LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BANDUNG

NOMOR 175 TAHUN 2018

:
TANGGAL
:
TENTANG POLA TARIF DAN BESARAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT
:

T PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO Kode JENIS PELAYANAN KESEHATAN SATUAN TARIF (Rp)
1 1051 Pendaftaran pasien baru Per Kunjungan
20,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi pagi pkl. 08.00
2 1052 Per Kunjungan
- 14.00 WIB 25,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi siang pkl.
3 1053 Per Kunjungan
14.00 - 20.00 WIB 35,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi IGD malam
4 1054 Per Kunjungan
pkl. 20.00 - 08.00 WIB 50,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi spesialis pagi
5 1055 Per Kunjungan
pkl. 08.00 - 14.00 WIB 40,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi spesialis siang
6 1056 Per Kunjungan
pkl. 14.00 - 20.00 WIB 60,000
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi spesialis IGD
7 1057 Per Kunjungan
pkl. 20.00 - 08.00 WIB 80,000
IGD GIGI (TINDAKAN NON OPERATIF)

8 1058 Observasi pelayanan kesehatan gigi di IGD < 3 jam Per Hari
30,000
9 1059 Obervasi pelayanan kesehatan gigi di IGD 3-6 jam Per Hari
60,000
observasi pelayanan kesehatan gigi di IGD > 6 jam (one day
10 1060 Per Hari
care) 75,000
11 1061 debridement orofacial ringan Per Tindakan
60,000
12 1062 debridement orofacial sedang Per Tindakan
180,000
13 1063 debridement orofacial berat Per Tindakan
300,000
14 1064 penangan perdarahan post ekstraksi Per Tindakan
60,000
15 1065 hecting gusi 1-3 jahitan Per Tindakan
50,000
16 1066 hecting gusi > 3 jahitan Per Tindakan
100,000
17 1067 splinting Per Gigi
80,000
18 1068 wiring Per Rahang
 475,000

19 1069 Buka Jahitan Per Tindakan

50,000
20 1070 Pengobatan stomatitis Per Tindakan
30,000
21 1071 Penanganan perdarahan Per Tindakan
50,000
22 1072 hecting umum 0 - 5 jahitan Per Tindakan
150,000
23 1073 hecting umum 5 - 10 jahitan Per Tindakan
220,000
24 1074 hecting umum > 10 jahitan Per Tindakan 15,000/jahitan

25 1075 Wound toilet kecil Per Tindakan

20,000
26 1076 Wound toilet sedang Per Tindakan
30,000
27 1077 Wound toilet besar Per Tindakan
45,000
28 1078 Hecting Aff 1 - 5 jahitan Per Tindakan
50,000
29 1079 Hecting Aff > 5 jahitan Per Tindakan 5,000/jahitan

30 1080 Pasang spalk/bebat Per Tindakan

45,000
31 1081 Pasang catheter Per Tindakan
25,000
32 1082 Pasang NGT Per Tindakan
40,000
33 1083 RJP (per 5 menit) Per Tindakan
100,000
34 1084 Intubasi/pemasangan ETT Per Tindakan
100,000
35 1085 Pasang Infus Per Tindakan
30,000
36 1086 Nebulizer Per Tindakan
40,000
37 1087 Defibrilator (per shock) Per Tindakan
125,000
38 1088 Pasang mitella/bidai Per Tindakan
30,000
39 1089 Curpus aleanum Per Tindakan
50,000
40 1090 Pasang tampon Per Tindakan
100,000
41 1091 Bilas lambung Per Tindakan
100,000
42 1092 Suction/penghisapan lendir Per Tindakan
50,000
43 1093 vena suction Per Tindakan
200,000
44 1094 Luka bakar 5 % Per Tindakan
30,000
45 1095 Luka bakar > 5 % Per Tindakan
40,000
46 1096 Luka bakar < 50 % Per Tindakan
55,000
47 1097 Luka bakar > 50 % Per Tindakan
80,000
48 1098 Injeksi Per Tindakan
25,000
49 1099 Insisi abses Per Tindakan
100,000
50 1100 Ekstraksi kuku Per Tindakan
200,000
51 1101 Eksisi tumor (bedah minor) Per Tindakan
200,000
52 1102 Nekrotomi Ringan Per Tindakan
50,000
53 1103 Nekrotomi Sedang Per Tindakan
100,000
54 1104 Nekrotomi Berat Per Tindakan
200,000
55 1105 Irigasi mata Per Tindakan
50,000
56 1106 Tindakan EKG Per Tindakan
50,000
57 1107 Pemeriksaan GDS Per Tindakan
25,000
58 1108 Ambulance ( 0 - 12 km ) Per Tindakan
150,000

Bandung, April 2018

Plt. Direktur RSKGM Kota
Bandung

drg. Lucyanti Puspitasari, M.Kes

NIP. 19650213 199303 2 001