Daftar Penyakit dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)

KMK 514 TAHUN 2015

BERI TANDA CEKLIS (V)
KODE ICPC-2 KODE ICD- LEVEL
NO NAMA PENYAKIT 10 KOMPETENSI TUNTAS TIDAK TUNTAS
A KELOMPOK UMUM
1 Tuberkulosis (TB) paru A70 A15 4A √
a. TB Paru pada dewasa √
b. TB Paru pada anak √
2 TB dengan HIV 3A
TB A70 A15 √
HIV B90 Z21 √
3 Morbili A71 B05.9 4A √
4 Varisela A72 B01.9 4A √
5 Malaria A73 B54 4A √
6 Leptospirosis A78 A27.9 4A √

B74/B74.0/B
7 Filariasis D96 4A √
74.1/B74.2

8 Infeksi pada umbilikus A94 P38 4A √

9 Kandidiasis mulut A78 B37.9 4A √
10 Lepra A78 A30 4A √
11 Keracunan makanan A86 T62.2 4A √
12 Alergi makanan A92 L27.2 4A √
13 Syok K99 R57.9 4A √
14 Reaksi anafilaktik A92 T78.2 4A √
15 Demam dengue dan Demam Berdarah Dengue A77 A90/A91 4A √

B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM

IMUN
1 Anemia defisiensi besi B80 D50 4A √
2 HIV/AIDS tanpa komplikasi B90 Z21 4A √
3 Lupus Eritematosus Sistemik L99 M32 3A √
4 Limfadenitis L04.9 B70 4A √
C DIGESTIF
K12/K12.0/K
1 Ulkus Mulut D83 4A √
12.1
2 Refluks gastroesofageal D84 K21.9 4A √
3 Gastritis D07 K29.7 4A √
4 Intoleransi makanan D29 K90.4 4A √
5 Malabsorbsi makanan D29 K90.9 3A √
6 Demam tifoid D70 A01.0 4A √
7 Gastroenteritis (kolera dan giardiasis) D73 A09 4A √
8 Disentri basiler dan disentri amuba D70 A06.0 4A √

9 Perdarahan gastrointestinal D14/D15/D16 K92.2/K62.5 3B √

10 Hemoroid grade 1-2 D95 I84 4A √

11 Hepatitis A D72 B15 4A √
12 Hepatitis B D72 B16 3A √
13 Kolesistitis D98 K81.9 3B √
14 Apendisitis akut S87 K35.9 3B √
15 Peritonitis D99 K65.9 3B √
 BERI TANDA CEKLIS (V)
KODE ICPC-2 KODE ICD- LEVEL
NO NAMA PENYAKIT 10 KOMPETENSI TUNTAS TIDAK TUNTAS
16 Parotitis D71/D99 B26 4A √
17 Askariasis (Infeksi cacing gelang) D96 B77.9 4A √

18 Ankilostomiasis (Infeksi cacing tambang) D96 B76.0/B76.1 4A √

19 Skistosomiasis D96 B65.9/B65.2 4A √

20 Taeniasis D96 B68.9 4A √

21 Strongiloidiasis D96 B78.9 4A √
D MATA
1 Mata kering / Dry eye F99 H04.1 4A √
2 Buta senja F99 H53.6 4A √
3 Hordeolum F72 H00.0 4A √
4 Konjungtivitis 4A
Konjungtivitis infeksi F70 H10.9 √
Konjungtivitis alergi F71 H10.1 √
5 Blefaritis F72 H01.0 4A √
6 Perdarahan subkonjungtiva F75 H57.8 4A √
7 Benda asing di konjungtiva F76 T15.9 4A √
8 Astigmatisme F91 H52.2 4A √
9 Hipermetropia F91 H52.0 4A √
10 Miopia ringan F91 H52.1 4A √
11 Presbiopia F91 H52.4 4A √
12 Katarak pada pasien dewasa F92 H26.9 2 √
13 Glaukoma akut F93 H40.2 3B √
14 Glaukoma Kronis F93 H40.2 3B √
15 Trikiasis F99 H02 4A √
16 Episkleritis F99 H15.1 4A √
17 Trauma kimia mata F79 T26 3A √
18 Laserasi kelopak mata F79 S01.1 3B √
19 Hifema F75 H21.0 3A √
20 Retinopati Diabetik F83 H36.0 2 √
E TELINGA
1 Otitis eksterna H70 H60.9 4A √
H65.0/H65.1
2 Otitis media akut H71 4A √
/H66.0
H66.1/H66.2
3 Otitis Media Supuratif Kronik H74 3A √
/H66.3
4 Benda Asing di Telinga H76 T16 3A √
5 Serumen prop H81 H61.2 4A √
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil K74 I20.9 3B √
2 Infark miokard K75 I21.9 3B √
R00.0/I47.1/
3 Takikardia K79 3B √
I47.2
4 Gagal jantung akut & kronik
Gagal jantung akut K77 I50.9 3B √
Gagal jantung kronik K77 I50.9 3A √
5 Cardiorespiratory arrest K80 R09.2 3B √
6 Hipertensi esensial K86 I10 4A
G MUSKULOSKELETAL
 BERI TANDA CEKLIS (V)
KODE ICPC-2 KODE ICD- LEVEL
NO NAMA PENYAKIT 10 KOMPETENSI TUNTAS TIDAK TUNTAS
1 Fraktur terbuka L76 T14 3B √
2 Fraktur tertutup L76 T14 3B √
3 Polimialgia reumatik L99 M53.3 3A √
4 Artritis Reumatoid L99 M53.3 3A √
5 Artritis, Osteoartritis L91 M19.9 3A √
6 Vulnus S16/S17/S18 T14.1
Vulnus laceratum 4A √
Vulnus perforatum 3B √
7 Lipoma S78 D17.9 4A √
H NEUROLOGI
1 Tension headache N95 G44.2 4A √
2 Migren N89 G43.9 4A √

3 Vertigo (Vertigo vestibular/Benign paroxysmal N17 R42 4A √

positional vertigo (BPPV))
4 Tetanus N72 A35 4A √
5 Rabies A77 A82.9 3B √
6 Malaria serebral A73 B50.0 3B √
7 Epilepsi N88 G40.9 3A √
8 Transient Ischemic Attack (TIA) K89 G45.9 3B √
9 Stroke K90 I63.9 3B √
10 Bell's Palsy N91 G51.0 4A √
11 Status Epileptikus N88 G41.9 3B √
12 Delirium P71 F05.9 3A √
13 Kejang demam N07 R56.0 4A √
14 Tetanus Neonatorum N72 A33 3B √
I PSIKIATRI
1 Gangguan somatoform P75 F45 4A √
2 Demensia P70 F03 3A √
3 Insomnia P06 F51 4A
4 Gangguan campuran anxietas dan depresi P74 F41.2 3A √
5 Gangguan psikotik P98 F20 3A √
J RESPIRASI
1 Influenza R80 J11 4A √
2 Faringitis Akut R74 J02.9 4A √
3 Laringitis Akut R77 J04.0 4A √
4 Tonsilitis Akut R76 J03/J35 4A √
5 Bronkritis akut R78 J20.9 4A √
6 Asma Bronkial (Asma Stabil) R96 J45 4A √
7 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) R03 J45.902 3A √
8 Pneumonia aspirasi R99 J69.0 3A √
9 Pneumonia, bronkopneumonia R81 J18.0/J18.9 4A √
10 Pneumotoraks R99 J93.9 4A √

11 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) R95 J44.9 3A √

Eksaserbasi Akut
12 Epistaksis R06 R04.0 4A √
13 Benda Asing di Hidung R87 T17.1 4A √
14 Furunkel pada hidung R73 J34.0 4A √
15 Rinitis akut R74 J00 4A √
16 Rinitis vasomotor R97 J30.0 4A √
17 Rinitis alergi R97 J30.4 4A √
 BERI TANDA CEKLIS (V)
KODE ICPC-2 KODE ICD- LEVEL
NO NAMA PENYAKIT 10 KOMPETENSI TUNTAS TIDAK TUNTAS
18 Sinusitis (Rinosinusitis)
Rinosinusitis Akut R75 J01 4A √
Rinosinusitis Kronis R75 J32 3A √
K KULIT
1 Miliaria S92 L74.3 4A √
2 Veruka vulgaris S03 B07 4A √
3 Herpes zoster tanpa komplikasi S70 B02.9 4A √
4 Herpes simpleks tanpa komplikasi S71 B00.9 4A √
5 Moluskum kontagiosum S95 B08.1 4A √
6 Reaksi gigitan serangga S12 T63.4 4A √
7 Skabies S72 B86 4A √
8 Pedikulosis kapitis S73 B85.0 4A √
9 Pedikulosis pubis S73 B85.3 4A √
10 Dermatofitosis
Tinea barbae & tinea capitis S74 B35.0 4A √
Tinea unguium S74 B35.1 4A √
Tinea manuum S74 B35.2 4A √
Tinea pedis S74 B35.3 4A √
Tinea corporis S74 B35.4 4A √
Tinea imbricate S74 B35.5 4A √
Tinea cruris S74 B35.6 4A √
Other dermatophytoses S74 B35.8 4A √
11 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor S76 B36.0 4A
12 Pioderma
Folikulitis superfisialis S76 L08.0 4A √
Furunkel, furunkulosis dan karbunkel S76 L02 4A √
Impetigo krustosa (impetigo contagiosa) dan S84 L01 4A √
impetigo bulosa
Ektima (impetigo ulseratif) S84 L01 4A √
13 Erisipelas S76 A46 4A √
14 Dermatitis seboroik S86 L21 4A √
15 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) S87 L20 4A √
16 Dermatitis numularis S87 L20.8 4A √

17 Liken simpleks kronis (neurodermatitis S87 L28.0 3A √

sirkumkripta)
18 Dermatitis kontak alergik S88 L23 3A √
19 Dermatitis kontak iritan S88 L24 4A √
20 Napkin eczema (Dermatitis popok) S89 L22 4A √
21 Dermatitis perioral S99 L71.0 4A √
22 Pitiriasis rosea S90 L42 4A √
23 Eritrasma S76 L08.1 4A √
24 Skrofuloderma A70 A18.4 4A √
25 Hidradenitis Supuratif S92 L73.2 4A √
26 Akne Vulgaris Ringan S96 L70.0 4A √
27 Urtikaria
Urtikaria akut S98 L50/L50.9 4A √
Urtikaria kronis S98 L50/L50.9 3A √
28 Exanthematous Drug Eruption S07 L27.0 4A √
29 Fixed Drug Eruption A85 L27.0 4A √
30 Cutaneus Larva Migrans D96 B76.9 4A √
 BERI TANDA CEKLIS (V)
KODE ICPC-2 KODE ICD- LEVEL
NO NAMA PENYAKIT 10 KOMPETENSI TUNTAS TIDAK TUNTAS
T30/T31/T3
31 Luka bakar derajat 1 dan 2 S14 4A √
2
32 Ulkus pada Tungkai S97 I83.0/L97 4A √
33 Sindrom Stevens-Johnson S99 L51.1 3A √
L METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
1 Obesitas T82/T83 E66.9 4A √
2 Tirotoksikosis T85 E05.9 3B √
3 Diabetes Mellitus Tipe 2 T90 E11 4A √
4 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik A91 R73.9 3B √
5 Hipoglikemia
Hipoglikemia ringan T87 E16.2 4A √
Hipoglikemia berat T87 E16.2 3B √
6 Hiperuricemia - Gout Arthritis T99/T92 E79.0/M10 4A √
7 Lipidemia T93 E78.5 4A √
8 Malnutirisi Energi Protein (MEP) T91 E46 4A √
M GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Infeksi saluran kemih U71 N39.0 4A √
2 Pielonefritis tanpa komplikasi U70 N10 4A √
3 Fimosis Y81 N47 4A √
4 Parafimosis Y81 N47.2 4A √
N KESEHATAN WANITA
1 Kehamilan normal W90 O80.9 4A √

2 Hiperemesis gravidarum (Mual & Muntah pada W05 O21.0 3B √

Kehamilan)
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan B80 D50 4A √
4 Pre-eklampsia W81 O14.9 3B √
5 Eklampsi W81 O15.9 3B √
6 Abortus
Abortus komplit W82 O03.9 4A √
Abortus inkomplit W82 O06.4 3B √
O03.9/O06.
Abortus insipiens W82 4 3B √

7 Ketuban Pecah Dini (KPD) W92 042.9 3A √

8 Persalinan lama W92/W93 O63.9 3B √

9 Perdarahan post partum / Pendarahan W17 072.1 3B √

Pascasalin
10 Ruptur perineum tingkat 1-2 W92 O70.0 4A √
11 Mastitis X21 N61 4A √
O92.02/O92
12 Inverted Nipple W95/X20 4A √
.03
O92.12/O92
13 Cracked Nipple W95/X20 4A √
.13
O PENYAKIT KELAMIN
X14/X71/X72/
1 Fluor albus/vaginal discharge non gonore N98.9 4A √
X73/X92
A51/A51.0/
2 Sifilis Y70/X70 3A √
A52/A53.9
3 Gonore X71 A54.9 4A √
4 Vaginitis X84 N76.0 4A √
5 Vulvitis X84 N76.0 4A √
 KENDALA DAN PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PUSKESMAS TERHADAP DIAGNOSA LEVEL
KOMPETENSI 4A YANG TIDAK BISA DISELESAIKAN DI FKTP

PUSKESMAS :

NO PENYAKIT ICD X KENDALA

1. Sarana dan Prasarana

1 Tb Paru
Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
A15 - ……………………………………...
- ……………………………………...
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ……………………………………...
5. SDM
- ……………………………………...
- ……………………………………...
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

A. KELOMPOK UMUM

Respiratory tuberculosis,
1 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa 13-19 4A A15 bacteriologiccaly and histologically
confirmed

Respiratory tuberculosis,
2 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak 19-25 4A A15 bacteriologiccaly and histologically
confirmed

Respiratory tuberculosis,
A15 dan bacteriologiccaly and histologically
3 TB dengan HIV 25-28 3A confirmed dan Asymptomatic human
Z21 immunodeficiency virus
(HIV) infection status

Measles without complication (Measles

4 Morbili 29-32 4A B05.9 NOS)

Varicella without complication (Varicella

5 Varisela 32-35 4A B01.9 NOS)

6 Malaria 35-39 4A B54 Unspecified malaria

7 Leptospirosis 39-42 4A A27.9 Leptospirosis, unspecified

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

Filariasis B74.0
Filariasis due to Wuchereria bancrofti
8 Filariasis 42-49 4A B74 B74.1 Filariasis due to Brugia malayi
B74.2 Filariasis due to Brugia timori

Omphalitis of newborn with or without

9 Infeksi pada Umbilikus 49-51 4A P38 mild haemorrhage

10 Kandiliasis Mulut 51-53 4A B37.9 Candidiasis unspecified

11 Lepra 53-63 4A A30 Leprosy [Hansen disease]

12 Keracunan Makanan 63-65 4A T62.2 Other Ingested (parts of plant (s)

13 Alergi Makanan 66- 68 4A L27.2 Dermatitis due to ingested food

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

14 Syok 68-73 3B R57.9 Shock, unspecified

15 Reaksi Anafilaktik 74-79 4A T78.2 Anaphylactic shock, unspecified

Demam Dengue dan Demam Dengue fever / A91 Dengue

16 79-88 4A A90
Berdarah Dengue haemorrhagic fever

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH,

SISTEM IMUN
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

17 Anemia defisiensi besi 88-91 4A D64.9 Anaemia, unspecified

Asymptomatic human immunodeficiency

18 HIV/ AIDS tanpa komplikasi 91-99 4A Z21 virus (HIV) infection status

19 Lupus Eritematosus Sistemik 99-104 4A M32 Systemic Lupus Erythematosus

20 Limfadenitis 104-108 4A B70 Lymphadenitis Acute

C. DIGESTIVE
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

K12. Stomatitis and related lesions

21 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) 108-114 A4 K12 K12.0. Recurrent oral aphtae
K12.1. Other form of stomatitis

Gastro-oesophageal reflux disease

22 Refluks gastroesofageal 114-117 4A K21.9 without oesophagitis

23 Gastritis 117-120 4A K29.7 Gastritis, unspecified

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

24 Intoleransi Makanan 120-122 4A K90.4 Malabsorption due to intolerance

25 Malabsorbsi Makanan 122-124 3A K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspecified

26 Demam Tifoid 125-133 4A A01.0 Typhoid fever

Diarrhoea and gastroenteritis of

27 Gastroenteritis 133-144 4A A09 presumed infection origin

28 Disentri Basiler dan Disentri Amuba 144-147 4A A06.0 Acute amoebic dysentery
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

K92.2 / K92.2 Gastrointestinal haemorrhage,

29 Pendarahan Gastrointestinal 147-153 3B unspecified
K62.5 K62.5 Haemorrhage of anus and rectum

30 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A I84 Haemorrhoids

31 Hepatitis A 157-159 4A B15 Acute Hepatitis A

32 Hepatitis B 159-162 3A B16 Acute Hepatitis B

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

33 Kolesistitis 163-165 3B K81.9 Cholecystitis, unspecified

34 Apendisitis Akut 165-170 3B K35.9 Acute Appendicitis

35 Peritonitis 170-172 3B K65.9 Peritonitis, unspecified

36 Parotitis 172-176 4A B26 Mumps

37 Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 176-180 4A B77.9 Ascariaris unspecified

B76.0 Ankylostomiasis
38 Penyakit cacing tambang 180-183 4A B76.0 B76.1 Necatoriasis

B65.9 Skistosomiasisunspecified
39 Skistosomiasis 184-187 4A B65.9 B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum

40 Taeniasis 187-190 4A B68.9 Taeniasis

41 Strongiloidiasis 190-193 4A B78.9 Strongyloidiasis

D. MATA

42 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A H04.1 Other disorders of lacrimal gland

43 Buta Senja 196-198 4A H53.6 Night blindness

H00.0 Hordeolum and other deep inflammation

44 Hordeolum 198-200 4A of eyelid
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

H10.9 Conjunctivitis, unspecified

45 Konjungtivitis 201-204 4A

H10.1 Acute atopic conjunctivitis

46 Blefaritis 204-206 4A H01.0 Blepharitis

H57.8 Other specified disorders of eye and

47 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A adnexa

Foreign body on external eye, part

48 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A T15.9 unspecified

49 Astigmatism 212-213 4A H52.2 Astigmatism

50 Hipermetropia 214-215 4A H52.0 Hypermetropia

51 Miopia Ringan 216-217 4A H52.1 Myopia

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

52 Presbiopia 218-220 4A H52.4 Presbyopia

53 Katarak pada Pasien Dewasa 220-222 2 H26.9 Cataract, unspecified

54 Glaukoma Akut 223-225 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma

55 Glaukoma Kronis 226-229 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma

56 Trikiasis 229-231 4A H02 Entropion and trichiasis of eyelid

57 Episkleritis 232-235 4A H15.1 Episcleritis

Burn and corrosion confined to eye and

58 Trauma Kimia Mata 235-238 3A T26 adnexa

Open wound of eyelid and periocular

59 Laserasi Kelopak Mata 238-240 3B S01.1 area
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

60 Hifema 240-243 3A H21.0 Hyphaema

61 Retinopati Diabetik 243-245 2 H36.0 Diabetic retinopathy

E. TELINGA

62 Otitis Eksterna 246-249 4A H60.9 Otitis Externa, unspecified

H65.0. Acute serous otitis media

H65.1. Other acure nonsuppurative otitis
63 Otitis Media Akut 249-253 4A H65 media
H66.0 Acute suppurative otitis media

H66.1. Chronic tubotympanic suppurative

otitis media
H66.2. Chronic atticoantral suppurative
64 Otitis Media Supurative Kronik 253-256 3A H66 otitis media
H66.3. Other chronic suppurative otitis
media
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

65 Benda asing di telinga 256-259 3A T16 Foreign body in ear

66 Serumen Prop 259-261 4A H61.2 Impacted cerumen

G. KARDIOVASKULAR

67 Angina Pektoris Stabil 262-267 3B I20.9 Angina pectoris, unspecified

68 Infark Miokard 267-271 3B I21.9 Acute myocardial infarction, unspecified

R00.0 Tachicardy Unspecified

69 Takikardia 271-273 3B R00.0 I47.1 Supraventicular Tachicardy
I47.2 Ventricular Tachicardy
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

70 Gagal Jantung Akut 3B I50.9 Heart failure, unspecified

274-277

71 Gagal Jantung Kronik 3A I50.9 Heart failure, unspecified

Respiratory arrest/ Cardiorespiratory

72 Cardiorespiratory Arrest 277-280 3B R09.2 failure

73 Hipertensi Esensial 280-286 4A I10 Essential (primary) hypertension

H. MUSKULOSKELETAL

74 Fraktur Terbuka 287-290 3B T14 Fracture of unspecified body

75 Fraktur Tertutup 290-292 3B T14 Fracture of unspecified body

76 Polimialgia Reumatik 292-294 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica

77 Artritis Reumatoid 295-300 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica

78 Artritis, Osteoartritis 301-303 3A M19.9 Osteoarthrosis other

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

a. Vulnus laceratum,
punctum 4A
79 Vulnus 303-307 T14.1 Open wound of unspecified body region
b. Vulnus perforatum,
penetratum 3B

80 Lipoma 307-309 4A D17.9 Benign lipomatous neoplasm

I. NEUROLOGI

81 Tension headache 309-313 4A G44.2 Tension-type headache

82 Migren 313-319 4A G43.9 Migraine, unspecified

83 Vertigo (Benign paroxysmal 319-327 4A R42 Dizziness and giddiness

positional vertigo)
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

84 Tetanus 327-334 4A A35 Othertetanus

85 Rabies 334-339 3B A82.9 Rabies, unspecified

Plasmodium falciparum with cerebral

86 Malaria Serebral 339-342 3B complication

87 Epilepsi 342-350 3A G40.9 Epilepsy, unspecified

Transient cerebral ischaemic attack,

88 Transient Ischemik Attack (TIA) 351-356 3B G45.9 unspecified
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

89 Stroke 356-363 3B I63.9 Cerebral infarction, unspecified

90 Bells’ palsy 364-370 4A G51.0 Bells' palsy

91 Status Epileptikus 370-374 3B G41.9 Status epilepticus, unspecified

92 Delirium 374-377 3A F05.9 Delirium, unspecified

93 Kejang demam 378-383 4A R56.0 Febrile convulsions

94 Tetanus Neonatorum 383-386 3B A33 Tetanus Neonatorum

J. PSIKIATRI
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

95 Gangguan Somatoform 387-393 4A F45 Somatoform disorders

96 Demensia 393-396 3A F03 Unspecified dementia

97 Insomnia 396-399 4A F51 Insomnia non organik pada psikiatri

Gangguan campuran anxietas dan

98 399-403 3A F41.2 Mixed anxiety and depression disorder
depresi

99 Gangguan Psikotik 403-407 3A F20 Chronic psychotic disorder

K. RESPIRASI

100 Influenza 408-410 4A J11 Influenza, virus not identified

101 Faringitis Akut 411-416 4A J02.9 Acute pharyngitis, unspecified

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

102 Laringitis Akut 416-421 4A J04. 0 Acute laryngitis

J03.9 / Acute tonsillitis, unspecified / Chronic

103 Tonsilitis Akut 421-427 4A J35 Tonsilitis

104 Bronkitis akut 427-431 4A J20.9 Acute bronchitis, unspecified

105

Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

J45.902 Unspecified asthma with status

106 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 448-454 3B asthmaticus

107 Pneumonia aspirasi 455-457 3B J69.0 Pneumonitis due to food and vomit

108

J18.0 / J18.0 Bronchopneumonia, unspecified

Pneumonia dan bronkopneumonia 457-466 4A J18.9 J18.9 Pneumonia, unspecified

109

110 Pneumotoraks 467-469 4A J93.9 Respiratory Disease other

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

111 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Chronic Obstructive Pulmonary

469-474 3B J44.9
Kronis) Diseasesm unspecified

112 Epistaksis 475-481 4A R04.0 Epistaxis

113 Benda asing di hidung 481- 484 4A T17.1 Foreign body in nostril
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

114 Furunkel pada hidung 485-487 4A J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose

115 Rhinitis akut 487-490 4A J00 Acute nasopharingitis (common cold)

116 Rhinitis vasomotor 491-494 4A J30.0 Vasomotor rhinitis

117 Rhinitis alergik 494-498 4A J30.4 Allergic rhinitis, unspecified

118

4A (akut) J01. /
Sinusitis (Rinosinusitis) 498-507 Acute sinusitis / Chronic sinusitis
3A (kronik) J32.
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

L. KULIT

119 Miliaria 507-511 4A L74.3 Miliaria, unspecified

120 Veruka vulgaris 511-513 4A B07 Viral warts

121 Herpes zoster 514-517 4A B02.9 Zoster without complication

122 Herpes simpleks tanpa komplikasi 517-521 4A B00.9 Herpesviral infection, unspecified

123 Moluskum kontagiosum 521-524 4A B08.1 Molluscum contagiosum

124 Reaksi gigitan serangga 524-527 4A T63.4 Venom of other arthropods

125 Skabies 528-531 4A B86 Scabies

Pediculosis due to Pediculus humanus

126 Pedikulosis kapitis 531-534 4A B85.0 capitis

127
Pedikulosis pubis 535-537 4A B85.3 Pthiriasis
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10
B35 Dermatophytosis
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis
B35.1 Tinea unguium
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
B35.5 Tinea imbricate
128 Dermatofitosis 538-541 4A B35. B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses

129 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor 541-544 4A B36.0 Pityriasis versicolor

130 L08.0 Pyoderma

Pioderma 544-548 4A

L01 Impetigo
Cutaneous abscess, furuncle and
L02 carbuncle
131 Erisipelas 549-551 4A A 46 Erysipelas

132 Dermatitis seboroik 552-555 4A L21 Seborrhoeic dermatitis

Dermatitis atopik (kecuali

133 555-561 4A L20 Atopic dermatitis
recalcitrant)
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

134 Dermatitis numularis 561-564 4A L20.8 Other atopic dermatitis

Liken simpleks kronik

135 564-567 3A L28.0 Lichen simplex chronicus
(neurodermatitis sirkumkripta)

136 Dermatitis kontak alergik (DKA) 567-570 3A L23 Allergic contact dermatitis

137 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A L24 Irritant contact dermatitis

138 Napkin eczema (dermatitis popok) 575-578 4A L22 Diaper (napkin) dermatitis

139 Dermatitis perioral 578-582 4A L71.0 Perioral dermatitis

140 Pitiriasis rosea 582-584 4A L42 Pityriasis rosea

141 Eritrasma 584-587 4A L08.1 Erythrasmay

A 18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous

142 Skrofuloderma 587-589 4A tissue

143 Hidradenitis Supuratif 590-593 4A L73.2 Hidradenitis suppurativa

144 Akne vulgaris ringan 594-598 4A L70.0 Acne vulgaris

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

Urtikaria akut : 4A L50 Urticaria

145 Urtikaria 599-604 L50
Urtikaria kronis : 3A L50.9 Urticaria, unspecified

Generalized skin eruption deu to drugs

146 Exanthematous Drug Eruption 604-607 4A L27.0 and medicaments

Generalized skin eruption deu to drugs

147 Fixed Drug Eruption (FDE) 607-610 4A L27.0 and medicaments

148 Cutaneus Larva Migrans 610-613 4A B76.9 Hookworm disease, unspecified

T30 burn and corrosion, body region

unspecified
T31 burns classified according to extent
149 Luka bakar derajat 1 dan 2 613-617 4A T30 of body surface involved
T32 corrosions classified according to
extent of body surface involved
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

I83.0 Varicose veins of lower extremities

I83.0 / with
150 Ulkus pada tungkai 618-624 4A L97 ulcer
L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere
classified

151

Sindrom Stevens-Johnson 624-628 3B L51.1 Bullous erythema multiforme

M. METABOLIK ENDOKRIN DAN

NUTRISI

152 Obesitas 628-632 4A E66.9 Obesity unspecified

153 Tirotoksikosis 632-635 3B E05.9 Tirotoksikosis unspecified

154 Diabetes melitus tipe 2 635-643 4A E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Hiperglikemia hiperosmolar Non

155 643-646 3B R73.9 Hyperglycaemia unspecified
Ketotik

Hipoglikemia ringan
156 Hipoglikemia 646-649 4A E16.2 Hypoglycaemia unspecified
Hipoglikemia berat 3B
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

Hyperuricemia without signs of

157 Hiperuricemia-Gout Arthritis 649-652 4A E79.0 inflamamatory arthritis and tophaceous
disease

158 Lipidemia 652-661 4A E78.5 Hiperlipidemia

159 Malnutrisi energi-protein (MEP) 662-666 4A E46 Unspecified protein-energy malnutrition

N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

160 Infeksi saluran kemih 666-669 4A N39.0 Urinary tract infection, site not specified

Acute tubulo-interstitial nephritis

161 Pielonefritis tanpa komplikasi 669-673 4A N10. (applicable to: acute pyelonephritis)

162 Fimosis 673-676 4A N47 Phimosis

163 Parafimosis 676-678 4A N47.2 Paraphimosis

O. KESEHATAN WANITA
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

164 Kehamilan normal 678-688 4A O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified

165 Hiperemesis Gravidarum 688-693 3B O21.0 Mild hyperemis gravidarum

166 Anemia defisiensi besi pada 693-696 4A D50 Iron deficiency anaemia
kehamilan
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

167 Pre-eklampsia 696-702 3B O14.9 Pre-eclampsia, unspecified

168 Eklampsi 703-706 3B O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period

O03.9 Unspecified abortion, complete,

Abortus komplit 4A O03.9 / without complication O06.4
169 Abortus komplit 707-714 Abortus inkomplit 3B O06.4 Unspecified abortion, incomplete,
Abortus insipiens 3B without
complication

O42.9 Premature rupture of membrane,

170 Ketuban pecah dini (KPD) 714-717 3A unspecified
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

171 Persalinan lama 718-723 3B O63.9 Long labour

O71.2 Other Immediate Postpartum

172 Perdarahan post partum 723-732 3B haemorrhage

O70.0 First degree perineal laceration during

173 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A delivery

174 Mastitis 742-744 4A N61 Inflammatory disorders of breast

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

O92.02 Retracted nipple associated with

the
O92.02 / puerperium
175 Inverted Nipple 745-747 4A O92.03 O92.03 Retracted nipple associated with
lactation

O92.12 Cracked nipple associated with

O92.12 / the
176 Cracked Nipple 748-751 4A O92.13 puerperium
O92.13 Cracked nipple associated with
lactation

P. PENYAKIT KELAMIN

Fluor Albus/ Vaginal discharge non

177 751-755 4A N98.9
gonore

A51 Early syphilis

A53.9 A51.0 Primary genital syphilis
178 Sifilis 756-763 3A A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified

179 Gonore 763-766 4A A54.9 Gonococcal infection, unspecified

180 Vaginitis 767-770 4A N76.0 Acute vaginitis

181 Vulvitis 771- 4A N76.0 Acute vaginitis

F. HIDUNG

A37.8 Whooping cough, Bordetella

182 Pertusis 335-337 4A bronchiseptica
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10

183 Diabetes melitus tipe 1 423-434 4A E10 Insulin-dependent diabetes mellitus

KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 2. Radiologi
tertentu 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan. 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
2. Terjadi efek samping obat yang berat. 2. Mantoux test (uji tuberkulin).
3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2 3. Radiologi.
minggu.

1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 2. Mantoux test
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu 3. Radiologi
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB–MDR .

Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk menegakkan diagnosis
(superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) morbili.
1. Terdapat gangguan imunitas Lup
2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan
hepatitis.

1. Malaria dengan komplikasi

2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan
Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis darah rutin dan pemeriksaan mikroskopis.
awal 3,2mg /kg BB.

Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam)

yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi
awal.
Pemeriksaan darah dan urin rutin
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
membaik dengan pengobatan konservatif.

Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan mikrofilaria.

1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit infeksi pada
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis umbilikus.

Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH

1. Terdapat efek samping obat yang serius.

2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA

1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan adekuat.

2. Pasien mengalami perburukan.
1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
2. Infus set
3. Antibiotik bila diperlukan

Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi -
makanan terjadi reaksi anafilaksis.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan 1. Infus set
sekunder. 2. Oksigen
3. NaCl 0,9%
4. Senter
5. EKG

Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan 1. Infus set
tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder. 2. Oksigen
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason
ampul
4. NaCl 0,9%

Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). 2.

Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi
belum membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya. Anak:
1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi). 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun 2. Infus set
tidak ada kegagalan sirkulasi. 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan 4. Lembar observasi / follow up
adekuat, walaupun DBD tanpa syok. 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah rutin, urin rutin, feses
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres rutin).
pernafasan) pasien segera dirujuk.

1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan

Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang
meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian
virologi. Layanan VCT
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES atau curiga LES harus dirujuk
ke dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis anak untuk memastikan
diagnosis
2. Pada pasien LES manifestasi berat atau mengancam nyawa perlu segera 1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL, urinalisis, dan fungsi ginjal
dirujuk ke pelayanan kesehatan tersier bila memungkinkan. 2. Radiologi: X-ray Thoraks

1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari

penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan
kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar getah bening
pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. 2. Mikroskop
3. Reagen BTA dan Gram
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik yang 1. Kaca mulut
mendasari, seperti: 2. Lampu senter
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
topikal
3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi

1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan) Kuesioner GERD.
e. Anemia

1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.

2. Terjadi komplikasi. -
3. terdapat alarm symptoms
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak Laboratorium rutin
menghilang walaupun tanpa terpapar.
Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.

1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid). Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
2. Tifoid dengan komplikasi. darah rutin dan serologi.
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.

1. Tanda dehidrasi berat

2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas rawat
inap dan pemasangan intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam pertama
penanganan. Infus set, cairan intravena, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah
3. Anak dengan diare persisten rutin, feses dan WIDAL
4. Anak dengan syok hipovolemik

Laboratorium untuk pemeriksaan tinja

Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke
pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Kanula satu sungkup oksigen
2. Naso Gastric Tube (NGT)
3. Sarung tangan
4. EKG
Bagian atas : 1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi
esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder ginjal. Bagian bawah : 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan darah lengkap dan faeces darah samar
tingkat pertama 2. Sarung tangan
3. Bila terjadi anemia berat
Bagian bawah : Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus
menerus
Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak
dapat ditegakkan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

Sarung tangan
Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna memerlukan
penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.

a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan
kemungkinan ke arah ensefalopati hepatik.

Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati

1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan penunjang laboratorium di

pelayanan kesehatan sekunder
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan sekunder
(spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis bedah.

Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
dilakukan operasi cito.
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah Nasogastric Tube

1. Parotitis dengan komplikasi

2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan Sjogren 1. Termometer
syndrome. 2. Kaca mulut

Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana untuk pemeriksaan spesimen

- tinja.
1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana untuk pemeriksaan
spesimen tinja.
- 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.

Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tinja dan sedimen urin

Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi. (pada S.haematobium).

Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses.
penderita AIDS

Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang setelah 1. Lup
terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41)
- a. Lup
b. Oftalmoskop
1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif Peralatan bedah minor
2. Hordeolum berulang
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Jika terjadi komplikasi pada kornea
2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang diberikan

1. Lup
2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram

a. Senter
b. Lup
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika a. Snellen chart
ditemukan penurunan visus. b. Oftalmoskop
1. Lup
2. Lidi kapas
1. Bila terjadi penurunan visus 3. Jarum suntik 23G
2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena keterbatasan 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
fasilitas 5. Povidon Iodin

1. Snellen Chart
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial lenses)
1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 3. Pinhole
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme berat).

a. Snellen chart
Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. b. Satu set lensa coba (trial frame)
a. Snellen chart
1. Kelainan refraksi yang progresif b. Satu set lensa coba dan trial frame
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak ditemukan
ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Kartu Jaeger
- 2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame

1. Senter
1. Katarak matur 2. Snellen chart
2. Jika pasien telah mengalami gangguan penglihatan yang signifikan 3. Tonometri Schiotz
3. Jika timbul komplikasi 4. Oftalmoskop
1. Snellen chart
2. Tonometri Schiotz
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah penanganan awal di layanan 3. Oftalmoskopi
tingkat pertama.

1. Snellen chart
2. Tonometer Schiotz
Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan 3. Oftalmoskop
diagnosis.

1. Lampu senter
2. Snellen Chart
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan rujukan 3. Pinset untuk epilasi
ke layanan sekunder 4. Lup
2. Bila telah terjadi penurunan visus 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% untuk ter
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea fluoresein
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop)

1. Snellen chart
2. Lampu senter
- 3. Kapas bersih
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%

1. Lup
2. Senter
Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk pasien ke dokter spesialis 3. Lidi kapas
mata untuk tatalaksana lanjut 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan)
5. Cairan fisiologis untuk irigasi

1. Lup
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter 2. Senter
spesialis mata. 3. Lidi kapas
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Snellen chart
2. Lup
Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter 3. Senter
spesialis mata 4. Tonometer Schiotz

1. Snellen chart
Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetik 2. Oftalmoskop
sebaiknya dirujuk ke dokter mata. 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan pupil

1. Lampu kepala
1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas
4. Otoskop
1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
3. Otoskop
4. Aplikator kapas
5. Garputala
6. Suction

1. OMSK tipe bahaya 1. Lampu kepala

2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan 2. Spekulum telinga
3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun intrakranial 3. Otoskop
4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering 4. Aplikator kapas
5. Kapas
6. Cairan irigasi telinga
7. Suction
8. Wadah ginjal (nierbekken)
9. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
10. Garputala frekuensi 512 – 1024 Hz
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Lampu kepala
2. Otoskop
3. Pengait serumen
4. Aplikator kapas
5. Forceps aligator
6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan selang wing needle
7. Suction

Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala

2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing needle)

Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis 1. Elektrokardiografi (EKG)
penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut. 2. Radiologi (X ray thoraks)

Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung atau spesialis 1. Tabung oksigen
2. Masker oksigen
penyakit dalam. 3. Elektrokardiografi
1. EKG
Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan 2. Bag valve mask
oksigen.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau spesialis
penyakit dalam untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti
ekokardiografi.
2. Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis mengalami perburukan dalam
waktu cepat harus segera dirujuk layanan sekunder atau layanan tertier 1. EKG
terdekat untuk dilakukan penanganan lebih lanjut. 2. Radiologi (X ray thoraks)
3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap

Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Spontaneous 1. Elektrokardiografi (EKG)

Circulation/ROSC) pasien dirujuk ke layanan sekunder untuk tatalaksana 2. Tabung oksigen
lebih lanjut. 3. Bag valve mask

1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa
2. Resistensi hipertensi 2. EKG
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180) 3. Radiologi (X ray thoraks)

Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi Bidai, set bedah minor
tanda vital.
1. Bidai
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi 2. Jarum kecil
tanda vital.

Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke pelayanan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah
kesehatan sekunder.
1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
rendah.
2. RA dengan komplikasi. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah.
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas

Tidak terdapat peralatan khusus yang digunakan mendiagnosis penyakit

1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1 arthritis
2. Bila ada komorbiditas
3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
4. Bila curiga terdapat efusi sendi
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
- Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis, gunting
benang, needle holder, klem arteri, scalpel blade & handle.

1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf.
-

1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf. Obat analgetik
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus
dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.

Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder
(dokter spesialis saraf).
1. Alat pemeriksaan neurologis
2. Obat antimigren

1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 1. Palu refleks

2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi 2. Sphygmomanometer
farmakologik dan non farmakologik. 3. Termometer
4. Garpu tala (penala)
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang 3. Infus set
memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. 1. Cairan desinfektan
2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter 2. Serum Anti Rabies
spesialis neurolog. 3. Vaksin Anti Rabies

Pasien dengan Malaria Serebral agar segera dirujuk ke RS 1. Laboratorium untuk pemeriksaan apusan darah tebal
2. Laboratoriumuntuk pemeriksaan darah rutin dan gula darah
3. Termometer
4. Stetoskop
5. Tensi
6. Senter
7. Palu reflex
8. Funduskopi

Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke Tersedia Obat Anti Epilepsi
pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.

Laboratorium: darah lengkap dan kimia darah

Pasien segera dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut Pemeriksaan radiologi: foto toraks
Pasien membutuhkan CT scan atau MRI di layanan sekunder
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Alat pemeriksaan neurologis.
2. Senter
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan 3. Infus set.
diberikan penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas 4. Oksigen.
pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait
dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian
terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat
diutamakan.

1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 1. Stetoskop (loudness balance test) untuk mengetahui hiperakusis
2. Tidak menunjukkan perbaikan 2. Palu reflex
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 3. Tes pengecapan
4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral

1. Oksigen
2. Kain kasa
Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan 3. Infus set
telah mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk: 4. Spatel lidah
1. Mengatasi serangan 5. Alat pengukur gula darah sederhana
2. Mencegah komplikasi
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat

Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya. -
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan
sampai lini ketiga (fenobarbital).
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat
indikasi EEG dan pencitraan). Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena,
lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
- -
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Untuk keperluan skrining, dapat disediakan lembar PHQ-15 di ruang praktik

- dokter. Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan terkait
diagnosis dan tatalaksana gangguan somatoform.

1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan. Tidak ada sarana peralatan khusus
2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan
dirinya atau orang lain.

Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau

apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien Tidak ada sarana peralatan khusus
dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis
kedokteran jiwa.

Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama

apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan
gejala depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada Tidak ada sarana peralatan khusus.
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam
2-3 bulan terapi.

1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes

sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan 1. Alat restraint (fiksasi)
penatalaksanaan awal. 2. Alat transportasi untuk merujuk (bila tersedia).
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah
penatalaksanaan awal.

Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai

batuk purulen dan sesak napas) -

1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala

2. Bila terjadi komplikasi 2. Spatula lidah
3. Lidi kapas
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Indikasi rawat rumah sakit apabila: 1. Lampu kepala

1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. 2. Kaca laring
2. Usia penderita dibawah 3 tahun. 3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted. 4. Lampu spiritus
4. Ada kecurigaan tumor laring.

Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala

1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah lengkap
3. Pasien dengan tonsilitis difteri. 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan mikrobiologi dengan
pewarnaan Gram

Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit Oksigen
yang memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis
terkait.

Asma Dewasa 1. Asthma control test

1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
6. Masker inhalasi
7. Peak flow meter
8. Spirometri

Asma Anak 1. Alat tiup APE

1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen
4. Asma Persisten
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan: 1. Tabung oksigen
a. Tidak terjadi perbaikan klinis 2. Kanul hidung
b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau 3. Sungkup sederhana
APE pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi. 4. Sungkup inhalasi
c. Serangan akut yang mengancam jiwa 5. Nebulizer
d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis 6. Peak flow meter
banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti 7. Pulse oxymeter
sinusitis, polip hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara, 8. Analisis gas darah
refluks gastroesofagus dan PPOK. 9. Tensimeter
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti
uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji
latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.

Penilaian status keparahan serupa dengan pneumonia biasa. Tabung oksigen beserta nasal kanul atau masker

Dewasa 1. Termometer
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate>30 2. Tensimeter
x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2. 4. Pemeriksaan pewarnaan gram
2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 5. Pemeriksaan darah rutin
6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
7. Oksigen
Anak
1. Pneumonia berat
2. Pneumonia rawat inap

Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah dilakukan 1. Infus set
penanggulangan awal. 2. Abbocath 14
3. Tabung oksigen
4. Kanul hidung
5. Sungkup sederhana
6. Lidocaine 2%
7. Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
8. Three-way
9. Botol bervolume 500 cc
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK 1. Spirometer
2. PPOK eksaserbasi sedang - berat 2. Peak flow meter
3. Rujukan penatalaksanaan jangka panjang 3. Pulse oxymeter
4. Tabung oksigen
5. Kanul hidung
6. Sungkup sederhana
7. Sungkup inhalasi
8. Nebulizer
9. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang tidak 1. Lampu kepala
tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi. 2. Spekulum hidung
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau 3. Alat penghisap (suction)
nasofaring. 4. Pinset bayonet
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

1. Lampu kepala
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi 2. Spekulum hidung
benda asing sulit dilihat. 3. Pengait tumpul(blunt hook)
2. Pasien tidak kooperatif. 4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang (untuk insisi)
- 4. Kassa steril
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%

1. Lampu kepala
- 2. Spekulum hidung
3. Suction
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
3. Spatula lidah

Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila: 1. Termometer
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema /eritema 2. Spekulum hidung
periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, Oftalmoplegia, 3. Kaca rinoskop posterior
penurunan visus, sakit kepala yang berat, pembengkakan area frontal, 4. Kassa steril
tanda-tanda iritasi meningeal, kelainan neurologis fokal. 5. Lampu kepala
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari (RSA 6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial). 7. Otoskop
8. Suction
9. Lampu baca x-ray
10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
KRONIS : Rujukan ke spesialis THT dilakukan apabila: 11. Formulir rujukan
1. Pasien imunodefisien
2. Terdapat dugaan infeksi jamur
3. Bila rinosinusitis terjadi ≥ 4 kali dalam 1 tahun
4. Bila pasien tidak mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal
yang adekuat setelah 4 minggu.
5. Bila ditemukan kelainan anatomis ataupun dugaan faktor risiko yang
memerlukan tatalaksana oleh spesialis THT, misalnya: deviasi septum, polip
nasal, atau tumor.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit miliaria.

Tidak ada indikasi rujukan

Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit veruka
a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. vulgaris.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

Pasien dirujuk apabila:

1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Herpes
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais). Zoster.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit herpes
2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais). simpleks.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.

1. Tidak ditemukan badan moluskum. 1. Lup

2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat kuret kulit
hematologi.
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema, 1. Alat resusitasi
timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen

Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan

paska terapi. 1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit.
Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis
diberikan. kapitis.

Tidak diperlukan perlatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis

- pubis.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.

Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan.

1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan
1. Komplikasi mulai dari selulitis. Gram
2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi).

Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan standar.
-

1. Dermatitis atopik luas dan berat Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit ini.
2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada numularis.
organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan kepada dokter spesialis
terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) untuk
penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.

Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit liken
mendasari penyakit dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter simpleks kronik.
spesialis kulit.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu setelah pengobatan kontak alergi.
standar dan sudah menghindari kontak.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar kontak iritan.
dan sudah menghindari kontak.
Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 minggu.
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH dan Gram
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau pada Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan perjalanan penyakit perioral.
yang lama.
Tidak perlu dirujuk Lup

1. Lampu Wood
- 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram

1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan laju endap darah dan

pemeriksaan BTA
- 2. Tes tuberkulin
Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral atau
lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

1. Tabung dan masker oksigen

1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 2. Alat resusitasi
2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah, urin dan feses rutin.
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal.
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin bertambahnya
patch eritema, timbul bula, atau bahkan disertai sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan Exanthematous Drug Eruption.
menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas

1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan

akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Fixed Drug
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar Eruption.
selama 7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.

Lup
Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi.

Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait -
lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.

Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus

dirujuk ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
perawatan intensif

1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan

obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3 -
bulan, dantidak memberikanrespon terhadap penurunan berat badan,
maka pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-
obatan penurun berat badan

Pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis dengan pemeriksaan

laboratorium ke layanan sekunder. EKG
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah, darah rutin, urin rutin,
1. DM tipe 2 dengan komplikasi ureum, kreatinin
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat 3. Monofilamen test

Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah Laboratorium untuk pemeriksaan glukosa darah
mendapat terapi rehidrasi cairan.
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar glukosa darah.
2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %

1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke

layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose
40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama protokol
penanganan.
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit 1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
komorbid 2. Radiologi
2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis. Pemeriksaan kimia darah
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat, 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
penurunan kesadaran 2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat 3. Skala antropometri

1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan

sekunder
2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi antibiotika Pemeriksaan laboratorium urinalisa
diperpanjang berdasarkan antibiotika yang sensitifdengan pemeriksaan
kultur urin

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin

2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan 2. Urine dip-stick
yang diberikan. 3. Mikroskop
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: 4. Object glass, cover glass
batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram

Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka Set bedah minor
dirujuk ke layanan sekunder.
Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder Set bedah minor
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan

keadaan di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
keadaan di bawah ini: 2. Meteran
1. Gejala yang tidak diharapkan 3. Laenec atau Doppler
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 4. Tempat tidur periksa
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin,
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria urinalisa dan golongan darah
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin) 6. Buku catatan pemeriksaan
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi 7. Buku pegangan ibu hamil
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih

1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
esofagus, perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi
vitamin terutama thiamine.
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum
proses rujukan.
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
2. Laboratorium urinalisa

1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi
selama 3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan
dan ditangani.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat
ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum
dan selama proses rujukan hingga ke Pelayanan Kesehatan sekunder. 1. Doppler atau Laenec
2. Palu Patella
3. Obat-obat Antihipertensi
4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin dan urinalisa.
5. Larutan MgSO4 40%
6. Larutan Ca Glukonas

1. Oropharyngeal airway / Guedel

2. Kateter urin
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan urin (menilai kadar
proteinuria).
Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang wajib di lakukan. 4. Larutan MgSO4 40%
5. Ca Glukonas
6. Diazepam injeksi
7. Palu

1. Inspekulo
Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut, 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan tes kehamilan .
ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
4. USG

1. Inspekulo
Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan 2. Kertas lakmus (Nitrazin test)
ke pelayanan kesehatan sekunder. 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
 cm/jam
< 1 cm/jam
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 < 1,5 cm/jam
< 2 cm/jam SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014
R
U
J
U
K
- Dukungan dan terapi ekspektatif
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus macet
- Fase deselerasi memanjang
- Terhentinya pembukaan (dilatasi)
- Terhentinya penurunan bagian terendah
- Kegagalan penurunan bagian terendah
> 3 jam
Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan tingkat pertama atau > 2 jam
apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B) > 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
> 1 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
- Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi
8. Lemari dan troli darurat
9. Partograf
10. Dopler
11. Ambulans
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan
1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan golongan darah.
berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 2. Inspekulo
2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan 3. USG
ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting 4. Sarung tangan steril
diperhatikan. 5. Hecting set
6. Benang catgut

1. Lampu
2. Kassa steril
Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk 3. Sarung tangan steril
Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 4. Hecting set
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah.

1. Lampu
2. Kasa steril
Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. 3. Sarung tangan steril
4. Bisturi
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

- -

Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara -

Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed

1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan -
kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.

1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka 2. Lup
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena kemungkinan 3. Sarung tangan
terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
- 1. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan cairan vagina
2. Kertas lakmus

Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep Lup
kortison tidak memberikan respon.

a. Tabung dan selang/sungkup oksigen

- b. Cairan elektrolit parenteral
c. Obat-obatan: Eritromisin, Kodein dan Salbutamol
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5 SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
TAHUN 2014

untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut:

a. DM dengan komplikasi a. Alat Pemeriksaan Gula Darah Sederhana
b. DM dengan kontrol gula buruk b. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
c. DM dengan infeksi berat c. Skala Antropometri
d. DM dengan kehamilan
e. DM type 1
 MEKANISME DISKUSI

1. Pengarah memimpin diskusi sesuai dengan form kendala diagnosis yang tidak dapat dituntaskan
2. Notulis merekam dan mencatat hasil diskusi pada form kendala yang telah disiapkan
3. Kelompok menunjuk salah satu anggota yang akan melakukan presentasi
4. presentasi terdiri :
1 Jumlah diagnosis yang tidak tuntas
2 10 kendala terbanyak
3 Usulan terkait kebijakan, program kegiatan serta anggaran yang diperlukan
4 Tindak lanjut kegiatan Grup (POA)
Contoh : 1. Mentoring Spesialis
2. Pembentukan Klub Prolanis
3. Peer Review 144 diagnosis
4. Self audit kasus tertentu
ak dapat dituntaskan

ran yang diperlukan

no NAMA PENYAKIT KODE ICPC-2 KODE ICD-10 LEVEL KOMPETTUNTAS
2 a. TB Paru pada dewasa A70 A15 4A
3 b. TB Paru pada anak A70 A15 4A
7 Morbili A71 B05.9 4A √
8 Varisela A72 B01.9 4A √
9 Malaria A73 B54 4A
10 Leptospirosis A78 A27.9 4A

B74/B74.0/B
11 Filariasis D96 4A
74.1/B74.2

12 Infeksi pada umbilikus A94 P38 4A √

13 Kandidiasis mulut A78 B37.9 4A √
14 Lepra A78 A30 4A
15 Keracunan makanan A86 T62.2 4A √
16 Alergi makanan A92 L27.2 4A √
17 Syok K99 R57.9 4A
18 Reaksi anafilaktik A92 T78.2 4A √
19 Demam dengue dan Demam Berdarah Dengue A77 A90/A91 4A
20 Anemia defisiensi besi B80 D50 4A
21 HIV/AIDS tanpa komplikasi B90 Z21 4A
23 Limfadenitis L04.9 B70 4A √
K12/K12.0/K
24 Ulkus Mulut D83 4A √
12.1
25 Refluks gastroesofageal D84 K21.9 4A √
26 Gastritis D07 K29.7 4A √
27 Intoleransi makanan D29 K90.4 4A √
29 Demam tifoid D70 A01.0 4A
30 Gastroenteritis (kolera dan giardiasis) D73 A09 4A √
31 Disentri basiler dan disentri amuba D70 A06.0 4A √
33 Hemoroid grade 1-2 D95 I84 4A √
34 Hepatitis A D72 B15 4A
39 Parotitis D71/D99 B26 4A √
40 Askariasis (Infeksi cacing gelang) D96 B77.9 4A

41 Ankilostomiasis (Infeksi cacing tambang) D96 B76.0/B76.1 4A

42 Skistosomiasis D96 B65.9/B65.2 4A

43 Taeniasis D96 B68.9 4A

44 Strongiloidiasis D96 B78.9 4A
45 Mata kering / Dry eye F99 H04.1 4A
46 Buta senja F99 H53.6 4A √
47 Hordeolum F72 H00.0 4A √
48 Konjungtivitis 4A
51 Blefaritis F72 H01.0 4A
52 Perdarahan subkonjungtiva F75 H57.8 4A √
53 Benda asing di konjungtiva F76 T15.9 4A √
54 Astigmatisme F91 H52.2 4A
55 Hipermetropia F91 H52.0 4A
56 Miopia ringan F91 H52.1 4A
57 Presbiopia F91 H52.4 4A
61 Trikiasis F99 H02 4A
62 Episkleritis F99 H15.1 4A
67 Otitis eksterna H70 H60.9 4A √
H65.0/H65.1
68 Otitis media akut H71 4A √
/H66.0
71 Serumen prop H81 H61.2 4A
79 Hipertensi esensial K86 I10 4A
86 Vulnus laceratum S16/S17/S18 T14.1 4A √
88 Lipoma S78 D17.9 4A √
89 Tension headache N95 G44.2 4A √
90 Migren N89 G43.9 4A √

91 Vertigo (Vertigo vestibular/Benign paroxysmal N17 R42 4A √

positional vertigo (BPPV))
92 Tetanus N72 A35 4A
98 Bell's Palsy N91 G51.0 4A √
101 Kejang demam N07 R56.0 4A
103 Gangguan somatoform P75 F45 4A
105 Insomnia P06 F51 4A √
108 Influenza R80 J11 4A √
109 Faringitis Akut R74 J02.9 4A √
110 Laringitis Akut R77 J04.0 4A √
111 Tonsilitis Akut R76 J03/J35 4A √
112 Bronkritis akut R78 J20.9 4A √
113 Asma Bronkial (Asma Stabil) R96 J45 4A √
116 Pneumonia, bronkopneumonia R81 J18.0/J18.9 4A √
117 Pneumotoraks R99 J93.9 4A
119 Epistaksis R06 R04.0 4A √
120 Benda Asing di Hidung R87 T17.1 4A √
121 Furunkel pada hidung R73 J34.0 4A √
122 Rinitis akut R74 J00 4A √
123 Rinitis vasomotor R97 J30.0 4A √
124 Rinitis alergi R97 J30.4 4A √
126 Rinosinusitis Akut R75 J01 4A √
128 Miliaria S92 L74.3 4A √
129 Veruka vulgaris S03 B07 4A √
130 Herpes zoster tanpa komplikasi S70 B02.9 4A √
131 Herpes simpleks tanpa komplikasi S71 B00.9 4A √
132 Moluskum kontagiosum S95 B08.1 4A √
133 Reaksi gigitan serangga S12 T63.4 4A √
134 Skabies S72 B86 4A √
135 Pedikulosis kapitis S73 B85.0 4A √
136 Pedikulosis pubis S73 B85.3 4A √
138 Tinea barbae & tinea capitis S74 B35.0 4A √
139 Tinea unguium S74 B35.1 4A
140 Tinea manuum S74 B35.2 4A √
141 Tinea pedis S74 B35.3 4A √
142 Tinea corporis S74 B35.4 4A √
143 Tinea imbricate S74 B35.5 4A √
144 Tinea cruris S74 B35.6 4A √
145 Other dermatophytoses S74 B35.8 4A √
146 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor S76 B36.0 4A √
148 Folikulitis superfisialis S76 L08.0 4A √
149 Furunkel, furunkulosis dan karbunkel S76 L02 4A √

150 Impetigo krustosa (impetigo contagiosa) dan S84 L01 4A √

impetigo bulosa
151 Ektima (impetigo ulseratif) S84 L01 4A √
152 Erisipelas S76 A46 4A √
153 Dermatitis seboroik S86 L21 4A √
154 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) S87 L20 4A √
155 Dermatitis numularis S87 L20.8 4A √
158 Dermatitis kontak iritan S88 L24 4A √
159 Napkin eczema (Dermatitis popok) S89 L22 4A √
160 Dermatitis perioral S99 L71.0 4A √
161 Pitiriasis rosea S90 L42 4A √
162 Eritrasma S76 L08.1 4A √
163 Skrofuloderma A70 A18.4 4A √
164 Hidradenitis Supuratif S92 L73.2 4A √
165 Akne Vulgaris Ringan S96 L70.0 4A √
167 Urtikaria akut S98 L50/L50.9 4A √
169 Exanthematous Drug Eruption S07 L27.0 4A √
170 Fixed Drug Eruption A85 L27.0 4A √
171 Cutaneus Larva Migrans D96 B76.9 4A √
T30/T31/T3
172 Luka bakar derajat 1 dan 2 S14 4A √
2
173 Ulkus pada Tungkai S97 I83.0/L97 4A √
175 Obesitas T82/T83 E66.9 4A
177 Diabetes Mellitus Tipe 2 T90 E11 4A
180 Hipoglikemia ringan T87 E16.2 4A √
182 Hiperuricemia - Gout Arthritis T99/T92 E79.0/M10 4A √
183 Lipidemia T93 E78.5 4A √
184 Malnutirisi Energi Protein (MEP) T91 E46 4A
185 Infeksi saluran kemih U71 N39.0 4A √
186 Pielonefritis tanpa komplikasi U70 N10 4A
187 Fimosis Y81 N47 4A
188 Parafimosis Y81 N47.2 4A
189 Kehamilan normal W90 O80.9 4A √
191 Anemia defisiensi besi pada kehamilan B80 D50 4A √
195 Abortus komplit W82 O03.9 4A
201 Ruptur perineum tingkat 1-2 W92 O70.0 4A √
202 Mastitis X21 N61 4A √
O92.02/O92
203 Inverted Nipple W95/X20 4A √
.03
O92.12/O92
204 Cracked Nipple W95/X20 4A √
.13
 X14/X71/X72/
205 Fluor albus/vaginal discharge non gonore N98.9 4A √
X73/X92
207 Gonore X71 A54.9 4A √
208 Vaginitis X84 N76.0 4A √
209 Vulvitis X84 N76.0 4A √
TIDAK TUNTAS KETERANGAN
√
√

√
√

√
√
√

√
√
√

√
√
√
√
√
√

√
√

√
√
√

√
√
√

√
NO NAMA PENYAKIT KODE KODE LEVEL
ICPC-2 ICD-10 KOMPETENSI
1 a. TB Paru pada dewasa A70 A15 4A

1. Sarana dan Prasarana

2 b. TB Paru pada anak
Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
A70 A15 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
3 Morbili A71 B05.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
4 Varisela A72 B01.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
5 Malaria A73 B54 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
6 Leptospirosis A78 A27.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
7 Filariasis D96 B74/B74 4A
.0/B74.1
/B74.2

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
8 Infeksi pada umbilikus A94 P38 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
9 Kandidiasis mulut A78 B37.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
10 Lepra A78 A30 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
11 Keracunan makanan A86 T62.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
12 Alergi makanan A92 L27.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
13 Syok K99 R57.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
14 Reaksi anafilaktik A92 T78.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
15 Demam dengue dan Demam A77 A90/A91 4A
Berdarah Dengue

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
16 Anemia defisiensi besi B80 D50 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
17 HIV/AIDS tanpa komplikasi B90 Z21 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
18 Limfadenitis L04.9 B70 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
19 Ulkus Mulut D83 K12/K12 4A
.0/K12.1

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
20 Refluks gastroesofageal D84 K21.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
21 Gastritis D07 K29.7 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
22 Intoleransi makanan D29 K90.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
23 Demam tifoid D70 A01.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
24 Gastroenteritis (kolera dan D73 A09 4A
giardiasis)

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
25 Disentri basiler dan disentri D70 A06.0 4A
amuba

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
26 Hemoroid grade 1-2 D95 I84 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
27 Hepatitis A D72 B15 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
28 Parotitis D71/D99 B26 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
29 Askariasis (Infeksi cacing D96 B77.9 4A
gelang)

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
30 Ankilostomiasis (Infeksi cacing D96 B76.0/B 4A
tambang) 76.1

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
31 Skistosomiasis D96 B65.9/B 4A
65.2

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
32 Taeniasis D96 B68.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
33 Strongiloidiasis D96 B78.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
34 Mata kering / Dry eye F99 H04.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
35 Buta senja F99 H53.6 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
36 Hordeolum F72 H00.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
37 Konjungtivitis 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
38 Blefaritis F72 H01.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
39 Perdarahan subkonjungtiva F75 H57.8 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
40 Benda asing di konjungtiva F76 T15.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
41 Astigmatisme F91 H52.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
42 Hipermetropia F91 H52.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
43 Miopia ringan F91 H52.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
44 Presbiopia F91 H52.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
45 Trikiasis F99 H02 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
46 Episkleritis F99 H15.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
47 Otitis eksterna H70 H60.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
48 Otitis media akut H71 H65.0/H 4A
65.1/H6
6.0

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
49 Serumen prop H81 H61.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
50 Hipertensi esensial K86 I10 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
51 Vulnus laceratum S16/S17/S18T14.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
52 Lipoma S78 D17.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
53 Tension headache N95 G44.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
54 Migren N89 G43.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
55 Vertigo (Vertigo N17 R42 4A
vestibular/Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV))

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
56 Tetanus N72 A35 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
57 Bell's Palsy N91 G51.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
58 Kejang demam N07 R56.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
59 Gangguan somatoform P75 F45 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
60 Insomnia P06 F51 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
61 Influenza R80 J11 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
62 Faringitis Akut R74 J02.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
63 Laringitis Akut R77 J04.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
64 Tonsilitis Akut R76 J03/J35 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
65 Bronkritis akut R78 J20.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
66 Asma Bronkial (Asma Stabil) R96 J45 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
67 Pneumonia, R81 J18.0/J18.9 4A
bronkopneumonia

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
68 Pneumotoraks R99 J93.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
69 Epistaksis R06 R04.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
70 Benda Asing di Hidung R87 T17.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
71 Furunkel pada hidung R73 J34.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
72 Rinitis akut R74 J00 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
73 Rinitis vasomotor R97 J30.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
74 Rinitis alergi R97 J30.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
75 Rinosinusitis Akut R75 J01 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
76 Miliaria S92 L74.3 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
77 Veruka vulgaris S03 B07 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
78 Herpes zoster tanpa S70 B02.9 4A
komplikasi

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
79 Herpes simpleks tanpa S71 B00.9 4A
komplikasi

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
80 Moluskum kontagiosum S95 B08.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
81 Reaksi gigitan serangga S12 T63.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
82 Skabies S72 B86 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
83 Pedikulosis kapitis S73 B85.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
84 Pedikulosis pubis S73 B85.3 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
85 Tinea barbae & tinea capitis S74 B35.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
86 Tinea unguium S74 B35.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
87 Tinea manuum S74 B35.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
88 Tinea pedis S74 B35.3 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
89 Tinea corporis S74 B35.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
90 Tinea imbricate S74 B35.5 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
91 Tinea cruris S74 B35.6 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
92 Other dermatophytoses S74 B35.8 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
93 Pitiriasis versikolor/Tinea S76 B36.0 4A
versikolor

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
94 Folikulitis superfisialis S76 L08.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
95 Furunkel, furunkulosis dan S76 L02 4A
karbunkel

1. Sarana dan Prasarana

96 Impetigo krustosa (impetigo
contagiosa) dan impetigo
bulosa
Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
S84 L01 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
97 Ektima (impetigo ulseratif) S84 L01 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
98 Erisipelas S76 A46 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
99 Dermatitis seboroik S86 L21 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
100 Dermatitis atopik (kecuali S87 L20 4A
recalcitrant)

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
101 Dermatitis numularis S87 L20.8 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
102 Dermatitis kontak iritan S88 L24 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
103 Napkin eczema (Dermatitis S89 L22 4A
popok)

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
104 Dermatitis perioral S99 L71.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
105 Pitiriasis rosea S90 L42 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
106 Eritrasma S76 L08.1 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
107 Skrofuloderma A70 A18.4 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
108 Hidradenitis Supuratif S92 L73.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
109 Akne Vulgaris Ringan S96 L70.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
110 Urtikaria akut S98 L50/L50.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
111 Exanthematous Drug Eruption S07 L27.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
112 Fixed Drug Eruption A85 L27.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
113 Cutaneus Larva Migrans D96 B76.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
114 Luka bakar derajat 1 dan 2 S14 T30/T31 4A
/T32

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
115 Ulkus pada Tungkai S97 I83.0/L9 4A
7

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
116 Obesitas T82/T83 E66.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
117 Diabetes Mellitus Tipe 2 T90 E11 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
118 Hipoglikemia ringan T87 E16.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
119 Hiperuricemia - Gout Arthritis T99/T92E79.0/M10 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
120 Lipidemia T93 E78.5 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
121 Malnutirisi Energi Protein T91 E46 4A
(MEP)

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
122 Infeksi saluran kemih U71 N39.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
123 Pielonefritis tanpa komplikasi U70 N10 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
124 Fimosis Y81 N47 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
125 Parafimosis Y81 N47.2 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
126 Kehamilan normal W90 O80.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
127 Anemia defisiensi besi pada B80 D50 4A
kehamilan

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
128 Abortus komplit W82 O03.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
129 Ruptur perineum tingkat 1-2 W92 O70.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
130 Mastitis X21 N61 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
131 Inverted Nipple W95/X20 O92.02/ 4A
O92.03

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
132 Cracked Nipple W95/X20 O92.12/ 4A
O92.13

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
133 Fluor albus/vaginal discharge X14/X71 N98.9 4A
non gonore /X72/X7
3/X92

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
134 Gonore X71 A54.9 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
135 Vaginitis X84 N76.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………
136 Vulvitis X84 N76.0 4A

1. Sarana dan Prasarana

Tidak ada sarana penunjang diagnosa
- ……………………………………...
2. Obat dan BAHP
FDC tidak tersedia
- ……………………………………...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ……………………………………...
- ………………………………………
4. Pemeriksaan penunjang
- ……………………………………...
- ………………………………………
5. SDM
- ………………………………………
- ………………………………………