LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BANDUNG

NOMOR : 175 TAHUN 2018

TANGGAL :
TENTANG : POLA TARIF DAN BESARAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH
SAKIT

T PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO Kode JENIS PELAYANAN KESEHATAN SATUAN TARIF (Rp)

1 1051 Pendaftaran pasien baru Per Kunjungan 20,000

Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi

2 1052 Per Kunjungan 25,000
pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
3 1053 Per Kunjungan 35,000
siang pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
4 1054 IGD malam pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan Per Kunjungan 50,000
)
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
5 1055 spesialis pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per Per Kunjungan 40,000
kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
6 1056 spesialis siang pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per Per Kunjungan 60,000
kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
7 1057 spesialis IGD pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per Per Kunjungan 80,000
kunjungan )
KLINIK EKSODONTI

8 1116 Pencabutan gigi tetap dengan anastesi lokal Per Gigi

100,000

9 1117 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi Per Gigi

150,000

10 1118 Penanggulangan dry soket Per Tindakan 60,000

11 1119 Curet dry soket Per Tindakan 60,000

12 1120 Kontrol post pencabutan gigi Per Tindakan 20,000

13 1121 Pencabutan gigi dengan flap Per Gigi

390,000
 Bandung, April 2018
Plt. Direktur RSKGM Kota Bandung

drg. Lucyanti Puspitasari, M.Kes

NIP. 19650213 199303 2 001