FORMAT DATA PASIEN KLINIK

NO. NO. REKAM MEDIS NAMA PASIEN TEMPAT, TANGGAL LAHIR

1 5810 Atika rosi Jakarta, 12 Oktober 2002
USIA ALAMAT NO. TELP
20 tahun Jalan Surya No.5 Kemang, Jakarta Selatan 081212345678
EMAIL NO IDENTITAS
Nomor Rekam Medis Tanggal Kunjungan Pemeriksaan Klinis Diagnosis
Perawatan Dokter
FORMAT DATA PEGAWAI KLINIK (USER DAN NON USER)

NO. NAMA PEGAWAI JABATAN TEMPAT, TANGGAL LAHIR

1 drg.Nuzulisa Zulkifli Owner dan Dokter Gigi Medan, 29 September 1983
2 Dokter Gigi Banjarmasin, 10 Juli 1994
3 Dokter Gigi Jakarta, 1 Agustus1994
4
5 Yuni Milyana ADMIN/ASISTEN Pontianak,06 Juni 1995
6 Ria Setya Wulandari Admin Pontianak,29 Juli 1992
USIA ALAMAT
38 th JL.Parit H.Husin 2 Komp.Alex Griya Permai 3 Blok E-35
27th Jl. Lililli III no 2, Tebet, Jakarta Selatan
27th Jl Nanana no 43 Pasar Minggu, Jakarta

27 th JL.Imam Bonjol Gg.Peniti Baru No.28

29th Jl.Wonobaru Gg.Wonodadi I No.36
NO. TELP EMAIL NO IDENTITAS

0899 6932 788 yunimilyana95@gmail.com

0812 5726 1499 riasetyaw@gmail.com
Kode Nama Tindakan Jenis Tindakan
Konsultasi / Premedikasi Semua Jenis Tindakan
Aplikasi Flour Per Regio Semua Jenis Tindakan
Aplikasi Flour Semua Regio Semua Jenis Tindakan
IN- office Bleaching / Teeth Whitening Estetik
Tambal Estetis Gigi Depan Estetik
Veneer Composit Estetik
Veneer Porcelen Estetik
Veneer Sementara Estetik
Pencetakan Estetik
Mutiara Gigi Estetik
Kids Dental Cleaning / Seluruh Gigi Perawatan Gigi Anak
Cabut Gigi Anak Topikal Perawatan Gigi Anak
Cabut Gigi Anak Infiltrasi Perawatan Gigi Anak
Tambal Gigi Anak Perawatan Gigi Anak
Perawatan Saraf Gigi Anak & Tambalan Sementara Perawatan Gigi Anak
Scalling ( Pembersihan Karang ) + Polishing Periodontologi
Kuretase / Gigi Periodontologi
Gingivektomi Periodontologi
Dentall Spa Periodontologi
Penambalan Sementara Konservasi & Endodontik
Perawatan Saluran Akar Tunggal Konservasi & Endodontik
Perawatan Saluran Akar Jamak Konservasi & Endodontik
Obturasi Saluran Akar Tunggal dan Jamak Konservasi & Endodontik
Restorasi Tanpa Sinar Konservasi & Endodontik
Restorasi dg Sinar Konservasi & Endodontik
Restorasi dg Sinar Ivoclar /Mrek Estetk Konservasi & Endodontik
Inlay / Onlay /Uplay Konservasi & Endodontik
Denture Akrilik / rahang Plat Elemen Gigi Prosthetik
Denture Valplast
Prosthetik
Elemen Gigi SDA
Denture Thermosen
Prosthetik
Elemen Gigi SDA
Rebasing Akrilik Prosthetik
Rebasing Flexy (Pasien Lain) Prosthetik
Rebasing Flexy (Pasien Kita) Prosthetik
Biaya Tambahan Cetak Denture Valplast Elemen Gigi SDA Prosthetik
Biaya Tambahan Cetak Denture Thermosen Elemen Gigi SDA Prosthetik
Biaya Tambahan Cetak Alginat Prosthetik
Biaya Tambahan Cetak Bahan Khusus Prosthetik
Full Denture Akrilik Prosthetik
Full Denture Thermosen/ Flexy / Bioton Prosthetik
Jacket Crown All Porcelen Zirc_Katana Prosthetik
Jacket Crown All Porcelen Emax Ivoclar Prosthetik
Jacket PFM Prosthetik
Jacket Metal Prosthetik
Meryland Prosthetik
Jacket Crown Akrilik / Bridge Akrilik Prosthetik
Insisi Abses OS
Pencabutan Gigi Dewasa OS
Pencabutan Gigi Dewasa dg Penyulit OS
Aff Hecting OS
Odontektomi OS
OPC OS
Kawat Gigi Lepasan / Rahang Orthodontik
Kawat Gigi / Breket Konvensional Orthodontik
Kawat/ Breket Konvensional / Rahang Orthodontik
Kawat Gigi Keramik Orthodontik
Kawat Gigi Damon Metal /Shapire Orthodontik
Kawat Gigi Spesialis Damon dan Fast Braces Orthodontik
Kontrol Orthodontik
Pemasangan Breket Lepas Orthodontik
Pemasangan Breket Lepas dan Hilang Orthodontik
Pelepasan Behel Orthodontik
Pemasangan Accessories lain selain kawat dan karet Orthodontik
Kelompok Tindakan Jam Mulai Jam Seleai

HouseOfDent@l9
 Nama Tindakan Tarif Normal
Konsultasi / Premedikasi/kunjungan -
Aplikasi Flour Per Regio 150,000
Aplikasi Flour Semua Regio 250,000
Kids Dental Cleaning / Seluruh Gigi 300,000
Cabut Gigi Anak /tindakan bedah ringan dengan topikal anastesi/gigi 100,000
Cabut Gigi Anak/tindakan bedah ringan dengan infiltrasi anastesi/gigi 300,000
Tambal Gigi Anak Composite/gigi 250,000
Tambal Gigi Anak GIC/gigi 200,000
Tambalan Sementara anak/gigi/kunjungan 250,000
Perawatan PSA Anak + Tambalan Sementara/gigi/kunjungan 250,000
Obturasi + tambal pasca PSA anak
Tambahan biaya operasi periodontal dengan spesialis gigi anak
Scalling/Pembersihan Karang Rahang atas dan Rahang bawah 350,000
Kuretase / Gigi 200,000
Kuretase dengan anastesi/ Gigi 250,000
Operasi Gingivektomi dengan cauterisasi/gigi
Operasi Flap Periodontal/gigi
Operasi Flap Periodontal + bone graf + membrane periodontal/gigi
Hecting periodontal/jahitan
Fixasi dengan wire dental/ gigi
Fixasi dengan fiber dental/ gigi
Tambahan biaya operasi periodontal dengan spesialis perio
Penambalan Sementara 200,000
Restorasi GIC/gigi 200,000
Restorasi dg Sinar composite/gigi 350,000
Perawatan Saluran Akar Tunggal 250,000
Perawatan Saluran Akar Jamak 350,000
Pulp Capping 250,000
Tambal Estetis Gigi Depan dan veneer direct/gigi 250,000
Veneer Composit indiret/gigi 400,000
Veneer Porcelen indirect/gigi 3,000,000
Veneer Sementara/gigi 400,000
Obturasi Saluran Akar Tunggal dengan guttap percha 300,000
Obturasi Saluran Akar Jamak dengan guttap percha 500,000
Restorasi dengan GIC atau Sinar composite pasca PSA/gigi 500,000
Inlay / Onlay /Uplay komposit/gigi
Inlay / Onlay /Uplay/porselen/gigi
In-office Bleaching / Teeth Whitening ( sampai batas senyum) 2,000,000
Mutiara Gigi/gigi 300,000
Tambahan biaya restorasi dengan spesialis konservasi 250,000
Basis plat denture akrilik / rahang Gigi
Basis plat denture resin flexy / rahang Gigi
Basis plat denture thermosen / rahang Gigi
Elemen 1 gigi
Rebasing direct pasien kita/rahang
Rebasing direct Pasien Lain/rahang
Rebasing indirect(Pasien Kita)/rahang
Full Denture Akrilik/rahang
Full Denture Thermosen/ Flexy/Bioton/rahang
Jacket Crown All Porcelen Zirconia/gigi 5,000,000
Jacket Crown All Porcelen Emax Ivoclar/gigi 2,000,000
Jacket PFM/gigi
Jacket Metal/gigi
Jacket Sementara/gigi 400,000
Meryland/unit
Jacket Crown Akrilik/gigi
Harga Bridge = Harga Jacket x Unit gigi 2,500,000
Direct Bridge dengan fiber composite/unit 2,000,000
Pencetakan / rahang dengan alginat 400,000
Pencetakan / rahang dengan elastomer 450,000
Insisi Abses 250,000
Pencabutan Gigi Dewasa 200,000
Pencabutan Gigi Dewasa dg Penyulit 750,000
Hecting/jahitan 250,000
Odontektomi tidak dengan spesialis 2,000,000
Tambahan 1 anastesi 3,000,000
Frenectomy
Vestibuloplasty/regio
Kawat Gigi Lepasan / Rahang 2,500,000
Tambahan biaya operasi denga spesialis Bedah Mulut
Kawat Gigi / Breket Konvensional/2 rahang
Kawat Gigi / Breket Konvensional dengan spesialis/2 rahang
Tambahan biaya untuk kasus dengan alat tambahan khusus
Kawat Gigi Clear/Bening 7,500,000
Kawat Gigi Damon Metal /Shapire(rahang atas & bawah) 12,000,000
Kawat Gigi Fast Braces dengan spesialis
Kontrol spesialis ortho
Kontrol ortho 250,000
Pemasangan Breket Lepas 100,000
Pemasangan Breket dengan spesialis
Pelepasan Behel rahang atas dan bawah(tanpa rytener) 500,000
Pemasangan Accessories lain selain kawat dan karet 100,000
Tarif Max Tarif Min
- -
200,000 100,000
300,000 200,000
300,000 200,000
200,000 150,000
350,000 250,000
350,000
350,000

300,000

500,000
350,000 150,000
500,000 200,000

300,000
500,000 300,000
400,000 200,000
500,000 250,000
350,000 150,000
800,000 400,000
900,000 800,000

800,000
450,000 250,000
650,000 350,000
600,000 400,000

2,500,000
400,000 250,000
300,000 200,000
 2,500,000

500,000

5,000,000
2,500,000 1,500,000
800,000
600,000 350,000
300,000
250,000
1,000,000 500,000

2,500,000 1,500,000
4,000,000

1,500,000

8,000,000
16,000,000

200,000
50,000

50,000