TARIF POLI GIGI EKSEKUTIF

JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

Pencabutan gigi anak dengan anastesi topikal 350. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Pencabutan gigi anak dengan anastesi infiltrasi 430. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Pencabutan gigi permanen 515. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Pencabutan gigi orang berkebutuhan khusus 690. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Fungsi aspirasi 180. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Ganti verban 235. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Kontrol pendarahan intra oral 235. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Nekrotomi debridemen intra oral 510. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Insisi drinase abses intra oral 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Apeks reseksi 1 akar 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Nekrotomi deb. Post trauma 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Nekrotomi debridemen post abses 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Extraction with open methode 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Eksisi fibroma, polip kecil 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Ekstirpasi mucocele per regio 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Gingivektomy per regio 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Operculectomy 900. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Alveolektomi 1 regio 1.550. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Apeks reseksi 2 akar 1.165. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Enukleasi kista/granuloma kecil 1.165. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Reposisi dislokasi TMJ 1.165. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Eksisi fibroma sedang diameter < 1 cm 1.165. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Ekstirpasi mucocele sedang diameter < 1 cm 1.165. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Affinter dental wiring arch bar 1.450. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Insisi drainage abses ekstra oral 1.450. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Insisi/eksisi biopsi intraoral/ekstraoral 700. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Odontektomi kelas 1 1.885. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Gingivectomi/gingivoplasty per gigi 775. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Curettage/ENAP/MENAP per sextan 775. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Splinting wire per regio 1.860. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Operculectomy 1.025. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Gingivektomi/gingivoplasty per rahang 4.655. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Bottle feeding plate 2.095. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Pre surgical orthopaedic (PSO) 2.095. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Kontrol /reparasi alat/cetak alginat 390. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Eksisi fibroma besar diameter > 1 cm 1.550. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Eksisi mucocele besar diameter > 1 cm 1.550. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Crown lengthening tanpa osteotomy per gigi 775. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Terapi perimplant musositis 775. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Crown lengthening dengan osteotomy 1.250. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Open flap debridement 1.550. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Reposition flap dengan graft/GTR/PRF 3.100. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Scaling dan root planning per rahang 465. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu
Pengisian saluran akar dengan guttap (per saluran akar) 465. 000 tindakan medis khusus operatif gigi dan mulu

Initial examination/konsultasi 180. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Aff jahitan 235. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Medikamentosa TMD/kunjungan 357. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Dental health education 203. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Perawatan darurat/tumpatan 388. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Tumpatan glass ionomer non sinar 427. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Tumpatan glass ionomer sinar besar 388. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Tumpatan glass ionomer non sinar kecil 342. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Tumpatan komposit kecil 513. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Tumpatan komposit besar 598. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Pulp capping 397. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Pulpektomi gigi permanen (apeksifikasi) 466. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Pulpektomi gigi permanen 466. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Pulpektomi gigi 427. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Pulpotomi gigi 388. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Fissure sealant/PRR tipe A 466. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Preventive resin restoration tipe B 544. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Topikal aplikasi fluoride 544. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Incline bite plane gigi 1.475. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Preorthopaedic trainer/penanganan 1.708. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Reparasi piranti lepasan 776. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Space maintainer cekat bilateral 1.708. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Space maintainer cekat unilateral 1.708.000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Space reaginer lepasan 1.863. 000 Tindakan medis khusus non operatif gigi dan
Mahkota performed stainless steel (SSC) 854. 000
Mahkota jaket akrilik
KETERANGAN
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut
us operatif gigi dan mulut

sus non operatif gigi dan mulut

sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut
sus non operatif gigi dan mulut