PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA

Alamat : Jalan Kesehatan I Abepura, Jayapura 99351
Telp. (0967) 581064 Fax. (0967) 581064
Email : rsud.abe@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
KERJASAMA PELAYANAN LABORATORIUM
NOMOR: / /RSUD – ABE / /2017

Pada hari ini ……tanggal…….bulan……tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1. Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS,M.Kes

NIP : 19620422 199803 1 001
Alamat : Jl. Kesehatan No.1 Abepura
Jabatan : Direktur RSUD Abepura
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Daerah Abepura Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : drg. JOSEF RINTA R, M.Kes.M.Hum

NIP : 19631116 198911 1 001
Alamat : Jl. Kesehatan No.1 - Jayapura
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Jayapura selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”

Kedua belah pihak telah mencapai kata sepakat untuk melakukan hubungan
kerjasama dalam hal pemberian pelayanan Radiologi dengan ketentuan sebagai
berikut:

PASAL 1
Bentuk Pemberian Pelayanan Jasa Laboratorium

Dalam rangka kerjasama ini “PIHAK PERTAMA” setuju memberikan pelayanan

Laboratorium

PASAL 2
Bentuk Syarat Untuk Mendapatkan Pelayanan Jasa Laboratorium
1. Membawa Surat Permohonan Pemeriksaan Laboratorium yang ditandatangani
oleh Dokter Spesialis Laboratorium dan telah disetujui oleh petugas perivikasi
Rumah Sakit.
 PASAL 3
1. Pemberian pelayanan Laboratorium sebagaimana Pasal 1 (satu) dan 2 (dua)
diatas diberikan dalam rangka membantu menegakkan diagnosa.
2. Setelah mendapat persetujuan dari pihak RSUD Abepura yang berwenang maka
pasien mendapatkan pelayanan Laboratorium dari RS Dok II Jayapura.

PASAL 4
Pengaturan Pemberian Pelayanan Radiologi
1. Pasien mendapatkan surat rujukan pemeriksaan Laboratorium dari pihak RSUD
Abepura sesuai pasal (1), (2) dan (3) diatas maka pasien dapat langsung ke
RSUD Dok II Jayapura sendiri / diantar oleh petugas RS/keluarga.

PASAL 5
Pembayaran dan Penagihan
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar pelayanan Laboratorium sesuai
dengan jumlah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
2. Pelaksanaan pembayaran akan dilakukan setelah PIHAK KEDUA selesai
memberikan Pelayanan laboratorium dengan baik dan mengajukan tagihan
kepada PIHAK PERTAMA yang dilengkapi dengan :
a. Kwitansi pembayaran
b. Melampirkan hasil laboratorium Rumah Sakit PIHAK KEDUA

PASAL 6

Batas Pembayaran Pemeriksaan Laboratorium

Pembayaran pemeriksaan Laboratorium dihentikan jika masa kontrak kerjasama

yang dibuat telah berakhir.

PASAL 7
Penyelesain Perselisihan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan berbagai

permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini secara
musyawarah dan mufakat.

PASAL 8
Perjanjian Tambahan (Addendum)
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam kerjasama ini akan diatur kemudian
dalam suatu Perjanjian tambahan (Addendum) yang tidak terpisahkan dan
melekat menjadi satu kesatuan dengan Naskah Perjanjian Kerjasama ini,
sebelum berakhirnya masa kerjasama ini.
 PASAL 9
Surat perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir
sampai dengan …-….- 20…

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua

belah pihak dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya dibubuhi materai
secukupnya yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sah
mengikuti kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD ABEPURA DIREKTUR RSUD JAYAPURA

dr. NIKODEMUS BARENS, M.Kes drg. JOSEP RINTA R, M.Kes,

M.Hum
Pembina Tk. I Pembina Utama Madya
NIP. 19620422 199803 1 001 NIP. 19631116198911 1 001