLI HIV
a. Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling (PTBP)
Judul Indikator Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling (PTBP)
Ruang Lingkup Pelayanan HIV
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan konseling
Definisi Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling adalah seluruh
operasional pasien TB baru yang dilakukan PITC (Profider Initiated Testing and
Councelling) untuk dilakukan test HIV karena adanya risiko terjangkit
HIV yang akan memperberat penyakit TB-nya
Alasan Pemilihan Berdasarkan Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi
Indikator di Sarana Kesehatan/PITC oleh Kemenkes, petugas kesehatan memiliki
tanggung jawab dasar untuk menawarkan tes dan konseling HIV
kepada pasien TB dan pasien suspek TB, pasien IMS, pasien gizi
buruk.
Cakupan Data Inklusi : Pasien TB baru pada bulan berjalan
Eksklusi: --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Pasien TB yang dilakukan PITC
Denominator Pasien TB baru
Formula (Pasien TB yang dilakukan PITC DIBAGI Pasien TB baru) x 100%
Sumber data Data catatan Instalasi Rawat Jalan ; Rekam Medik
Standar  >85%
Kriteria Penilaian PTBP (%):
PTBP > 85  skor = 100
70 < PTBP ≤ 85  skor = 75
55 < PTBP ≤ 70  skor = 50
40 < PTBP ≤ 55  skor = 25

PTBP ≤ 40  skor = 0
Penanggung jawab Staf Poli VCT/ Ka Inst. Rawat Jalan/Ka Rekam Medik
Pengumpul data

12. TB DOTS
a. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Ruang Lingkup TB DOTS

Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan
operasional maupun rawat inap di unit DOTS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Permata Medika
Dimensi Mutu Efektifitas, Fokus pelanggan
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit dengan tujuan
Indikator Pengendalian Tuberkulosis yang merupakan salah satu indikator
keberhasilan Millenium Developmenmt Goals (MDGs)

Jumlah seluruh pasien baru TB rawat jalan dan rawat inap di RS
Eksklusi :
--
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien baru TB rawat jalan dan rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan di formular TB 01
Denominator Jumlah seluruh pasien baru TB rawat jalan dan rawat inap di RS
Formula Jumlah pasien baru TB rawat jalan dan rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan di formular TB 01 DIBAGI Jumlah seluruh pasien baru
TB rawat jalan dan rawat inap di RS X 100%
Sumber data Rekam Medik, TB 01
Standar >60%
Kriteris Penilaian Hasil > 60% skor= 100
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 75
40% ≤ Hasil < 50%  skor = 50
20% ≤ Hasil < 40%  skor = 25

Hasil < 20 %  skor = 0
Penanggung jawab Tim DOTS
Pengumpul data
b. Angka Kesembuhan Pasien TB BTA positif

Judul Angka Kesembuhan Pasien TB BTA positif
Ruang Lingkup TB DOTS

Definisi Persentase Capaian Indikator Penyakit TB yang dimaksud adalah

operasional angka kesembuhan pasien TB yang menggambarkan persentase
pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh diantara pasien TB
BTA positif kasus baru yang diobati
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien dengan kasus pulmonologi
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit dengan tujuan
Indikator Pengendalian Tuberkulosis yang merupakan salah satu indikator
keberhasilan Millenium Developmenmt Goals (MDGs)
Seluruh pasien TB BTA positif kasus baru
Eksklusi :
Pasien TB BTA positif kasus baru yang dirujuk balik ke Puskesmas
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh
Denominator Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati
Formula (Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh DIBAGI
Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati) x
100%
Sumber data Rekam Medik; Catatan Data
Standar > 85 %

Kriteria Penilaian Hasil > 85%  skor= 100
75% < Hasil ≤ 85%  skor = 75
50% < Hasil ≤ 75%  skor = 50
25% < Hasil ≤ 50%  skor = 25
Hasil ≤ 25%  skor = 0
Penanggung jawab Tim DOTS
Pengumpul data

13. Program Pengendalian Resistensi Antibiotik
a. Kuantitas Penggunaan Antibiotika
Judul Indikator Kuantitas Penggunaan Antibiotika
Ruang Lingkup Klinis, Pengendalian Infeksi
r s l
Dimensi Mutu Efektivitas , keamanan
Tujuan Mengetahui kuantitas penggunaan jumlah dan jenis antibiotic
dengan metode DDD (Defined Daily Dose)
Definisi Antibiotik adalah substrat yang bisa membunuh atau
operasional menghentikan pertumbuhan bakter dengan cara menghambat
fungsi penting dari sel bakteri.
Defined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata rata yang
digunakan untuk indikasi utama pada orang dewasa
Alasan Pemilihan Penggunaan antibiotik yang tidak rasional (overuse atau
Indikator underuse) dapat meningkatkan kejadian resistensi antibiotik,
peningkatkan beban biaya obat pasien
Cakupan Data Inklusi : Pasien rawat inap yang mendapat antibiotic profilaksis,
empiris, dan atau definitive yang dilakukan survei
Eksklusi : Pasien pulang paksa, catatan rekam medis tidak
lengkap
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah DDD (Defined Daily Dose)
Denominator Jumlah hari perawatan (Length of Stay/LOS)
Formula Jumlah DDD (Defined Daily Dose) DIBAGI Jumlah hari
perawatan (Length of Stay/LOS)
Standar ≤ 30%
30 < Hasil ≤ 40  skor = 75

40 < Hasil ≤ 50  skor = 50
50 < Hasil ≤ 60  skor = 25
Hasil > 60  skor = 0
Penanggung jawab Ka. Program Pengendalian Resistensi Antibiotik
Pengumpul data
h. Kualitas Pemilihan Antibiotika yang Rasional

Judul Indikator Kualitas Pemilihan antibiotika yang rasional
r s l
Dimensi Mutu Mutu penggunaan antibiotik : indikasi, pilihan, dosis dan durasi
penggunaan kategori Gyssens
Tujuan Mengetahui kualitas penggunaan antibiotik dengan metode
Gyssens
Definisi Evaluasi penggunaan antibiotik selain bertujuan untuk
operasional mengetahui jumlah penggunaan antibiotik di rumah sakit serta
kualitas penggunaan antibiotik, dan sebagai dasar dalam
menetapkan survelans penggunaan antibiotik di rumah sakit
secara sistematik dan terstandar dan indikator kualitas layanan
rumah sakit
Alasan Pemilihan Peningkatan mutu antibiotik mempengaruhi pemakaian antibiotik
Indikator yang rasional
Cakupan Data Inklusi : Pasien rawat inap yang mendapat antibiotik profilaksis,
empiris, dan atau definitif yang dilakukan survei
Eksklusi : Pasien pulang paksa, catatan rekam medis tidak
lengkap
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dengan kriteria Gyssens 0
Denominator Jumlah total pasien yang mendapat antibiotika
Formula Jumlah pasien dengan kriteria Gyssens 0 DIBAGI Jumlah total

pasien yang mendapat antibiotika
Standar >70%
Kriteria Penilaian Hasil > 70%  skor = 100
60 ≤ Hasil ≤ 70  skor = 75
50 ≤ Hasil ≤ 60  skor = 50
40 ≤ Hasil ≤ 50  skor = 25
Hasil <50  skor = 0
Pengumpul data
i. Pola Kepekaan Mikroba dan Mikroba Multiresisten

Judul Indikator Pola kepekaan mikroba dan mikroba multiresisten
r s l
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi , efikasi
Tujuan Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan resistensi
Definisi Mikroba multiresisten adalah keadaan dimana bakteri resisten
operasional terhadap minimal 1 jenis antibiotik dari ≥ 3 golongan antibiotik.
Alasan Pemilihan Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan resistensi
Indikator dapat mempengaruhi beban penyakit khususnya penyakit infeksi
Eksklusi : --
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan data
Periode analisa Tahunan
Numerator -
Denominator -
Formula -
Sumber data Kultur Resistensi/Swab Mikroba
Standar Adanya Laporan tahunan
Kriteria Penilaian Ada laporan tahunan  skor = 100

Tidak ada laporan tahunan  skor = 0
Pengumpul data
j. Angka Kejadian Infeksi Mikroba Multiresisten

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Mikroba Multiresisten
r s l
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Penurunan insiden infeksi mikroba multiresisten
Definisi Multidrug Resistance adalah kemampuan organisme penyebab
operasional penyakit untuk bertahan atas obat atau bahan kimia yang dibuat
untuk melawan organisme.
ESBL adalah enzim yang mempunyai kemampuan untuk
menghidrolisis antibiotika golongan penicilin, cephalosporin
generasi 1,2,3 serta golongan aztreonam (namun bukan
cephamycin dan carbapenem)
Alasan Pemilihan Peningkatan kejadian mikroba multiresisten dapat menyebabkan
Indikator meningkatkan jumlah penyakit infeksi yang sulit diobati
Eksklusi : --
Frekuensi Enam Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisa Enam Bulanan
Numerator -
Denominator -
Formula -
Sumber data Laporan kejadian infeksi mikroba multiresisten tiap enam bulan

bersumber dari rekam medis
Standar Adanya Pelaporan tiap 6 bulan
Kriteria Penilaian Adanya pelaporan infeksi mikroba multiresisten dua kali selama
setahun  skor = 100
Adanya pelaporan infeksi mikroba multiresisten sekali dalam
setahun  skor = 50
Tidak adanya pelaporan dalam setahun  skor = 0
Pengumpul data
k. Kasus Infeksi yang diselesaikan Secara Multidisiplin Melalui Forum Kajian Infeksi
Terintegrasi
Judul Indikator Kasus infeksi yang diselesaikan secara mulitidisiplin melalui
r s l
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi sulit yang dikaji oleh
tim multidisiplin secara terintegrasi
Definisi Kajian terhadap kasus sulit terkait infeksi yang melibatkan
operasional berbagai disiplin ilmu/multidisiplin yang dilakukan secara
terintegrasi, berkala, dan terukur
Alasan Pemilihan Untuk memberikan tatalaksana yang lebih baik atau peningkatan
Indikator mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui
forum kajian kasus infeksi terintegrasi
Cakupan Data Inklusi : Seluruh kasus infeksi yang memerlukan penanganan
multidisplin
Eksklusi : --
Frekuensi Minimal satu kasus setiap bulan
Pengumpulan data
Periode analisa Bulanan
Numerator Kasus infeksi yang diselesaikan secara multidisplin melalui

Denominator Seluruh jumlah kasus infeksi yang memerlukan penanganan
multidisplin
Formula Kasus infeksi yang diselesaikan secara multidisiplin melalui
forum kajian infeksi terintegrasi DIBAGI seluruh jumlah kasus
infeksi yang memerlukan penanganan multidisiplin
Sumber data Laporan kasus infeksi yang bersumber dari rekam medis
Standar 100%
95 ≤ Hasil < 100%  skor = 75
90% ≤ Hasil < 95%  skor = 50
85% ≤ Hasil < 90%  skor = 25
Hasil < 85  skor = 0
Pengumpul data

14. INSTALASI FARMASI
a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan <30 menit
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Manajerial
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat Racikan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua resep obat racik di apotik rawat jalan
Eksklusi : Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep obat
racik di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat racik
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep obat
racik di loket apotek sampai dengan menerima obat DIBAGI jumlah
seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep
obat racik
Sumber data Instalasi Farmasi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar <30 menit
Kriteria Penilaian WTOJ (menit) :
WTOJ ≤ 30  skor = 100
30 < WTOJ ≤ 40  skor = 75
40 < WTOJ ≤ 50  skor = 50
50 < WTOJ ≤ 60  skor = 25

WTOJ > 60  skor = 0
Penanggung jawab Ka.Inst. Farmasi
Pengumpul data
b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Non-Racikan ≤15 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat non-racikan
Manajerial
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat non-racikan adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat non-racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat Non-Racikan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua resep obat non-racik di apotik rawat jalan
Eksklusi : Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep obat
non-racik di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat non-racik
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep obat
non-racik di loket apotek sampai dengan menerima obat DIBAGI
jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan
resep obat non-racik
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar ≤15 menit
Kriteria Penilaian WTOJ (menit) :
WTOJ ≤ 15  skor = 100

15 < WTOJ ≤ 20  skor = 75
20 < WTOJ ≤ 30  skor = 50
30 < WTOJ ≤ 45  skor = 25
WTOJ > 45  skor = 0
Penanggung Jawab Ka.Inst. Farmasi
Pengumpul Data
c. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Ruang lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainya
Klinis
Tipe indikator Struktur Proses Hasil √
Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional
untuk Pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Alasan Pemilihan Untuk mewujudkan penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Indikator berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien JKN
Eksklusi : Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
dalam Formularium Nasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Dinominator Jumlah total item resep (R/)
Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas DIBAGI jumlah total item
resep (R/) ) X 100%
Standar ≥ 80%

70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70%  skor = 50
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
pengumpul data
d. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Ruang lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainya
Klinis
Tipe indikator Struktur Proses Hasil √
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
operasional 1. Salah dalam memberikan obat
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam KEPMENKES
Indikator Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien yang dilayani di instalasi Farmasi
Eksklusi : -
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Dinominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Formula (Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat DIBAGI Jumlah
seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey) X 100%
Sumber data Survei

Standar 100%
95 ≤ Hasil < 100%  skor = 75
90% ≤ Hasil < 95%  skor = 50
85% ≤ Hasil < 90%  skor = 25
pengumpul data
e. Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Farmasi

Judul Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Farmasi
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Farmasi yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS terhadap
Pelayanan Farmasi.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data Pasien yang mendapatkan pelayanan Farmasi

Eksklusi :
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
mengerti survey
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan terhadap Pelayanan Farmasi
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. Farmasi

15. INSTALASI LABORATORIUM
a. Waktu Tunggu Pemeriksaan Hematologi Rutin ≤ 2 Jam
Judul Waktu Tunggu Pemeriksaan Hematologi Rutin ≤ 2 jam
Ruang lingkup Pelayanan laboratorium
Manajerial
Tipe indikator Struktur Proses √ Hasil
Definisi Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu yang
operasional dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium
dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter spesialis
patologi klinik.
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Alasan Pemilihan Untuk Mewujudkan Ketepatan Waktu Pelayanan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Pemeriksaan hematologi rutin (darah rutin dan darah lengkap)
Eksklusi : --
Frekuensi Setiap Bulan
pengumpulan Data
Periode analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diekspertise
Dinominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan hematologi
rutin
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan
hematologi rutin
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar ≤ 2 Jam
Kriteria Penilaian WTPL (jam) :

WTPL ≤ 2  skor = 100
2 < WTPL ≤ 3  skor = 75
3 < WTPL ≤ 4  skor = 50
4 < WTPL ≤ 5  skor = 25
WTPL > 5  skor = 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
b. Persentase Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium < 30 Menit
Judul Persentase Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium < 30 Menit
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

Klinis
Definisi Operasional Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit
baik secara lisan maupun tulisan. Untuk lisan harus ada bukti TBaK
(Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Alasan Pemilihan Untuk mewujudkan penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium
Indikator rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai
dengan RED Category Condition
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Frekuensi Setiap Bulan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

DIBAGI jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Standart 100%

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Pengumpulan data

c. Persentase Kerusakan Sampel Darah
Judul Persentase Kerusakan Sampel Darah
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

Klinis
Definisi Operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat
sampel darah yang baik.
Tujuan 1. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan

3. Tergambarnya kejadian kerusakan sampel darah di Instalasi
Laboratorium
Alasan Pemilihan Untuk mewujudkan penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium

Indikator rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Cakupan Data Inklusi : Semua darah yang lisis atau beku

Eksklusi : Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan
lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (auto imune hemolitic anemia), PMN
(paroximal nocturnal hematuria), DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin
post dialisa.
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kerusakan sampel darah pemeriksaan laboratorium

yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam 1

bulan
Formula ( Jumlah kejadian kerusakan sampel darah pemeriksaan laboratorium

yang disurvey dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam 1 bulan ) X 100%
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Standart <1%
Kriteria Penilaian Hasil <1%  Skor 100

1% < Hasil < 1,5%  Skor 75
1,5% < Hasil < 2%  Skor 50
2% < Hasil < 2,5%  Skor 25
Hasil >2,5%  Skor 0
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Pengumpulan data
d. Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Laboratorium

Judul Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Laboratorium
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Laboratorium yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Pelayanan Laboratorium.
KEP-25/M.PAN/2/2004).

Cakupan Inklusi :
Data i. Pasien yang mendapatkan pelayanan
Laboratorium
Eksklusi :
ii. Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan
pasien anak yang belum mengerti survey
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan terhadap Pelayanan Laboratorium
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. Laboratorium

16. PELAYANAN RADIOLOGI DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK
a. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax Rawat Jalan ≤ 3 Jam
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax Rawat Jalan ≤ 3 jam
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Manajerial
Definisi Waktu tunggu pelayanan radiologi foto thorax rawat jalan adalah rata-
Operasional rata waktu yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi
atau sejak order dari instalasi rawat jalan dilanjutkan dengan
pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya hasil yang
sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Kesinambungan Pelayanan
Alasan Pemlihan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam KEPMENKES
Indikator Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 dengan tujuan mewujudkan ketepatan
waktu pelayanan radiologi.
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
konvensional (foto thoraks) rawat jalan
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu foto thorax mulai pasien mendaftar di
loket radiologi atau sejak order dari IRJ sampai dengan keluar hasil
yang sudah diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi foto
thorax rawat jalan
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu foto thorax mulai pasien mendaftar di
loket radiologi atau sejak order dari IRJ sampai dengan keluar hasil
yang sudah diekspertise DIBAGI Jumlah seluruh sampel atau jumlah
seluruh pemeriksaan radiologi foto thorax rawat jalan
Sumber Data Buku Registrasi Radiologi

Standar < 3 jam
Kriteria Penilaian WTPR (jam):
WTPR < 3 Skor 100
3 < WTPR < 4  Skor 75
4 < WTPR < 5  Skor 50
5 < WTPR < 6  Skor 25
WTPR > 6  Skor 0
Penanggungjawab Ka.Inst. Radiologi
Pengumpul Data
b. Pemeriksaan Ulang Radiologi

Judul Pemeriksaan Ulang Radiologi
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Definisi Angka pemeriksaan ulang radiologi adalah kejadian keharusan
Operasional pemeriksaan ulang radiologi dan pencitraan diagnostik yang
disebabkan bukan karena proses patologis pasien dan/atau keluarga.
Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi
Alasan Pemlihan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam KEPMENKES
Indikator Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 dengan tujuan meningkatkan
efektivitas pelayanan radiologi.
Cakupan Data Inklusi : Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan
teknik fotografi (misalnya terpotong atau buram), tidak sesuai dengan
permintaan
Eksklusi : Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi dan pencitraan diagnostik per
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa radiologi dan pencitraan

diagnostik pada bulan tersebut
Formula Jumlah pemeriksaan ulang radiologi dan pencitraan diagnostik per
bulan DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang diperiksa radiologi dan
pencitraan diagnostik pada bulan tersebut X 100%
Sumber Data Buku Registrasi Radiologi
Standar <1%
Kriteria Penilaian Hasil <1%  Skor 100
1% < Hasil < 2%  Skor 75
2% < Hasil < 3%  Skor 50
3% < Hasil < 4%  Skor 25
Hasil > 4%  Skor 0
Penanggungjawab Ka.Inst. Radiologi
Pengumpul Data
c. Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Radiologi

Judul Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Radiologi
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Radiologi yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Pelayanan Radiologi.
KEP-25/M.PAN/2/2004).

Cakupan Inklusi :
Data Pasien yang mendapat pelayanan Radiologi
Eksklusi :
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan terhadap Pelayanan Radiologi
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Ka. Inst. Radiologi

17. INSTALASI GIZI
a. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien
Definisi Ketepatan Waktu Distribusi Makanan adalah ketepatan penyediaan
Operasional makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Jadwal tersebut adalah :
Pagi : Pukul 06.30 – 07.00
Siang : Pukul 11.30 – 12.00
Malam : Pukul 17.00 – 17.30
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efektifitas, Akses Pelayanan, Kenyamanan
Alasan Pemilihan Untuk menilai kinerja Instalasi Gizi dalam memenuhi jadwal
Indikator distribusi sesuai dengan ketetapan yang berlaku
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien rawat inap yang mendapat pelayanan diet
Eksklusi : Pasien Puasa dan Pasien yang mendapat Nutrisi
Parenteral
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Formula Jumlah pasien yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei X 100%
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %

80 < Hasil < 90  Skor 75
70 < Hasil < 80  Skor 50
50 < Hasil < 70  Skor 25
Penanggung jawab Ka.Inst. Gizi
Pengumpul Data
b. Evaluasi Sisa Makanan Pasien

Judul Evaluasi sisa makanan pasien
Tipe Indikator struktur proses √ hasil
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan
Operasional oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Pelanggan dianggap puas jika sisa makanan ≤ 20 % setiap porsi
makanan yang di sajikan
Tujuan Mengetahui seberapa besar daya terima pasien terhadap makanan
atau diet yang diberikan oleh Instalasi Gizi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Alasan Pemilihan Keberhasilan penanganan pasien rawat inap dipengaruhi oleh

Indikator kualitas pelayanan gizi
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien yang diberi diet
Eksklusi : Pasien puasa, nutrisi parenteral
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah porsi makanan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Formula ( Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
DIBAGI Jumlah porsi makanan pasien yang disurvey dalam satu
bulan ) x 100%

Sumber Data Survey
Standar <20 %

20 < Hasil < 30  Skor 75
30 < Hasil < 40  Skor 50
40 < Hasil < 50  Skor 25
Hasil > 50  Skor 0
Penanggungjawab Ka.Inst. Gizi/ Ka. Inst. Rawat Inap
Pengumpul Data
c. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet
Tipe Indikator Struktur Proses √ hasil
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Dimensi Mutu Efisiensi, Keamanan
Alasan Pemilihan Untuk menilai kinerja Instalasi Gizi
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien rawat inap yang mendapat pelayanan diet
Parenteral
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet pada periode tersebut
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei pada periode tersebut
Formula (Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet pada periode tersebut DIBAGI

Jumlah seluruh pasien yang disurvei pada periode tersebut ) X 100%
Sumber data Survey
Standar 100 %
Hasil = 100  Skor 100
95 < Hasil < 100  Skor 75
80 < Hasil < 95  Skor 50
80 < Hasil < 85  Skor 25
Penanggung jawab Ka.Inst. Gizi
Pengumpul Data
d. Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Gizi

Judul Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Gizi
Tipe Indikator struktur proses √ hasil
Definisi Keluhan pasien terhadap pelayanan Instalasi Gizi adalah pernyataan

Operasional ketidakpuasaan pasien terhadap pelayanan gizi.
Keluhan pasien adalah ungkapan yang disampaikan oleh pasien/
keluarganya baik langsung (disampaikan ke petugas RI) maupun
tidak langsung (ditulis di angket) terkait pelayanan Instalasi Gizi.
Setiap ada keluhan baik langsung maupun tidak langsung dicatat
oleh petugas Instalasi Gizi dalam buku keluhan pelayanan Instalasi
Tujuan Gizi.
Mengetahui seberapa besar daya terima pasien terhadap makanan
atau diet yang diberikan oleh Instalasi Gizi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Alasan Pemilihan Untuk menilai kinerja Instalasi Gizi dalam pelayanan gizi yang
Indikator memuaskan
Cakupan Data Inklusi : Semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang mendapat
pelayanan gizi
Parenteral

Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang puas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei.
Formula (Jumlah pasien yang puas dalam satu bulan DIBAGI Jumlah
seluruh pasien yang disurvei) x 100%
Sumber Data Angket Kepuasan Gizi Pelanggan
Standar >90%
Kliteria Penilaian Hasil (%):

80 < Hasil < 90  Skor 75
70 < Hasil < 80  Skor 50
50 < Hasil < 70  Skor 25
Penanggungjawab Ka.Inst. Gizi
Pengumpul Data

18. INSTALASI REKAM MEDIS
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dan PPA lainnya dalam waktu <24 jam
setelah setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan PPA lainnya dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Dimensi Mutu Aksesibilitas, Kesinambungan pelayanan, Keselamatan &
Keamanan
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis
Indikator dalam KEPMENKES Nomor 129/Menkes/SK/II/2008,
kelengkapan pengisian berkas rekam medis harus mencapai angka
100% selama 1x24 jam setelah pasien keluar rumah sakit.
Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis akan
mengakibatkan catatan yang termuat menjadi tidak sinkron serta
informasi kesehatan pasien terdahulu sulit diidentifikasi.
Cakupan Data Inklusi : Seluruh dokumen rekam medik pasien rawat inap yang
sudah diputuskan pulang
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang telah
diputuskan pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dan PPA
lainnya dan dikembalikan dalam waktu <24 jam
Denominator Jumlah seluruh dokumen rekam medik pasien rawat inap yang

telah diputuskan pulang yang dalam 1 bulan
Formula (Jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang telah
diputuskan pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dan PPA
lainnya dan dikembalikan dalam waktu <24 jam DIBAGI
Jumlah seluruh dokumen rekam medik pasien rawat inap yang
telah diputuskan pulang yang dalam 1 bulan) X 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Penanggungjawab Ka.Inst. Rekam Medik & Pendaftaran
Pengumpul Data
l. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Definisi Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan adalah dokumen Rekam Medik
operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan mulai dari
pasien mendaftar sampai Rekam Medik disediakan / ditemukan oleh
petugas.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan & Keamanan
Cakupan Data Inklusi : Dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Eksklusi : Dokumen rekam medis pasien unit lainnya, dokumen rekam

medis pasien baru atau yang sudah diretensi, dokumen rekam medis
pasien yang mendaftar tidak sesuai shift dokter yang melayani.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat jalan pada
periode tertentu
Denominator Jumlah total penyediaan rekam medik rawat jalan pada periode
tertentu
Formula (Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat jalan pada
periode tertentu DIBAGI Jumlah total penyediaan rekam medik rawat
jalan pada periode tertentu)
Standar ≤ 10 menit
Kriteria Penilaian Hasil (menit)
Hasil ≤ 10  skor = 100
10 < Hasil ≤ 15 skor = 75
15 < Hasil ≤ 20  skor = 50
20 < Hasil ≤ 30  skor = 25
Pengumpul data
m. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Judul Indikator Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamnesa,
operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa

pasien.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Alasan Pemilihan Terwujudnya berkas rekam medis yang tersimpan dengan baik
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang tidak
ditemukan dalam satu bulan
Denominator Jumlah total dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Formula (Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan dalam satu bulan DIBAGI
Jumlah total dokumen rekam medis pasien rawat jalan)
Standar 0%
0% < Hasil ≤ 1% skor = 75
1% < Hasil ≤ 2%  skor = 50
2% < Hasil ≤ 3%  skor = 25
Pengumpul data
n. Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel

Judul Indikator Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan

selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam
medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu
pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam memberi
penomoran rekam medis pasien
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan kelangsungan pelayanan
Alasan Pemilihan Terwujudnya berkas rekam medis yang tersimpan dengan baik
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Eksklusi : -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang terjadi
penomoran rekam medis ganda/dobel
Denominator Jumlah total dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Formula (Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang terjadi
penomoran rekam medis ganda/dobel DIBAGI Jumlah total dokumen
rekam medis pasien rawat jalan)
Standar 0%
0% < Hasil ≤ 1% skor = 75
1% < Hasil ≤ 2%  skor = 50
2% < Hasil ≤ 3%  skor = 25
Pengumpul data

19. UNIT PENDAFTARAN
a. Waktu Tunggu Pendaftaran
Judul Waktu Tunggu Pendaftaran
Ruang Lingkup Manajemen sumber daya
Definisi Waktu tunggu pendaftaran adalah waktu yang diperlukan mulai dari
operasional pasien mengambil nomor antrian di MKIOS sampai dilakukan
pemanggilan di loket pendaftaran
Tujuan Tersedianya pelayanan pendaftaran pada hari kerja yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Dimensi Mutu Manajemen
Alasan Pemilihan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Indikator
Cakupan Data Inklusi : pasien rawat jalan yang melakukan pendaftaran
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang melakukan
pendaftaran yang dilakukan survei
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang melakukan pendaftaran yang
dilakukan survei
Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang melakukan
pendaftaran yang dilakukan survei DIBAGI Jumlah pasien rawat
jalan yang melakukan pendaftaran yang dilakukan survei) X 100%
Sumber data Survei pasien pelayanan pendaftaran
Standar < 15 menit
Kriteria Penilaian RT (menit) :
RT ≤ 15  skor = 100
15 < RT ≤ 30  skor = 75
30 < RT ≤ 45  skor = 50

45 < RT ≤ 60  skor = 25
ERT > 60  skor = 0
Penanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Pendaftaran
Pengumpul data
b. Ketepatan Identifikasi Pasien di Unit Pendaftaran

Judul Ketepatan identifikasi pasien di unit pendaftaran
Definisi Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan
operasional pemberian tanda atau pembeda kepada pasien yang mencakup nomor
rekam medis dan identitas pasien (meliputi nama lengkap, NIK,
Tanggal lahir, Usia, Alamat, dll).
Tujuan Memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses
identifikasi pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih
akurat, sehingga:
 Mudah membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya
 Mudah dalam proses administrasi untuk pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien.
 Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian
rekam medis, pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur
kepada pasien.
Indikator
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang salah identifikasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang mendaftar rawat jalan maupun rawat inap

dalam waktu satu bulan
Formula ( Jumlah pasien yang salah identifikasi dalam satu bulan DIBAGI
Jumlah semua pasien yang mendaftar rawat jalan maupun rawat inap
dalam waktu satu bulan ) X 100%
Standar 100%
95% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
90% ≤ Hasil < 95%  skor = 50
85% ≤ Hasil < 90%  skor = 25
Pengumpul data
c. Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Pendaftaran

Judul Kepuasan pelanggan terhadap Pelayanan Pendaftaran
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap pelayanan pendaftaran
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan pendaftaran
Indikator
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
dilakukan survei
Denominator Jumlah total pasien yang dilakukan survei

Formula (Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
dilakukan survei DIBAGI Jumlah total pasien yang dilakukan
survei) X 100%
Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Pengumpul data

20. TIM IT
a. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware / Jaringan
Judul Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Ruang lingkup Manajemen sumber daya
Tipe indikator Struktur √ Proses Hasil
Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas IT dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas IT datang
ke unit yang bersangkutan
Tujuan Meningkatkan respon petugas IT dalam menanggapi laporan kerusakan
hardware / jaringan
Dimensi mutu Kelangsungan Pelyanan, Keamanan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Laporan kerusakan hardware / jaringan
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kerterlambatan penanganan laporan kerusakan hardware /
jaringan dalam 1 jam sejak laporan kerusakan diterima per bulan
Dinominator Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan dalam bulan
tersebut
Formula (Jumlah kerterlambatan penanganan laporan kerusakan hardware /
jaringan dalam 1 jam sejak laporan kerusakan diterima per bulan
DIBAGI Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan dalam
bulan tersebut) X 100%
Sumber data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
Standar 0%
Hasil = 0 skor = 100
0 < Hasil < 2  skor = 75

2 < Hasil ≤ 4  skor = 50
4 < Hasil ≤ 6  skor = 25
Penanggung jawab Tim IT
pengumpul data

21. UNIT CSSD
a. Jumlah Instrumen yang Tidak Hilang/Tertukar
Judul Jumlah Instrumen yang Tidak Hilang/Tertukar
Definisi operasional Jumlah instrumen yang diterima sama dengan jumlah instrumen yang
didistribusikan sesuai ruangannya
Tujuan Memantau inventaris alat yang disteril
Dimensi mutu Kelangsungan Pelayanan, Keamanan
Indikator Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Cakupan Data Inklusi : Seluruh set instrumen yang disteril
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah set instrumen disteril yang tidak hilang/tertukar dalam 1 bulan
Dinominator Jumlah set alat yang disteril dalam 1 bulan
Formula (Jumlah set instrumen disteril yang tidak hilang/tertukar dalam 1 bulan
DIBAGI Jumlah set alat yang disteril dalam 1 bulan) X 100%
Sumber data Laporan harian CSSD
Standar 100 %
Hasil = 100 skor = 100
90 ≤ Hasil < 100  skor = 75
80 ≤ Hasil < 90  skor = 50
70 ≤ Hasil < 80  skor = 25
Penanggung jawab Kepala Unit CSSD
pengumpul data

b. Ketersediaan Linen Steril untuk Kamar Operasi
Judul Ketersediaan Linen Steril untuk Kamar Operasi
Definisi operasional Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei,
sarung bantal, selimut, sticklaken, dan perlak dalam jumlah cukup
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam mencukupi
kebutuhan linen di rumah sakit
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kenyamanan
Indikator Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Cakupan Data Inklusi : Seluruh linen yang disteril untuk kamar operasi
Eksklusi : --
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi dalam 1
hari
Dinominator Jumlah permintaan kebutuhan linen steril kamar operasi dalam 1 hari
Formula (Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi dalam 1
hari DIBAGI Jumlah set alat yang disteril dalam 1 bulan) X 100%
Sumber data Laporan harian CSSD
Standar 100 %
Hasil = 100 skor = 100
90 ≤ Hasil < 100  skor = 75
80 ≤ Hasil < 90  skor = 50
70 ≤ Hasil < 80  skor = 25
Penanggung jawab Kepala Unit CSSD
pengumpul data

22. MANAJEMEN KEUANGAN
a. Cost Recovery Rate (CRR)
Judul Cost Recovery Rate (CRR)
Ruang lingkup Manajemen Keuangan
Tipe indikator Struktur √ Proses. Hasil
Definisi operasional Cost recovery rate adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi
Dasar Pemikiran Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, untuk
mewujudkan terselenggaranya pemanfaatan anggaran yang efektif dan
efisien.
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula (Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan DIBAGI Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan) x 100%
Sumber data Bagian Keuangan
Standar >80 %
Kriteria Penilaian CRR (%):
CRR > 80  skor 100
70 < CRR ≤ 80  skor 75
60 < CRR ≤ 70  skor 50
50 < CRR ≤ 60  skor 25
CRR ≤ 50  skor 0
Penanggung jawab Kabag. Keuangan
pengumpul data

b. Ketepatan Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Rawat Inap
Judul f. Ketepatan Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Rawat Inap
Definisi operasional Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Rawat Inap adalah waktu yang
dibutuhkan olah pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi
pasien pulang dan mendapatkan surat ijin pulang sejak pasien
dilakukan close hari rawat di bangsal sampai dengan pasien dilakukan
close billing di kasir rawat inap dengan standar < 2 jam
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya
perawatan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, Kesinambungan pelayanan, Fokus
pelanggan
Alasan Pemilihan Sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk meningkatkan
Indikator kecepatan dan ketepatan pelayanan terhadap pasien
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi : --
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah pembayaran pasien rawat inap yang kurang dari 2 jam pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang dipulangkan pada periode yang
sama
Formula (Jumlah pembayaran pasien rawat inap yang kurang dari 2 jam pada
periode 1 bulan DIBAGI Jumlah total pasien rawat inap yang
dipulangkan pada periode yang sama) X 100%
Standar 100 %
Hasil = 100  skor = 100
80 < Hasil < 100  skor = 75

60 < Hasil ≤ 80  skor = 50
40 < Hasil ≤ 60  skor = 25
pengumpul data
c. Persentase Kesesuaian Billing di Kasir pada Pasien Rawat Jalan

Judul Persentase Kesesuaian Billing di Kasir pada Pasien Rawat Jalan
Definisi operasional Kesesuaian billing di kasir pada pasien rawat jalan adalah billing di
kasir yang sesuai dengan tindakan dan obat yang diberikan pada
pasien rawat jalan (IRJ dan IGD yang tidak dirawat inap)
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan billing pasien rawat jalan
Indikator efektivitas dan efisiensi pelayanan terhadap pasien
Cakupan Data Inklusi : Seluruh billing pasien IRJ dan IGD yang tidak dirawat
Eksklusi : Pasien dari IRJ dan IGD yang diputuskan untuk rawat inap
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah billing pasien rawat jalan yang sesuai dengan tindakan dan
obat yang diberikan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan billing
Formula (Jumlah billing pasien rawat jalan yang sesuai dengan tindakan dan
obat yang diberikan DIBAGI Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
dilakukan billing) X 100%
Standar 100 %
Hasil = 100  skor = 100

95 < Hasil < 100  skor = 75
90 < Hasil ≤ 95  skor = 50
85 < Hasil ≤ 90  skor = 25
pengumpul data
d. Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan

Judul Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya.
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Cakupan Data Inklusi : Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
Eksklusi : -
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Formula (Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan DIBAGI Jumlah laporan keuangan
yang harus diselesaikan dalam tiga bulan) X 100%
Standar 100 %

Hasil = 100  skor = 100
95 < Hasil < 100  skor = 75
90 < Hasil ≤ 95  skor = 50
85 < Hasil ≤ 90  skor = 25
pengumpul data
e. Ketepatan Waktu Pembayaran Kepada Rekanan

Judul Ketepatan Waktu Pembayaran Kepada Rekanan
Definisi operasional Ketepatan waktu pembayaran kepada rekanan adalah ketepatan waktu
pembayaran pengadaan barang/jasa dari RS kepada rekanan setelah
berkas terverifikasi maksimal 2 hari.
Ketepatan waktu pembayaran kepada rekanan akan mempengaruhi
tingkat kepercayaan pihak luar rumah sakit dalam hal kemampuan RS
membayar kewajibannya
Tujuan Tergambarnya ketepatan ketepatan waktu pembayaran kepada rekanan
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pembayaran kepada rekanan
Eksklusi : Dokumen penagihan tidak lengkap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pembayaran kepada rekanan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pembayaran kepada rekanan

Formula (Jumlah seluruh pembayaran kepada rekanan tepat waktu DIBAGI
Jumlah seluruh pembayaran kepada rekanan) X 100%

Standar ≥ 90%
Hasil ≥ 90  skor = 100
80 < Hasil < 90  skor = 75
70 < Hasil ≤ 80  skor = 50
60 < Hasil ≤ 70  skor = 25
pengumpul data

21. HRD/KEPEGAWAIAN
a. Angka Kepuasan Pegawai
Judul Angka Kepuasan Pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
Operasional elemen Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan
rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS Permata
Medika.
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan pegawai
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Alasan Pemilihan Untuk mengetahui harapan dan kepuasan karyawan terhadap
Indikator manajemen RS, misalnya peluang promosi yang adil, pendapatan
yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri untuk meningkatan loyalitas
karyawan terhadap RS.

- Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RS Permata Medika
Eksklusi :
- Pegawai yang sedang cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang sakit
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang).
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula (Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama) X 100%
Sumber Data Sub Bagian Kepegawaian
Catatan: Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang
digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi
pegawai RS Permata Medika
Standar > 90%
Hasil > 90  skor = 100
80 < Hasil < 90  skor = 75
70 < Hasil ≤ 80  skor = 50
60 < Hasil ≤ 70  skor = 25
Penanggung jawab Manager Personalia (HRD)
Pengumpul Data
b. Jumlah Lost Hour Karyawan

Judul Jumlah Lost Hour Karyawan
Ruang Lingkup Manjerial
Definisi Lost hour karyawan adalah jumlah kehilangan jam kerja karyawan
Operasional diluar hari libur, cuti, dan izin sakit.
Tujuan Tergambarnya produktivitas karyawan rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi

Alasan Pemilihan Tingkat kehadiran karyawan berpengaruh terhadap produktivitas dan
Indikator operasional rumah sakit. Produktivitas mempunyai dua dimensi, yaitu
efektivitas dan efisiensi. Efektivitas mengarah pada pencapaian untuk
kerja yang maksimal yaitu pencapaian target yang berkaitan dengan
kualitas, kuantitas, dan waktu. Efisiensi berkaitan dengan upaya
membandingkan input dengan realisasi penggunaannya atau
bagaiaman pekerjaan tersebut dilaksanakan.

Cakupan Data Inklusi : Seluruh jam kerja efektif karyawan di RS Permata Medika
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jam efektif yang hilang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh jam efektif karyawan pada bulan yang sama
Formula (Jumlah jam efektif yang hilang dalam satu bulan DIBAGI Jumlah
seluruh jam efektif karyawan pada bulan yang sama) X 100%
Sumber Data Sub Bagian Kepegawaian
Standar ≤ 1%
Hasil ≤ 1 skor = 100
1 < Hasil < 2  skor = 75
2 < Hasil ≤ 3  skor = 50
3 < Hasil ≤ 5  skor = 25
Pengumpul Data
c. Persentase Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun

Judul Persentase Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per
Tahun
Ruang lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan Dan Kepuasan Staf
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun.
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya

manusia
Dimensi mutu Kompetensi teknis, Efektivitas
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk
Indikator mewujudkan peningkatan kompetensi dan kapabilitas staf
Cakupan Data Inklusi : Seluruh pegawai RS Permata Medika
Eksklusi : Pegawai yang cuti
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai rumah sakit
Formula (Jumlah pegawai yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
DIBAGI Jumlah seluruh pegawai rumah sakit) X 100%
Sumber data Sub. Bagian Kepegawaian
a) Daftar/agenda diklat tahunan
b) Data staf yang ikut pelatihan
c) Laporan evaluasi kinerja staf
Standar ≥60 %
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 75
40% ≤ Hasil < 50%  skor = 50
30% ≤ Hasil < 40%  skor = 25
pengumpul data Ka.Bid. Diklat
22. CASEMIX
a. Ketepatan Jadwal Pengiriman Berkas Klaim ke Kantor BPJS Kesehatan
Judul Indikator Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS Kesehatan
Ruang Lingkup Casemix

Dimensi Mutu Efektifitas, efisien
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkas klaim
BPJS kesehatan sesuai waktu yang ditentukan
Definisi Pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu adalah
operasional terkirimnya berkas klaim BPJS kesehatan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
Alasan Pemilihan Standar Akreditasi RS versi 2012
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Berkas klaim BPJS yang terkirim sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
Eksklusi: --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu
bulan
Formula (Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang terkirim tepat waktu dalam
satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang
dikirim dalam satu bulan) x 100%
Sumber data Berita Acara Serah Terima Berkas BPJS
Standar 100 %
Hasil = 100  Skor 100
90 < Hasil < 100  Skor 75
80 < Hasil < 90  Skor 50
70 < Hasil < 80  Skor 25
Penanggung jawab Tim Casemix
Pengumpul data

b. Angka Pengembalian Berkas Pending BPJS Kesehatan
Judul Indikator Angka pengembalian berkas pending BPJS Kesehatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan administrasi rumah sakit dalam mengirimkan
berkas pending BPJS kesehatan yang diajukan
Definisi Berkas klaim BPJS yang tidak lengkap (pending) adalah berkas klaim
operasional BPJS kesehatan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh
BPJS kesehatan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Berkas klaim BPJS kesehatan yang dikembalikan
Eksklusi: --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang dikembalikan dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu
bulan
Formula (Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan yang tidak lengkap dan
dikembalikan dalam satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh berkas klaim
BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan) x 100%
Sumber data FPK Bulanan
Standar <5%
Kriteria Penilaian Hasil < 5 %  Skor 100
5% < Hasil < 10%  Skor 75
10% < Hasil < 15%  Skor 50
15% < Hasil < 20%  Skor 25

Pengumpul data
c. Angka Kelayakan Klaim BPJS

Judul Indikator Angka kelayakan klaim BPJS
Tujuan Tergambarnya pengajuan klaim BPJS kesehatan yang sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Definisi Klaim BPJS yang layak adalah seluruh klaim BPJS kesehatan yang
operasional telah diverifikasi dan dimasukkan dalam Formulir Pengajuan Klaim
(FPK) termasuk FPK regular dan FPK revisi
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Seluruh klaim BPJS kesehatan yang dikirim
Eksklusi: --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah klaim BPJS kesehatan yang layak dalam FPK regular ditambah
FPK revisi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh klaim BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan
Formula (Jumlah klaim BPJS kesehatan yang layak dalam FPK regular
ditambah FPK revisi dalam satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh klaim
BPJS kesehatan yang dikirim dalam satu bulan) x 100%
Sumber data FPK Bulanan
Standar > 98 %
Kriteria Penilaian Hasil > 98 %  Skor 100
95% < Hasil < 98%  Skor 75
93% < Hasil < 95%  Skor 50
90% < Hasil < 93%  Skor 25
Hasil < 90%  Skor 0

Pengumpul data

23. KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
(K3RS)
a. Persentase Karyawan RS yang Telah Mendapat Pelatihan K3RS
Judul Persentase Karyawan RS yang Telah Mendapat Pelatihan K3RS
Ruang Lingkup Manajemen sumber daya

Definisi Persentase karyawan RS yang telah mendapatkan pelatihan K3RS dari

operasional Komite K3RS dengan materi dasar K3 yang antara lain meliputi
definisi dan tujuan K3, regulasi K3, insiden K3RS dan pelaporannya,
manajemen risiko K3RS, pengendalian bahaya dan risiko, ergonomi
kerja dan manual handling, pengelolaan B3, manajemen APD, Code
Emergency, Pengendalian kebakaran, dan Tanggap Darurat dan
Evakuasi
Tujuan Meningkatkan kinerja keselamatan dan kesehatan kerja di RS Permata

Medika
Alasan Pemilihan 1. Permenkes No 66 Tahun 2016

Indikator 2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012
Cakupan Data Inklusi : Seluruh karyawan RS Permata Medika

Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Numerator Jumlah karyawan yang telah mendapat pelatihan K3RS
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Formula (Jumlah karyawan yang telah mendapat pelatihan K3RS DIBAGI
Jumlah seluruh karyawan RS) x 100%
Sumber data Komite K3RS
Standar 100 %

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Penanggung jawab Komite K3RS
Pengumpul data

24. HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMAS) DAN MARKETING
a. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
massa yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
- Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
- Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
- Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap
- seluruh komplain disetiap kategori

- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Alasan Terwujudnya Kepuasan pelanggan.
Pemilihan
Indikator
Cakupan Inklusi : Seluruh komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
Data massa
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah semua komplain (KKM + KKK + KKH) yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denominator Jumlah semua komplain
Formula (Jumlah semua komplain (KKM + KKK + KKH) yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti DIBAGI Jumlah semua komplain) x 100%
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Standar > 75%
Kriteria Penilaian KRK (%):
75 < KRK ≤ 100  skor = 100
50 < KRK ≤ 75 %  skor = 75
25 < KRK ≤ 50 %  skor = 50
KRK < 25%  skor = 25
Penanggungjawab Kabag. Pelayanan Pelanggan
Pengumpul Data

b. Kepuasan Pelanggan (KP)
Judul Kepuasan Pelanggan (KP)
Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Cakupan Inklusi :
Data - Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
- Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Eksklusi :
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan

Standar ≥ 80%
K ≥ 80  skor = 100
70 < KP < 80  skor = 75
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
Penanggungjawab Kabag. Pelayanan Pelanggan
Pengumpul Data

25. INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA (IPSRS)
a. Pengelolaan dan Baku Mutu Limbah Cair
Judul Pengelolaan dan Baku Mutu Limbah Cair
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
pH : 6-9
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit dan

Indikator Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk meningkatkan
pengelolaan limbah rumah sakit
Cakupan Data Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan limbah cair

Eksklusi : --
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Formula (Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang

sesuai dengan baku mutu DIBAGI Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair) X 100%
Sumber data Hasil pemeriksaan limbah cair

Standar 100%

Hasil = 100%  Skor 100
80%<Hasil < 100%  Skor 75
60%<Hasil < 80%  Skor 50
40%<Hasil < 60%  Skor 25
Penanggung jawab Ka.Sie. Pemeliharaan Sarpras
Pengumpul Data
b. Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Non-Medis

Judul Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Non-Medis
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Tipe Indikator Struktu Proses √ Hasil
Definisi r
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas memberikan konfirmasi tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan

kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Alasan Pemilihan Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit dan Standar
Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk meningkatkan
pemeliharaan alat medis
Cakupan Data Inklusi : laporan kerusakan alat non-medis dari unit

Eksklusi : -

Pengumpulan Data
Periode analisis Setiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat non-medis yang ditanggapi kurang

atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat medis dalam satu bulan
Formula (Jumlah laporan kerusakan alat non-medis yang ditanggapi kurang

atau sama dengan 15 menit DIBAGI Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat medis) X 100%
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Standar >80%

60%<Hasil < 80%  Skor 75
40%<Hasil < 60%  Skor 50
20%<Hasil < 40%  Skor 25
Penanggung Jawab PIC IPSRS

Pengumpul Data

26. UNIT ELEKTROMEDIK (ATEM)
a. Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Medis
Judul Kecepatan Petugas Menangani Kerusakan Alat Medis
Tipe Indikator Struktu Proses √ Hasil
Definisi r
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas memberikan konfirmasi tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan

kerusakan alat
pemeliharaan alat medis
Cakupan Data Inklusi : laporan kerusakan alat medis dari unit

Eksklusi : -

Pengumpulan Data
Periode analisis Setiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat medis yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat medis dalam satu bulan
Formula (Jumlah laporan kerusakan alat medis yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit DIBAGI Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat medis) X 100%
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Standar >80%

60%<Hasil < 80%  Skor 75
40%<Hasil < 60%  Skor 50
20%<Hasil < 40%  Skor 25
Penanggung Jawab PIC IPSRS

Pengumpul Data Ka. Unit ATEM
b. Persentase Terpeliharanya Alat Medis

Judul Persentase Terpeliharanya Alat Medis
Definisi Terpeliharanya alat medis adalah alat yang dilakukan pemeliharaan
Operasional (service) tepat waktu sesuai dengan waktu pemeliharaan.
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
pemeliharaan alat medis dan non medis
Cakupan Data Inklusi : Seluruh alat medis di RS Permata Medika yang
dijadwalkan untuk dilakukan pemeliharaan (service)
Eksklusi : Alat medis single use
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan
Formula (Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh alat yang seharusnya
dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan) x 100%
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Hasil = 100%  Skor 100
80%<Hasil < 100%  Skor 75
60%<Hasil < 80%  Skor 50
40%<Hasil < 60%  Skor 25
Pengumpul Data Ka. Unit ATEM
c. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Manajerial
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
Operasional oleh lembaga kalibrasi yang sah.
Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis
peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan.
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan
medis maupun pelayanan penunjang medis
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Alasan Pemlihan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Indikator Standar Nasional Akreditasi RS
Cakupan Data Inklusi : Semua peralatan untuk pelayanan medis dan penunjang
medis yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun berjalan
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam satu bulan
Denominator Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal dalam
satu bulan
Formula (Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam satu bulan DIBAGI Jumlah peralatan yang akan
dikalibrasi berdasarkan jadwal dalam satu bulan) x 100%
Sumber Data (a) Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
(b) Jadwal kalibrasi
(c) Dokumen bukti kalibrasi dari pihak ketiga yang melakukan
kalibrasi
Standar 100%
85% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50
55% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
Penanggungjawab Ka. Unit Elektromedik (ATEM)
Pengumpul Data

27. LAUNDRY
a. Angka Tercapainya Laundry Maksimal 1 Hari
Judul Angka tercapainya laundry maksimal 1 hari
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan.
Waktu pencucian linen (3x/hari)
Waktu penurunan linen (2x/hari)
Pukul 10.00 dan 16.00 WIB
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk meningkatkan pelayanan
laundry
Cakupan Data Inklusi : Seluruh linen di RS Permata Medika
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Formula (Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu DIBAGI Jumlah hari dalam 1 bulan) x 100%
Sumber data Survey

Standar 100%

Hasil = 100%  Skor 100
90%<Hasil < 100%  Skor 75
80%<Hasil < 90%  Skor 50
70%<Hasil < 80%  Skor 25
Pengumpul Data
o. Kejadian Linen yang Hilang

Judul Kejadian linen yang hilang
Definisi Kejadian linen yang hilang di masing – masing unit di RS Permata
Operasional Medika
Tujuan Tercapainya kepatuhan petugas CSSD dan di masing – masing unit
dalam pemeliharaan linen
Indikator Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk meningkatkan pelayanan
laundry
Cakupan Data Inklusi : Seluruh linen di RS Permata Medika
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang hilang di masing – masing unit per bulan
Denominator Jumlah seluruh linen di masing – masing unit pada bulan tersebut
Formula (Jumlah linen yang hilang di masing – masing unit per bulan
DIBAGI Jumlah seluruh linen di masing – masing unit pada bulan
tersebut) x 100%
Sumber data Catatan kehilangan linen

Standar <2%
Hasil < 2 Skor 100
2 < Hasil < 4  Skor 75
4 < Hasil < 6  Skor 50
6 < Hasil < 8  Skor 25
Hasil > 8  Skor 0
Pengumpul Data

28. LOGISTIK
a. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Fisik Barang / Bahan
Judul Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Definisi operasional Ketidaksesuaian antara spesifik barang / bahan yang tertera di dalam
surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima
Tujuan Meningkatkan kesesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
bahan per bulan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, Efisiensi
Indikator
Cakupan Data Inklusi : laporan surat pesanan (SP)
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
per bulan
Dinominator Jumlah surat pesanan (SP) pada bulan tersebut
Formula (Jumlah ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
per bulan DIBAGI Jumlah surat pesanan (SP) pada bulan tersebut) X
100%
Sumber data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
standar <20 %
Kriteria Penilaian Hasil:
Hasil <20%  Skor 100
20% < Hasil < 30%  skor 75
30% < Hasil < 40%  skor 50
40% < Hasil < 50%  skor 25
Hasil > 50%  skor 0

Penanggung jawab Tim Logistik
pengumpul data

29. PELAYANAN AMBULANS / MOBIL JENAZAH
a. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenasah Di Rumah Sakit <30
menit
Judul Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenasah Di
Rumah Sakit <30 menit
Manajerial
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans/mobil jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulans/mobil jenazah, maksimal 30 menit.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulans/mobil jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan dan Keselamatan
Alasan Pemlihan Standar Nasional Akreditasi RS
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua permintaan ambulans/mobil jenazah
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulans/ mobil jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans/ mobil jenazah dalam 1 bulan
Formula (Jumlah penyediaan ambulans/ mobil jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah seluruh permintaan ambulans/
mobil jenazah dalam 1 bulan) x 100%
Sumber Data Catatan penggunaan ambulans/ mobil jenazah
Standar 100%

85% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50
55% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
Penanggungjawab Penanggung jawab ambulans / Kereta Jenazah
Pengumpul Data
b. Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/ Mobil Jenazah Kepada

Masyarakat Yang Membutuhkan <30 menit
Judul Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/ Mobil Jenazah
Kepada Masyarakat Yang Membutuhkan <30 menit
Manajerial
Definisi Waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah kepada
Operasional masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulans/mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai
ambulans/ mobil jenazah berangkat dari rumah sakit, minimal tidak
lebih dari 30 menit
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulans/mobil jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan dan Keselamatan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua permintaan ambulans/mobil jenazah
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/ kereta jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta jenazah dalam 1

bulan
Formula (Jumlah penyediaan ambulance/ kereta jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah seluruh permintaan ambulance/
kereta jenazah dalam 1 bulan ) x 100%
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
Standar 100%
85% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50
55% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
Pengumpul Data

30. PEMULASARAAN JENAZAH
a. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah ≤ 2 jam
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah ≤ 2 jam
Manajerial
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai jenazah
mulai ditangani oleh petugas ≤ 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaran jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan, Efisiensi
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua permintaan pemulasaraan jenazah
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah yang tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Seluruh jumlah permintaan pelayanan pemulasaraan jenazah dalam
satu bulan
Formula (Jumlah waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah yang tepat
waktu dalam satu bulan DIBAGI Seluruh jumlah permintaan
pelayanan pemulasaraan jenazah dalam satu bulan) x 100%
Sumber Data Catatan pemulasaraan jenazah
Standar 100%
85% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50
55% ≤ Hasil < 70%  skor = 25

Pengumpul Data

31. SECURITY
a. Angka Kejadian Kehilangan
Judul Angka kejadian kehilangan
Manajerial
Definisi Kehilangan adalah keadaan terjadinya pengambilan barang/ uang/
Operasional benda lainnya dalam wilayah RS Permata Medika oleh pihak yang
diketahui identitasnya maupun tidak, tanpa sepengetahuan
pemiliknya.
Kehilangan bisa menimpa karyawan, pasien, keluarga pasien
ataupun pengunjung RS Permata Medika.
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit akan kebutuhan karyawan,
pasien, keluarga pasien ataupun pengunjung RS Permata Medika
terhadap keamanan.
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keamanan
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua kejadian kehilangan di RS Permata Medika, baik
karyawan, pasien, keluarga pasien, atau pengunjung
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus kehilangan di RS Permata Medika dalam satu bulan
Denominator --
Formula --
Sumber Data Setiap ada kejadian
Standar 0 kasus
Kriteria Penilaian Hasil = 0 kasus  skor = 100
0 < Hasil ≤ 1  skor = 75
1 < Hasil ≤ 2  skor = 50

2 < Hasil ≤ 3  skor = 25
Hasil > 3 kasus  skor = 0
Penanggungjawab Penanggung jawab Security
Pengumpul Data

32. CLEANING SERVICE
a. Persentase Toilet / Kamar Mandi Bersih
Judul Persentase Toilet / Kamar Mandi Bersih
Manajerial
Definisi Standar toilet atau kamar mandi bersih yang harus dipenuhi adalah
Operasional lantai tidak basah menggenang, tidak berbau, dan tidak ada sampah
lepas
Tujuan Kebersihan toilet merupakan salah satu indikator peningkatan
kepuasan pelanggan, sehingga tercapainya kualitas kebersihan toilet
akan mencegah adanya komplain pelanggan.
Dimensi Mutu Kenyamanan
Indikator Standar Pelayanan Minimal RS
Cakupan Data Inklusi : Semua toilet di RS Permata Medika
Eksklusi : Toilet dalam perbaikan atau tidak digunakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah toilet bersih yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah semua toilet di RS Permata Medika yang disurvey dalam 1
bulan
Formula (Jumlah toilet bersih yang disurvey dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah
semua toilet di RS Permata Medika yang disurvey dalam 1 bulan) x
100%
Sumber Data Unit Cleaning Service
Sampling
Standar ≥80%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80% skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70%  skor = 50

50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Penanggungjawab Penanggung jawab Cleaning Service
Pengumpul Data

33. KOMITE PPI
a. Angka Kepatuhan Penggunaan APD
Judul Angka Kepatuhan Penggunaan APD
Ruang lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Definisi operasional Kepatuhan menggunakan Alat Pelindung Diri adalah kepatuhan dari
staff rumah sakit dalam menerapkan kewaspadaan standar dengan
menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan pembagian level APD
dan Juknis APD
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar insiden rate kepatuhan APD
2. Menurunkan insiden rate kepatuhan APD
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, Keamanan
2. Indikator penilaian RS
Indikator
Cakupan Data Inklusi : Semua petugas melakukan Pemakaian APD
Eksklusi : Semua yang bukan karyawan RS
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai kewaspadaan standar
Dinominator Jumlah sampel petugas yang disurvey
Formula (Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai kewaspadaan standar
DIBAGI Jumlah sampel petugas yang disurvey) X 100%
Sumber data Survey observasi langsung
Standar 100 %
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Penanggung jawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
pengumpul data

b. Angka Kepatuhan Hand Hygiene
Judul Angka kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Definisi Kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene adalah
Operasional kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene dengan
menggunakan handrub atau handwash berdasarkan prinsip five
moment (dilakukan sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah
terkena cairan tubuh pasien, setelah meninggalkan area sekitar
pasien)
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar insiden rate kepatuhan HH
2. Menurunkan insiden rate kepatuhan HH
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

Eksklusi : Bukan karyawan RS Permata Medika
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Formula (Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan DIBAGI
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi) X 100%
Standart 100%

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
pengumpul data
c. Infeksi Aliran Darah Perifer akibat Jarum Infus (Phlebitis)

Judul Infeksi Aliran Darah Perifer akibat Jarum Infus (Phlebitis)
Ruang lingkup Klinis
Pengendalian Infeksi RS
Definisi Phlebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan tanda-tanda
operasional merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka infeksi luka infus / plebhitis pada
pasien yang di lakukan tindakan pemasangan infus
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Alasan Pemilihan 1. PMK No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Indikator 2. Patient safety
Cakupan Data Inklusi : Pasien yang terpasang infus perifer > 48 jam
Eksklusi : Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IV line
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisi 3 bulan
Numerator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Dinominator Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Formula (Jumlah kasus phlebitis DIBAGI Jumlah hari pemasangan kateter infus) x
1000
Sumber data Instalasi Rawat Inap
Standar ≤ 1‰

1‰ < Hasil ≤ 1,5‰  skor = 75
1,5‰ < Hasil ≤ 2‰  skor = 50
2‰ < Hasil ≤ 2,5‰  skor = 25
Hasil > 2,5 ‰  skor = 0
pengumpul data
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas
operasional bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental
yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2
≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial
Infiltrat baru atau progresif yang menetap; Konsolidasi; Kavitasi;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Alasan Pemilihan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Indikator mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi:
Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Formula (Jumlah kasus infeksi VAP DIBAGI Jumlah hari pemakaian ETT atau
terpasang Ventilator) x 1000
Standar ≤ 5‰
5‰ < Hasil ≤ 7,5‰  skor = 75
7,5‰ < Hasil ≤ 10‰  skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 12,5‰  skor = 25
Hasil > 12,5 ‰  skor = 0
Penanggung jawab Tim PPI
Pengumpul data
e. Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Judul Indikator Infeksi saluran kencing (ISK)

Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat
operasional dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
 Gejala dan Tanda :
a. Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
b. Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah
 Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
 Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau >2
leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
 Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
 Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
 Terapi dokter sesuai ISK
infeksi rumah sakit
Cakupan Data Inklusi : Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi : Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam, Pasien yang
terpasang kateter urine dari RS/faskes lain, Pasien yang sudah
terdiagnosis ISK sebelum pemasangan kateter urine.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Formula (Jumlah kasus ISK DIBAGI Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
menetap) x 1000
Standar ≤ 4‰

4‰ < Hasil ≤ 4,5‰  skor = 75
4,5‰ < Hasil ≤ 5‰  skor = 50
5‰ < Hasil ≤ 5,5‰  skor = 25
Hasil > 5,5‰  skor = 0
Penanggung jawab Tim PPI
Pengumpul data
f. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi
Operasional daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan 90 hari dengan
implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali
hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda
infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat
lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka infeksi daerah operasi (IDO)

pada pasien yang telah menjalani tindakan pembedahan atau tindakan
operasi.
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan pasien


infeksi rumah sakit
Cakupan Data Inklusi : Kasus operasi

Eksklusi : Pasien yang dioperasi di RS luar, stitch abscess
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Formula (Jumlah kasus IDO DIBAGI Jumlah kasus operasi) x 100 %
Sumber Data Rawat Inap
Standart ≤ 1,5%

1,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75
3% < Hasil ≤ 4%  skor = 50
4% < Hasil ≤ 5%  skor = 25
Hasil > 5 %  skor = 0
Penanggung Jawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pengumpul Data
g. Angka Kejadian Dekubitus
Judul Angka Kejadian Dekubitus
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
Definisi Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus

Operasional selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan
yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin
1997).

Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,m yang
tidak diketahui penyebab lainnya: kemerahan sakit atau
pembengkakan di tepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut:
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka dekubitus pada pasien rawat

inap tirah baring.
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan pasien

infeksi rumah sakit
Cakupan Data Inklusi : Pasien rawat inap tirah baring

Eksklusi : Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami
dekubitus
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Formula (Jumlah kejadian dekubitus DIBAGI Jumlah hari tirah baring) x 1000
Sumber Data Rawat Inap
Standart ≤ 1,5‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 1,5‰  skor = 100

1,5‰ < Hasil ≤ 5‰  skor = 75

5‰ < Hasil ≤ 10‰  skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 15‰  skor = 25
Penanggung Jawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pengumpul Data

34. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Angka Kepatuhan Pelaksanaan SPO Identifikasi Pasien
Judul Angka Kepatuhan Pelaksanaan SPO Identifikasi Pasien
Ruang Lingkup Ketepatan Identifikasi Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien

pada rekam medis, yaitu nama, umur atau tanggal lahir, alamat
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
1. Pemberian obat


Tujuan Mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan SPO identifikasi pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien, Fokus Pelanggan,

Kesinambungan
Indikator terhadap keselamatan pasien. Evaluasi kepatuhan identifikasi pasien
diperlukan untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien.
kesehatan kepada pasien (IRI, IRJ, IGD, ICU, Inst. HD)
Eksklusi : --
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData

secara benar sesuai SOP dalam periode observasi

observasi

secara benar sesuai SOP dalam periode observasi DIBAGI
Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam periode
observasi) x 100%
Sumber Data Hasil Observasi/pengamatan menggunakan formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan
Pengambilan data dilakukan dengan sampling (minimal 50

pasien/bulan)
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Penanggung jawab Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Pengumpul data
b. Angka Ketepatan Melakukan TBaK dengan Adanya Paraf Pemberi dan Penerima
Judul Angka Ketepatan Melakukan TBaK dengan Adanya Paraf Pemberi
dan Penerima Informasi pada Stempel TBaK
Ruang Lingkup Komunikasi Efektif
Definisi Operasional Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara

akurat mudah dimengerti dan tepat kepada penerima informasi
untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan
pasien. Komunikasi verbal adalah komunikasi yang menggunakan
simbol-simbol verbal baik secara lisan maupun tulisan.
Ketepatan melakukan TBaK adalah ketepatan dari pelapor dan
pemberi instruksi melalui telefon yang meliputi tulisan yang benar,
dibaca, dan konfirmasi dengan melakukan tanda tangan/ paraf oleh
pelapor dan pemberi instruksi.
Tujuan Tergambarnya komunikasi yang benar antara pelapor dan pemberi
instruksi.

Cakupan Data Inklusi : Seluruh rekam medis pasien rawat inap
Eksklusi : --
Pengumpulan data dilakukan dengan sample rekam medis (N = 50)
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah kelengkapan paraf pada stempel TBaK oleh penerima dan
pemberi instruksi di rawat inap

Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan
Formula (Jumlah kelengkapan paraf pada stempel TBaK oleh penerima dan
pemberi instruksi di rawat inap DIBAGI Jumlah komunikasi
verbal yang dilakukan) x 100%
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien
Pengumpul data
c. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Medications

Judul Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Medications
Ruang Lingkup Peningkatan Keamanan Obat-Obat High Alert Medications
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat yang
memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
Pemberian label dibedakan menjadi dua jenis:
1. HIGH ALERT untuk elektrolit konsentrasi tinggi
2. LASA untuk obat yang termasuk LASA/NORUM
Tujuan Tergambarnya peningkatan keamanan untuk penggunaan obat
high alert medications
Cakupan Data Inklusi : Seluruh obat high alert medications di semua unit RS
Eksklusi : --

Pengumpulan data dilakukan dengan sample HAM (N = 50)
Frekuensi 1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah obat HAM yang diberi label
Denominator Jumlah obat HAM yang disurvey
Formula (Jumlah obat HAM yang diberi label DIBAGI Jumlah obat HAM
yang disurvey) X 100%
Sumber Data Inst. Farmasi
Standar 100 %
95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Pengumpul data
d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Kesinambungan

1. Screening di rawat jalan/ IGD, termasuk pemberian pita kuning
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, skala
jatuh untuk pasien geriatri, dan Grab and Go untuk pasien rawat
jalan. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang
intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan
reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Catatan :
Eksklusi:
Pengumpulan data

100%
Standar 100%

95% < Hasil < 100%  skor = 75
90% < Hasil < 95%  skor = 50
85% < Hasil < 90%  skor = 25
Pengumpul data
e. Angka Kepatuhan Hand Hygiene

Judul Angka kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Definisi Kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene adalah
Operasional kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene dengan
menggunakan handrub atau handwash berdasarkan prinsip five
moment (dilakukan sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah
terkena cairan tubuh pasien, setelah meninggalkan area sekitar
pasien)
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar insiden rate kepatuhan HH
2. Menurunkan insiden rate kepatuhan HH
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


Eksklusi : Bukan karyawan RS Permata Medika
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Formula (Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan DIBAGI
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi) X 100%
Standart 100%
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
pengumpul data
f. Penerapan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani

tindakan dan prosedur bedah
Penerapan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
Judul
menjalani tindakan dan prosedur bedah
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan rumah sakit
berbasis mutu dan keselamatan pasien dengan mencegah insiden
keselamatan pasien akibat salah posisi, salah prosedur dan salah
pasien operasi.
Definisi Operasional A. Dilakukan penandaan lokasi operasi sebelum tindakan operasi

B. Kelengkapan Check list keselamatan pasien operasi, terdiri
dari:
1. Pelaksanaan SIGN IN sebelum dilakukan tindakan induksi
(pra- operasi).
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area
operasi
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut
adalah:
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan
SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT,
dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN,
TIME OUT dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus dilakukan dan terisi lengkap,
apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka
dinyatakan tidak lengkap.
Indikator
Inklusi : Pasien yang dilakukan operasi di ruang OK
Cakupan Data
Eksklusi : --
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulanan
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah dilakukan
penandaan lokasi operasi dan diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang OK
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah dilakukan

penandaan lokasi operasi dan diisi lengkap checklist keselamatan
pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian DIBAGI Jumlah seluruh
pasien pembedahan di ruang OK pada bulan tersebut) x 100%
Sumber Data Laporan operasi pasien
Standar 100%
Kriteria penilaian Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Pengumpul Data

Buku Indikator RSPM 2022 Alhamdulillah Bismillah Fix-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Indikator RSPM 2022 Alhamdulillah Bismillah Fix-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jl. Moch. Ichsan No.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SETELAH :

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA.

dr. Indah Mutiara Puspita Sari

RS. PERMATA MEDIKA

Semarang, 26 Januari 2022

dr. Fatin Insaani Budi N.Q.

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 4

BAB I INDIKATOR MUTU....................................................................................................6

BAB II INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN..............................................................8

BAB III INDIKATOR MUTU UTAMA...............................................................................15

BAB IV KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA..............17

1. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT.........................................17

2. PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)......................................25

3. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)..........................................32

4. PELAYANAN PERINATAL RISIKO TINGGI ( PERISTI )..........................46

5. PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN ( IKB )............................54

6. PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS).................................60

7. PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU).........................69

8. PELAYANAN HEMODIALISA (HD)............................................................78

10. PELAYANAN GERIATRI...............................................................................90

11. POLI HIV..........................................................................................................92

13. Program Pengendalian Resistensi Antibiotik....................................................97

14. INSTALASI FARMASI..................................................................................103

15. INSTALASI LABORATORIUM...................................................................109

16. PELAYANAN RADIOLOGI DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK............115

17. INSTALASI GIZI...........................................................................................119

18. INSTALASI REKAM MEDIS.......................................................................124

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 5

20. TIM IT.............................................................................................................133

21. UNIT CSSD....................................................................................................135

22. MANAJEMEN KEUANGAN........................................................................137

23. KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

24. HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMAS) DAN MARKETING................153

25. INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA (IPSRS). 157

26. UNIT ELEKTROMEDIK (ATEM)................................................................160

29. PELAYANAN AMBULANS / MOBIL JENAZAH......................................169

30. PEMULASARAAN JENAZAH.....................................................................172

32. CLEANING SERVICE.....................................................................................176

33. KOMITE PPI...................................................................................................178

34. SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................................................188

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 6

2. Indikator Mutu Manajemen

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 7

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 8

NO INDIKATOR MUTU RSPM

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 9

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 10

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 11

B. INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 12

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 13

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 14

D. INDIKATOR MUTU MDGs (MILLENIUM DEVELOPMENT TARGET

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 15

INDIKATOR MUTU KLINIS

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 16

INDIKATOR MUTU MDG’S

BUKU INDIKATOR MUTU RS PERMATA MEDIKA 2022 17

1. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT