Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan

minimal Riil

1 2 3 4 5 6
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II.BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrator kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruangan farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan Sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum :

a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia, terdiri dari: 0%

1 Anuskop 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
4 Buku Ishihara Tes 1
5 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, 1
besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
8 Handle kaca laring 1
9 Handle kaca nasopharing 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adaptor AC/DC 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen light 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1
18 Opthalmoscope 1
19 Otoscope 1
20 Palu reflex 1
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** sesuai kebutuhan
22 Skinfold calliper 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alphabet Chart) 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3
25 Spekulum hidung dewasa 1
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah logam panjang 4
12 cmlidah logam/ spatula lidah logam panjang
Sudip
29 16,5 cm 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
31 Termometer untuk dewasa 1
32 Timbangan dewasa 1
33 Tonometer Schiotz 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan dewasa
4 Timbangan anak
5 Senter
6 Termometer

40 Set tindakan medis/ gawat darurat:

Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/
a gawat darurat tersedia, terdiri dari: 0%
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 3
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1
4 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang 1
5 Doppler 1
6 Dressing Forceps 1
7 EKG* 1
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2
9 Forceps Aligator 3
10 Forceps Bayonet 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 3
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13 tajam/tajam 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tajam/tumpul 3
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
15 tumpul/tumpul 3
Gunting bedah standar, lurus ujung
16 tumpul/tumpul 3
17 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam 3
18 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tumpul 3
19 Gunting pembalut 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3
21 Handle kaca laring 1
22 Handle kaca nasopharing 1
23 Hooked probes 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
26 Kait dan kuret serumen 1
27 Kanula hidung anak 1
28 Kanula hidung dewasa 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3
30 Klem arteri 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
32 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (Halstead-
33 Mosquito) 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3
Klem/ pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
35 Hegar) 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2
37 Korentang, penjepit sponge 2
38 Kursi roda 1
39 Lampu kepala 1
40 Laringoskop anak 1
41 Laringoskop dewasa 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1
43 Magill Forceps 3
44 Nebulizer 1
45 Otoscope 1
46 Palu reflex 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3
49 Pinset anatomis 18 cm 3
50 Pinset bedah 14,5 cm 3
51 Pinset bedah 18 cm 3
52 Pinset epilasi 1
53 Pinset telinga 1
54 Pinset insisi Hordeolum / Chalazion 1
55 Resusitator anak-anak dan sungkup 1
56 Resusitator neonatus dan sungkup 1
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1
59 Semprit gliserin 1
60 Silinder korentang steril 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3
62 Splak 1
63 Spekulum hidung 1
64 Spekulum mata 1
65 Sphygmanometer untuk anak 1
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1
68 Standar infus 1
69 Steteskop anak 1
70 Steteskop dewasa 1
71 Steteskop janin/ Laenac 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah logam panjang 4
12 cmlidah logam/ spatula lidah logam panjang
Sudip
74 16,5 cm 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
77 Thermometer anak 1
78 Thermometer dewasa 1
79 Timbangan anak 1
80 Timbangan dewasa 1
81 Tissue Forceps 1
82 Torniket karet 1
83 Usungan (brankar) 1
JUMLAH 0
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor
2 Sumber oksigen siap pakai

41 Set pemeriksaan kesehatan ibu :

a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu, terdiri dari: 0%
1 1/2 Klem Korcher 1
2 Anuskop 3
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 1
5 Doppler 1
6 Gunting Benang 1
7 Gunting Verband 1
8 Korcher Tang 1
9 Mangkok untuk Larutan 1
10 Meja Instrumen / Alat 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi pemeriksaan 1
12 Palu reflex 1
13 Pen Lancet 1
14 Pincet Anatomi Panjang 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1
16 Pinset Bedah 1
17 Silinder korentang steril 1
18 Sonde Mulut 1
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Besar 3
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kecil 2
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Sedang 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 1
23 Sphygmomanometer Dewasa 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1
25 Stetostok Dewasa 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
27 Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 1 2
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16 2
29 Tampon tang 1
30 Tempat tidur periksa 1
31 Termometer Dewasa 1
32 Timbangan Dewasa 1
33 Torniket karet 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin
2 Stetoskop Dewasa
3 Sphygmomanometer / tensimeter
4 Termometer
5 Palu Reflex
6 Timbangan Dewasa

42 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
Kesehatan anak Tersedia ; 0%
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1
4 Lampu periksa sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset anak sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak sesuai kebutuhan
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
11 Timbangan Bayi sesuai kebutuhan
JUMLAH 0
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak
2 Alat Pengukur Panjang Bayi
3 Stetoskop
4 Termometer

43 Set Pelayanan KB
a Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB 0%
tersedia
1 Baki Logam Tempat Alat Steril bertutup 1
2 Implant Kit 1
3 IUD Kit 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit
2 IUD Kit siap pakai

44 Set Pelayanan Imunisasi

a Minimal
tersedia
80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi 0%
1 Vaccine Carrier 1
2 Vaccine Refrigerator 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier

45 Set obstertri dan ginekologi

1 Bak instrumen tertutp besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutp kecil 3
3 Bak instrumen tertutp medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lenkung 1
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3
9 Gunting benang 3
10 Gunting Episiotomi 3
11 Gunting iris lengkung 3
12 Gunting operasi lurus 3
13 gunting tali pusat 3
14 Klem fester / klem ovum 3
15 Klem kasa (korentang) 3
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3
17 Klem linen beckhauss 3
18 Klem mosquito halsted lengkung 3
19 Klem mosquito halsted lurus 3
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3
21 Lampu pemeriksa hologen 1
22 Masker Oksigen + kanula masker dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder matheiu 3
25 pelvimeter obstetrik 1
26 pinset jaringan (sirugis) 3
27 pinset jaringan semeken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator dewasa 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
30 Retraktor finsen tajam 1
31 Setengah kocher 3
32 Skapel No.3 3
33 Skapel No.4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) kecil 5
36 Spekulum (Sims) medium 5
37 Spekulum cocor bebek grave besar 5
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5
39 Spekulum cocor bebek grave medium 5
40 Standar infus 1
41 Stetoskop Dewasa 1
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 2
46 Tempat tidur periksa (examination bed) 1
47 Tempat tidur untuk persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Termometer dewasa 1

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR

1 Alogator ekstraktor AKDR 3
2 Gunting mayo CVD 3
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Straight) 3
4 klem penarik benang AKDR 3
5 Sonde uterus sims 3
6 tenakulum schroeder 3

47 Set resusitasi bayi

1 Baby suction pump portable 1
2 Endotracheal tube 2,5 1
3 Endotracheal tube 3 1
4 Endotracheal tube 3,5 1
5 Endotracheal tube 4 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop neonatus bilah lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1
10 (Infant Radiant Warmer) 1
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus) 1
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1
13 Stetoskop duplex neonatus 1

48 Set perawatan pasca persalinan

a Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca 0%
persalinan tersedia
1 ARI timer 1
2 Boks Bayi 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1
4 Standar Infus 1
5 Stetoskop Anak 1
6 Tabung oksigen dan regulator 1
7 Tempat tidur dewasa 1
8 Termometer Anak 1
9 Termometer Dewasa 1
10 Timbangan bayi 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop
2 Sphygmomanometer / tensimeter
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
49 Set Kesehatan gigi dan mulut
a Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan
mulut tersedia 0%
1 Atraumatic Restorative Treatment ( ART ) 1
2 Enamel Access Cutter 1
Eksavator Berbentuk Sendok ukuran kecil ( Spoon 1
Excavator
Eksavator Small)
Berbentuk Sendok ukuran sedang
(Eksavator
Spoon Excavator medium 1
Berbentuk sendok) ukuran besar 1
( spoon excavator large )
Double ended applier and carver 1
spatula plastik 1
hatchet 1
batu asah 1
2 bein lurus besar 1
3 bein lurus(diamond
Bor intan kecil Bur Assorted) untuk air jet 1
4 hand piece (Kecepatan tinggi) ( round, inverted 1
5 Bor
dan intan kontra angle hand piece conventional
fissure)
(kecepatan rendah) (round, inverted dan fissure) 1
6 ekskavator berujung dua ( besar ) 5
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5
8 Gunting Oprasi Gusi (wagner) ( 12 cm ) 1
9 Handpiece Contra Angle 1
10 handpiece Straight 1
11 kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 5
12 klem/ pemegang jarum jahit ( mathieu Standar) 1
13 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari : -
kursi gigi 1
cuspidor unit 1
Meja Instrumen 1
foot controller untuk hand piece 1
kompresor oilless 1 PK 1
14 Jarum exterpasi 1
15 jarum K-File ( 15-40) 1
16 jarum K-File (45-80) 1
17 Light Curing 1
18 mikromotor dengan straight dan contra angle 1
hand piece (low speed micro motor portable)
19 pelindung jari 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
21 Penahan lidah 1
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer Distal) 1
23 Pengungkit Akar gigi kanan mesial (Cryer mesial) 1
24 penumpat plastis 1
25 periodontal probe 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1
27 Pinset Gigi 5
28 Polishing Bur 1
29 Skeler Standa, Bentuk Cangkul Kiri( Type
Chisel/Mesial) 1
30 Skeler Standa, Bentuk Cangkul Kanan ( Type 1
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak ( Type Hook ) 1
32 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri dan Kanan 1
( Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri dan Kiri ( Type
Chisel/Mesial) 1
34 Skeler Ultrasonik 1
35 Sonder Lengkung 5
36 Sonde Lurus 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set) -
Tang Gigi Anterior Rahang atas dewasa 1
tang gigi premolar rahang atas 1
tang gigi molar kanan rahang atas 1
tang gigi molar kiri rahang atas 1
Tang molar 3 rahang atas 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1
tang gigi molar rahang bawah kanan / kiri 1
tang gigi molar 3 rahang bawah 1
tang sisa akar rahang bawah 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1
tang molar rahang atas 1
tang molar susu rahang atas 1
tang sisa akar rahang atas 1
tang gigi aterior rahang bawah 1
tang molar rahang bawah 1
tang sisa akar rahang bawah 1
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1
44 tangkai kaca mulut 5
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung
2 kaca mulut
3 tangkai kaca mulut
4 pinset gigi
5 ekskavator
6 set pencabutan gigi dewasa
7 set pencabutan gigi anak
8 bein lurus kecil

50 set promosi kesehatan

1 Alat peraga cara menyusui yang benar (Boneka 1
dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1
3 Biblioterapi 1 sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1
5 Buletin board / papan informasi 1
6 Cetakan jamban 1
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1
8 Komputer dan printer 1
9 Fantom gigi anak 2
10 Fantom gigi dewasa 2
11 Fantom mata ukuran asli 1
12 Fantom mata ukuran besar (Fiberglass) 1
13 Fantom panggul wanita 1
14 Flip chart dan stand 1
15 Food model 1
16 Gambar anatomi gigi 1
17 Gambar anatomi mata 1
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1
19 Gambar pangkul laki - laki 1
20 kamera foto / Handy Camp 1
21 Laptop 1
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1
23 Leaflet-leaflet sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address system 1
25 Papan tulis putih 1
26 poster-poster sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1
28 Radio kaset / tape recorder 1
29 Televisi dan antena 1
30 VCD / DVD player 1
31 wireless system / amlifier & wireless microphone 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
51 Set ASI
1 Breast Pump 1

52 Set Laboratorium
a Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 0%
1 batanga pengaduk 3
2 beker, gelas 3
3 botol pencuci 1
4 corong kaca (5cm) 3
5 erlenmeyer, gelas 2
6 fotometer 1
7 gelas pengukur (100cc) 1
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1
9 hematology analizer (HA) 1
10 Hemositometerset / alat hitung manual 1
11 lemari es 1
12 mikroskopbinokuler 1
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 ul 1
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12
17 pot Spesimen dahak mulut lebar sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1
20 sentrifuse listrik 1
21 sentrifuse mikrohematokrit 1
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3
23 tabung kapiler mikrohematokrit sesuai kebutuhan
24 tabung reaksi (12 mm) sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6
27 telly counter 1
28 termometer 0-50 c 1
29 urinometer ( alat pengukur berat jenis urine) 1
30 wadah aquades 1
31 westergren set ( tabung laju endapdarah) 3
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler
2 sentrifuse

53 set farmasi
1 analitical balance ( timbangan mikro) 1
2 batang pengaduk 1
3 corong 1
4 cawan penguap porselen ( d.5-15cm) 1
5 gelas pengukur 10mL, 100mL & 250mL 1
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1
7 higrometer 1
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + stamper 1
9 pipet berskala 1
10 spatel logam 1
11 shaker 1
12 termometer skala 100 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6

54 set Sterilisasi
a minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 0%
1 Autoclave 1
2 Korentang,
( Cheattle)
Lengkung, penjepit alat steril, 23cm 3
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave
2 korentang

55 set puskesmas keliling

1 alat pemasangan IUD 1
2 alat pemasang, norplant 1
3 baki logam tempat alat steril bertutup 2
4 bein lurus besar 1
5 bein lurus kecil 1
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1
7 ekskavator berujung
generator set 2 ( kecil)
mini dengan daya ouput maksimal 1
8 0.85 KVA / 850 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki bahan bakar 4,5L
Standar, lengkung 2
10 Gunting pembalut (lister) 2
11 irigator dengan konektor nilon, lurus 1
12 kaca mulutdatar no 4 1
13 klem arteri ( kelly) 2
14 klem / pemegang jarum jahit, 18cm ( mayoheger) 2
15 klem / penjepit posio, 25cm ( schroder) 2
korentang, lengkung,penjepit alat steril, 23cm
16 Cheattle) 1
17 korentang, penjepit sponge (foerster) 1
18 LCD projector dengan pencahayaan minimal 1
2000 lumen
19 Mangkok Untuk Larutan 1
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen Glass) 1
21 Meteran 1
22 Microphone Tanpa Kabel 1
23 Palu pengukur reflek 1
24 Pemutar VCD/ DVD dan Karaoke yang kompatibel 1
dengan berbagai media
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi badan anak 1
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1
28 Penumpat plastik 1
29 Pen Lancet 1
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2
31 Pinset Anatomis, 18 2
32 Pinset Gigi 1
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1
34 Scaller, black kiri dan kanan(typehoe) 1
35 Scaller, Standar bentuk bulan sabit(type sickle) 1
36 Scaller, Standar bentuk cangkul kanan(type 1
chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul kiri(type
37 chissel/distal) 1
38 Scaller, Standar, Bentuk Tombak(type hoe) 1
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1
40 Semprit, Air 1
41 Semprit Gliserin 1
42 Silinder Korentang Kecil 1
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1
45 Sonde Bengkok 1
46 Sonde Lurus 1
47 Sonde Uterus/ Penduga 1
48 Spalk 1
49 Spatula Pengaduk Semen 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
50 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Besar 1
51 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Sedang 1
52 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Kecil 1
53 Sphygmomanometer dewasa 1
54 Sphygmomanometer Anak 1
55 Sterilisator Portable 1
56 Stetoskop Dewasa 1
57 Stetoskop Anak 1
58 Stetoskop Janin 1
59 Stereo Sound System 1
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5cm 1
62 Tandu Lipas 1
63 Tang Pencabut Akar gigi atas Bentuk Bayonet 1
64 Tang Pencabut akar gigi depan atas 1
65 tang pencabut akar gigi seri dan sisa akar bawah 1
66 tang pencabut akar gigi terakhir atas 1
67 tang pencabut akar gigi terakhir bawah 1
68 tang pencabut gigi geraham atas kanan 1
69 tang pencabut gigi geraham atas kiri 1
70 tang pencabut gigi geraham besar bawah 1
71 tang pencabut gigi geraham kecil atas 1
72 tang pencabut gigi geraham kecil kecil dan taring 1
bawah
73 tangkai untuk kaca mulut 1
74 termometer anak 1
75 termometer dewasa 1
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1
77 timbangan dewasa 1
78 torniket karet 1
79 waskom bengkok 1
80 waskom cekung 1

56 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Alat test darah portable / rapid diagnostic test 1
(Hb,Gula Darah,Asam Urat,Kolesterol)
2 Bak instrumen dilengkapi tutup 1
3 Gunting angkat jahitan 1
4 Gunting iris lurus 1
5 Gunting jaringan 1
6 Gunting Verband 1
7 Klem arteri 1
8 Kom lodine 1
9 Kom kapas steril 1
10 Kom dilengkapi tutup 1
11 Nierbeken 1
12 Palu Reflex 1
13 Peak flow meter 1
14 Pen Lancet 1
15 Penlight 1
16 Pinset Anatomi 1
17 Pinset cirurgis 1
18 Sphygmomanometer dewasa dan anak 1
19 Stetoskop anak 1
20 Stetoskop Dewasa 1
21 Termometer 1
22 Timbangan badan dewasa 1
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6

57 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Vaksin carrier 1

58 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ / 2084 HZ 1
2 Palu pengukur refleks 1
3 Pengait serumen 1
4 Pengukur tinggi badan 1
5 Pinhole 1
6 Snellen, alat untuk memeriksa Visus 1
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1
8 Speculum
besar
telingan dengan ukuran kecil, sedang, 1
9 Stetoskop 1
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1
11 Sphygmomanometer
dewasa
dengan manset anak dan 1
12 Thermometer klinis 1
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1
14 Timbangan Dewasa 1
15 Torniket Karet 1

59 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Atraumatic Restorative Treatmen ( ART ) -
Enamel access cutter 1
Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil ( Spoon 1
Excavator
Eksavator Small )
berbentuk sendok ukuran sedang
(Eksavator
Spoon Excavator 1
berbentuk sendok) ukuran besar
Medium
( Spoon Excavator Large ) 1
Double ended applier and Carver 1
Spatula Plastik 1
Hatchet 1
Batu asah 1
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5
4 Kursi gigi lapangan 1
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5
6 Penumpat plastik 2
7 Pinset gigi 5
8 Skeler standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black kiri dan kanan (Type Hoe) 1
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit (Type sickle) 1
11 Skeler, standar, bentuk cangkul kanan (Type
chisel/Mesial) 1
12 Skeler, standar, bentuk cangkul kiri (Type
chisel/distal) 1
13 sonde lengkung 5
14 Sonde lurus 5
15 Spatula pengaduk semen 2
16 Tang pencabut anak ( 1 Set ) -
Tang gigi anterior rahang atas 1
Tang molar rahang atas 1
Tang Molar susu rahang atas 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1
Tang molar rahang bawah 1
Tang sisa akar rahang bawah 1
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1
18 Tangkai untuk kaca mulut 5
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6

60 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

a minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu tersedia : 0%
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1
3 Bak instrumen dengan tutup 2
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 2
5 Bengkok kecil 2
6 Bengkok besar 2
7 Doppler 1
8 Gunting benang 2
9 Gunting episiotomi 2
10 Gunting Verband 1
11 Gunting tali pusat 2
12 Pemeriksaan Hb 1
13 Klem pean / Klem tali pusat 2
14 Korcher tang 2
15 1 / 2 klem korcher / pemecah ketuban 2
16 Lancet 1
17 Mangkok untuk larutan 2
18 Meteran 2
19 Palu Refleks 1
20 Penjepit uterus 2
21 Pelvimeter obstetrik 1
22 Pengukur panjang badan bayi 1
23 Pengukur lingkar kepala 1
24 pengukur tinggi badan (Microtoise) 1
25 Pinset anatomi pendek 1
26 Pinset anatomi panjang 2
27 Pinset bedah 2
28 Pisau pencukur 2
29 Pita pengukur lila 2
30 Penutup mata (Okluder) 1
31 Stetoskop janin 1
32 Stetoskop neonatus 1
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
35 Sonde mulut 1
36 Sonde uterus / penduga 1
37 Spekulum vagina (Cocor bebek ) besar 2
38 Spekulum vagina (Cocor bebek ) kecil 1
39 Spekulum vagina (Cocor bebek ) sedang 1
40 Stetoskop 1
41 Silinder korenteng steril 2
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2
43 Tabung untuk bilas Vagina 1
44 Tampon tang 1
45 Termometer dahi dan telinga 1
46 Termometer digital 1
47 Termometer dewasa 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Timbangan dewasa 1
50 Timbangan Bayi 1
51 Toples kapas / kasa steril 1
52 Torniket Karet 1
53 Tromol kasa / kain steril 1
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1
55 Resusitasi bayi beserta masker 1
56 waskom bengkok 1
57 waskom cekung 1
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1
JUMLAH 0
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler)
2 stetoskop dewasa
3 sphygmomanometer/tensimeter
4 termometer
5 palu reflex

61 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki)

a Minimal 80% jenis peralatan set kit posyandu tersedia 0%
1 alat permainan edukatif 2
2 food model 1
3 gunting perban 1
4 timbangan bayi 1
5 timbangan dacin dan perlengkapannya 1
6 timbangan dewasa 1
7 termometer anak 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer
2 timbangan dacin

62 Kit Kesehatan Lingkunan

1 5000 photo meter 1
2 botol sampel air bermulut lebar 1
3 botol sampel air berpemberat 1
4 cakram (kekeruhan kolom renang) 1
comparator untuk mengukur (iron, magnese,
5 nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid) 1
6 digital chlorin test kit 1
7 digital PH meter 1
8 thermometer 1
9 turbidity meter 1
10 tabung pengukur kekeruhan 1
11 comparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1
12 pengukur colinesterase ( cholisterase kit) 1
13 pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 alat untuk mengukur jumlah cacing dalam tanah ( 1
test kit)soil
15 alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
16 alat pengukur kontaminasi makanan dan
minuman 1
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1
18 fly sweep net (fly griil) 1
19 pipet tetes 1
20 pisau pemotong yang steril 1
21 penangkap nyamuk dan larva 1
22 alat pemberantasan sarang nyamuk 1

V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter Gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan
69 Ahli Teknologi laboratorium Medik
70 Tenaga Gizi
71 Tenaga Kefarmasian
72 Tenaga Administrasi
73 Pekarya
 Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal Riil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5 6
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggara yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas
VII.PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki Struktur Organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan Pelayanan Gizi

82 Melaksanakan
penyakit
pelayanan pencegahan dan pengendalian

83 Melaksanakan UKM pengembangan

84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan Manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 Melaksanakan
masyarakat
pelayanan keperawatan kesehatan

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Cara Pengisian
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Berwarna biru (angka jangan diganti)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dipuskesmas sesuai unit
Kolom 5 : Diisi "0" Jika barang tidak ada
Diisi "1" jika ada barang
Kolom 6 : Keterangan terhadap kondisi barang yang ada ' rusak
PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan

minimal Riil

1 2 3 4 5 6
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II.BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrator kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan Anak dan Imunisasi
19 Ruangan Ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruangan farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan Sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum :

a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia, terdiri dari: 0%

1 Anuskop 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
4 Buku Ishihara Tes 1
5 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, 1
besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1
8 Handle kaca laring 1
9 Handle kaca nasopharing 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adaptor AC/DC 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen light 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1
18 Opthalmoscope 1
19 Otoscope 1
20 Palu reflex 1
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** sesuai kebutuhan
22 Skinfold calliper 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alphabet Chart) 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3
25 Spekulum hidung dewasa 1
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah logam panjang 4
12 cmlidah logam/ spatula lidah logam panjang
Sudip
29 4
16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
31 Termometer untuk dewasa 1
32 Timbangan dewasa 1
33 Tonometer Schiotz 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan dewasa
4 Timbangan anak
5 Senter
6 Termometer

43 Set tindakan medis/ gawat darurat:

a Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/
gawat darurat tersedia, terdiri dari: 0%
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 3
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1
4 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang 1
5 Doppler 1
6 Dressing Forceps 1
7 EKG* 1
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2
9 Forceps Aligator 3
10 Forceps Bayonet 3
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
14 tajam/tumpul 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung
16 tumpul/tumpul 3
17 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam 3
18 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tumpul 3
19 Gunting pembalut 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3
21 Handle kaca laring 1
22 Handle kaca nasopharing 1
23 Hooked probes 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
26 Kait dan kuret serumen 1
27 Kanula hidung anak 1
28 Kanula hidung dewasa 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3
30 Klem arteri 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
32 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (Halstead-
33 Mosquito) 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3
Klem/ pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
35 Hegar) 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2
37 Korentang, penjepit sponge 2
38 Kursi roda 1
39 Lampu kepala 1
40 Laringoskop anak 1
41 Laringoskop dewasa 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1
43 Magill Forceps 3
44 Nebulizer 1
45 Otoscope 1
46 Palu reflex 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3
49 Pinset anatomis 18 cm 3
50 Pinset bedah 14,5 cm 3
51 Pinset bedah 18 cm 3
52 Pinset epilasi 1
53 Pinset telinga 1
54 Pinset insisi Hordeolum / Chalazion 1
55 Resusitator anak-anak dan sungkup 1
56 Resusitator neonatus dan sungkup 1
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1
59 Semprit gliserin 1
60 Silinder korentang steril 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3
62 Splak 1
63 Spekulum hidung 1
64 Spekulum mata 1
65 Sphygmanometer untuk anak 1
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1
68 Standar infus 2
69 Steteskop anak 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
70 Steteskop dewasa 1
71 Steteskop janin/ Laenac 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah logam panjang 4
12 cmlidah logam/ spatula lidah logam panjang
Sudip
74 4
16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
77 Thermometer anak 1
78 Thermometer dewasa 1
79 Timbangan anak 1
80 Timbangan dewasa 1
81 Tissue Forceps 1
82 Torniket karet 1
83 Usungan (brankar) 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor
2 Sumber oksigen siap pakai

44 Set pemeriksaan kesehatan ibu :

a Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu, terdiri dari: 0%
1 1/2 Klem Korcher 1
2 Anuskop 3
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 1
5 Doppler 1
6 Gunting Benang 1
7 Gunting Verband 1
8 Korcher Tang 1
9 Mangkok untuk Larutan 1
10 Meja Instrumen / Alat 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi pemeriksaan 1
12 Palu reflex 1
13 Pen Lancet 1
14 Pincet Anatomi Panjang 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1
16 Pinset Bedah 1
17 Silinder korentang steril 1
18 Sonde Mulut 1
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Besar 3
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kecil 2
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Sedang 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 1
23 Sphygmomanometer Dewasa 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1
25 Stetostok Dewasa 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
27 Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang 1 2
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16 2
29 Tampon tang 1
30 Tempat tidur periksa 1
31 Termometer Dewasa 1
32 Timbangan Dewasa 1
33 Torniket karet 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin
2 Stetoskop Dewasa
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
3 Sphygmomanometer / tensimeter
4 Termometer
5 Palu Reflex
6 Timbangan Dewasa
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
45 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
a Kesehatan anak Tersedia ; 0%
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1
4 Lampu periksa sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset anak sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi sesuai kebutuhan
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak
2 Alat Pengukur Panjang Bayi
3 Stetoskop
4 Termometer

46 Set Pelayanan KB
a Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB 0%
tersedia
1 Baki Logam Tempat Alat Steril bertutup 1
2 Implant Kit 1
3 IUD Kit 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit
2 IUD Kit siap pakai

47 Set Pelayanan Imunisasi

a Minimal
tersedia
80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi 0%
1 Vaccine Carrier 1
2 Vaccine Refrigerator 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier

48 Set obstertri dan ginekologi

1 Bak instrumen tertutp besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutp kecil 3
3 Bak instrumen tertutp medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lenkung 1
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3
9 Gunting benang 3
10 Gunting Episiotomi 3
11 Gunting iris lengkung 3
12 Gunting operasi lurus 3
13 gunting tali pusat 3
14 Klem fester / klem ovum 3
15 Klem kasa (korentang) 3
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3
17 Klem linen beckhauss 3
18 Klem mosquito halsted lengkung 3
19 Klem mosquito halsted lurus 3
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3
21 Lampu pemeriksa hologen 1
22 Masker Oksigen + kanula masker dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder matheiu 3
25 pelvimeter obstetrik 1
26 pinset jaringan (sirugis) 3
27 pinset jaringan semeken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator dewasa 1
30 Retraktor finsen tajam 1
31 Setengah kocher 3
32 Skapel No.3 3
33 Skapel No.4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) kecil 5
36 Spekulum (Sims) medium 5
37 Spekulum cocor bebek grave besar 5
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5
39 Spekulum cocor bebek grave medium 5
40 Standar infus 1
41 Stetoskop Dewasa 1
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 2
46 Tempat tidur periksa (examination bed) 1
47 Tempat tidur untuk persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Termometer dewasa 1

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR

1 Alogator ekstraktor AKDR 3
2 Gunting mayo CVD 3
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Straight) 3
4 klem penarik benang AKDR 3
5 Sonde uterus sims 3
6 tenakulum schroeder 3

50 Set resusitasi bayi

1 Baby suction pump portable 1
2 Endotracheal tube 2,5 1
3 Endotracheal tube 3 1
4 Endotracheal tube 3,5 1
5 Endotracheal tube 4 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop neonatus bilah lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1
10 (Infant Radiant Warmer) 1
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus) 1
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1
13 Stetoskop duplex neonatus 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
51 Set perawatan pasca persalinan
a Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca
persalinan tersedia 0%
1 ARI timer 1
2 Boks Bayi 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1
4 Standar Infus 1
5 Stetoskop Anak 1
6 Tabung oksigen dan regulator 1
7 Tempat tidur dewasa 1
8 Termometer Anak 1
9 Termometer Dewasa 1
10 Timbangan bayi 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop
2 Sphygmomanometer / tensimeter

52 Set Kesehatan gigi dan mulut

a Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan
mulut tersedia 0%
1 Atraumatic Restorative Treatment ( ART ) 1
2 Enamel Access Cutter 1
Eksavator Berbentuk Sendok ukuran kecil ( Spoon 1
Excavator
Eksavator Small)
Berbentuk Sendok ukuran sedang
(Eksavator
Spoon Excavator medium 1
Berbentuk sendok) ukuran besar 1
( spoon excavator large )
Double ended applier and carver 1
spatula plastik 1
hatchet 1
batu asah 1
2 bein lurus besar 1
3 bein lurus(diamond
Bor intan kecil Bur Assorted) untuk air jet 1
4 hand piece (Kecepatan tinggi) ( round, inverted 1
5 Bor
dan intan kontra angle hand piece conventional
fissure)
(kecepatan rendah) (round, inverted dan fissure) 1
6 ekskavator berujung dua ( besar ) 5
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5
8 Gunting Oprasi Gusi (wagner) ( 12 cm ) 1
9 Handpiece Contra Angle 1
10 handpiece Straight 1
11 kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 5
12 klem/ pemegang jarum jahit ( mathieu Standar) 1
13 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari : -
kursi gigi 1
cuspidor unit 1
Meja Instrumen 1
foot controller untuk hand piece 1
kompresor oilless 1 PK 1
14 Jarum exterpasi 1
15 jarum K-File ( 15-40) 1
16 jarum K-File (45-80) 1
17 Light Curing 1
18 mikromotor dengan straight dan contra angle 1
hand piece (low speed micro motor portable)
19 pelindung jari 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
21 Penahan lidah 1
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer Distal) 1
23 Pengungkit Akar gigi kanan mesial (Cryer mesial) 1
24 penumpat plastis 1
25 periodontal probe 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1
27 Pinset Gigi 5
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
28Polishing Bur 1
29Skeler Standa, Bentuk Cangkul Kiri( Type 1
Chisel/Mesial)
Skeler Standa, Bentuk Cangkul Kanan ( Type
30Chisel/Mesial) 1
31Skeler Standar, Bentuk Tombak ( Type Hook ) 1
32Skeler Standar, Bentuk Black Kiri dan Kanan 1
(Skeler
Type Standar,
Chisel/Mesial)
Bentuk Black Kiri dan Kiri ( Type
33 Chisel/Mesial) 1
34 Skeler Ultrasonik 1
35 Sonder Lengkung 5
36 Sonde Lurus 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set) -
Tang Gigi Anterior Rahang atas dewasa 1
tang gigi premolar rahang atas 1
tang gigi molar kanan rahang atas 1
tang gigi molar kiri rahang atas 1
Tang molar 3 rahang atas 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1
tang gigi molar rahang bawah kanan / kiri 1
tang gigi molar 3 rahang bawah 1
tang sisa akar rahang bawah 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1
tang molar rahang atas 1
tang molar susu rahang atas 1
tang sisa akar rahang atas 1
tang gigi aterior rahang bawah 1
tang molar rahang bawah 1
tang sisa akar rahang bawah 1
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1
44 tangkai kaca mulut 5
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung
2 kaca mulut
3 tangkai kaca mulut
4 pinset gigi
5 ekskavator
6 set pencabutan gigi dewasa
7 set pencabutan gigi anak
8 bein lurus kecil

53 set promosi kesehatan

1 Alat peraga cara menyusui yang benar (Boneka 1
dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1
3 Biblioterapi 1 sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1
5 Buletin board / papan informasi 1
6 Cetakan jamban 1
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1
8 Komputer dan printer 1
9 Fantom gigi anak 2
10 Fantom gigi dewasa 2
11 Fantom mata ukuran asli 1
12 Fantom mata ukuran besar (Fiberglass) 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
13 Fantom panggul wanita 1
14 Flip chart dan stand 1
15 Food model 1
16 Gambar anatomi gigi 1
17 Gambar anatomi mata 1
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1
19 Gambar pangkul laki - laki 1
20 kamera foto / Handy Camp 1
21 Laptop 1
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1
23 Leaflet-leaflet sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address system 1
25 Papan tulis putih 1
26 poster-poster sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1
28 Radio kaset / tape recorder 1
29 Televisi dan antena 1
30 VCD / DVD player 1
31 wireless system / amlifier & wireless microphone 1

54 Set ASI
1 Breast Pump 1

55 Set Laboratorium
a Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 0%
1 batanga pengaduk 3
2 beker, gelas 3
3 botol pencuci 1
4 corong kaca (5cm) 3
5 erlenmeyer, gelas 2
6 fotometer 1
7 gelas pengukur (100cc) 1
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1
9 hematology analizer (HA) 1
10 Hemositometerset / alat hitung manual 1
11 lemari es 1
12 mikroskopbinokuler 1
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 ul 1
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12
17 pot Spesimen dahak mulut lebar sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1
20 sentrifuse listrik 1
21 sentrifuse mikrohematokrit 1
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3
23 tabung kapiler mikrohematokrit sesuai kebutuhan
24 tabung reaksi (12 mm) sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6
27 telly counter 1
28 termometer 0-50 c 1
29 urinometer ( alat pengukur berat jenis urine) 1
30 wadah aquades 1
31 westergren set ( tabung laju endapdarah) 3
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
2 sentrifuse

56 set farmasi
1 analitical balance ( timbangan mikro) 1
2 batang pengaduk 1
3 corong 1
4 cawan penguap porselen ( d.5-15cm) 1
5 gelas pengukur 10mL, 100mL & 250mL 1
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1
7 higrometer 1
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + stamper 1
9 pipet berskala 1
10 spatel logam 1
11 shaker 1
12 termometer skala 100 1

57 set Sterilisasi
a minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 0%
1 Autoclave 1
2 Korentang, Lengkung, penjepit alat steril, 23cm 3
( Cheattle)
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave
2 korentang

58 set puskesmas keliling

1 alat pemasangan IUD 1
2 alat pemasang, norplant 1
3 baki logam tempat alat steril bertutup 2
4 bein lurus besar 1
5 bein lurus kecil 1
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1
7 ekskavator berujung
generator set 2 ( kecil)
mini dengan daya ouput maksimal 1
8 0.85 KVA / 850 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki bahan bakar 4,5L
Standar, lengkung 2
10 Gunting pembalut (lister) 2
11 irigator dengan konektor nilon, lurus 1
12 kaca mulutdatar no 4 1
13 klem arteri ( kelly) 2
14 klem / pemegang jarum jahit, 18cm ( mayoheger) 2
15 klem / penjepit posio, 25cm ( schroder) 2
16 korentang,
Cheattle)
lengkung,penjepit alat steril, 23cm 1
17 korentang, penjepit sponge (foerster) 1
18 LCD projector dengan pencahayaan minimal 1
2000 lumen
19 Mangkok Untuk Larutan 1
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen Glass) 1
21 Meteran 1
22 Microphone Tanpa Kabel 1
23 Palu pengukur reflek 1
24 Pemutar VCD/ DVD dan Karaoke yang kompatibel 1
dengan berbagai media
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi badan anak 1
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1
28 Penumpat plastik 1
29 Pen Lancet 1
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2
31 Pinset Anatomis, 18 2
32 Pinset Gigi 1
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
34 Scaller, black kiri dan kanan(typehoe) 1
35 Scaller, Standar bentuk bulan sabit(type sickle) 1
36 Scaller, Standar bentuk cangkul kanan(type 1
chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul kiri(type
37 chissel/distal) 1
38 Scaller, Standar, Bentuk Tombak(type hoe) 1
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1
40 Semprit, Air 1
41 Semprit Gliserin 1
42 Silinder Korentang Kecil 1
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1
45 Sonde Bengkok 1
46 Sonde Lurus 1
47 Sonde Uterus/ Penduga 1
48 Spalk 1
49 Spatula Pengaduk Semen 1
50 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Besar 1
51 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Sedang 1
52 Spekulum vagina (Cocor Bebek) Kecil 1
53 Sphygmomanometer dewasa 1
54 Sphygmomanometer Anak 1
55 Sterilisator Portable 1
56 Stetoskop Dewasa 1
57 Stetoskop Anak 1
58 Stetoskop Janin 1
59 Stereo Sound System 1
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5cm 1
62 Tandu Lipas 1
63 Tang Pencabut Akar gigi atas Bentuk Bayonet 1
64 Tang Pencabut akar gigi depan atas 1
65 tang pencabut akar gigi seri dan sisa akar bawah 1
66 tang pencabut akar gigi terakhir atas 1
67 tang pencabut akar gigi terakhir bawah 1
68 tang pencabut gigi geraham atas kanan 1
69 tang pencabut gigi geraham atas kiri 1
70 tang pencabut gigi geraham besar bawah 1
71 tang pencabut gigi geraham kecil atas 1
72 tang pencabut gigi geraham kecil kecil dan taring 1
bawah
73 tangkai untuk kaca mulut 1
74 termometer anak 1
75 termometer dewasa 1
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1
77 timbangan dewasa 1
78 torniket karet 1
79 waskom bengkok 1
80 waskom cekung 1

59 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Alat test darah portable / rapid diagnostic test 1
(Hb,Gula Darah,Asam Urat,Kolesterol)
2 Bak instrumen dilengkapi tutup 1
3 Gunting angkat jahitan 1
4 Gunting iris lurus 1
5 Gunting jaringan 1
6 Gunting Verband 1
7 Klem arteri 1
8 Kom lodine 1
9 Kom kapas steril 1
10 Kom dilengkapi tutup 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
11 Nierbeken 1
12 Palu Reflex 1
13 Peak flow meter 1
14 Pen Lancet 1
15 Penlight 1
16 Pinset Anatomi 1
17 Pinset cirurgis 1
18 Sphygmomanometer dewasa dan anak 1
19 Stetoskop anak 1
20 Stetoskop Dewasa 1
21 Termometer 1
22 Timbangan badan dewasa 1

60 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Vaksin carrier 1

61 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ / 2084 HZ 1
2 Palu pengukur refleks 1
3 Pengait serumen 1
4 Pengukur tinggi badan 1
5 Pinhole 1
6 Snellen, alat untuk memeriksa Visus 1
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1
Speculum telingan dengan ukuran kecil, sedang,
8 besar 1
9 Stetoskop 1
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1
Sphygmomanometer dengan manset anak dan
11 dewasa 1
12 Thermometer klinis 1
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1
14 Timbangan Dewasa 1
15 Torniket Karet 1

62 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

1 Atraumatic Restorative Treatmen ( ART ) -
Enamel access cutter 1
Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil ( Spoon 1
Excavator
Eksavator Small )
berbentuk sendok ukuran sedang
(Eksavator
Spoon Excavator Medium 1
berbentuk sendok) ukuran besar 1
( Spoon Excavator Large )
Double ended applier and Carver 1
Spatula Plastik 1
Hatchet 1
Batu asah 1
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5
4 Kursi gigi lapangan 1
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5
6 Penumpat plastik 2
7 Pinset gigi 5
8 Skeler standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black kiri dan kanan (Type Hoe) 1
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit (Type sickle) 1
11 Skeler, standar, bentuk cangkul kanan (Type
chisel/Mesial) 1
Skeler, standar, bentuk cangkul kiri (Type
12 chisel/distal) 1
13 sonde lengkung 5
14 Sonde lurus 5
15 Spatula pengaduk semen 2
16 Tang pencabut anak ( 1 Set ) -
Tang gigi anterior rahang atas 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
Tang molar rahang atas 1
Tang Molar susu rahang atas 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1
Tang molar rahang bawah 1
Tang sisa akar rahang bawah 1
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1
18 Tangkai untuk kaca mulut 5

63 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas)

a minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu tersedia : 0%
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
3 Bak instrumen dengan tutup 2
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 2
5 Bengkok kecil 2
6 Bengkok besar 2
7 Doppler 1
8 Gunting benang 2
9 Gunting episiotomi 2
10 Gunting Verband 1
11 Gunting tali pusat 2
12 Pemeriksaan Hb 1
13 Klem pean / Klem tali pusat 2
14 Korcher tang 2
15 1 / 2 klem korcher / pemecah ketuban 2
16 Lancet 1
17 Mangkok untuk larutan 2
18 Meteran 2
19 Palu Refleks 1
20 Penjepit uterus 2
21 Pelvimeter obstetrik 1
22 Pengukur panjang badan bayi 1
23 Pengukur lingkar kepala 1
24 pengukur tinggi badan (Microtoise) 1
25 Pinset anatomi pendek 1
26 Pinset anatomi panjang 2
27 Pinset bedah 2
28 Pisau pencukur 2
29 Pita pengukur lila 2
30 Penutup mata (Okluder) 1
31 Stetoskop janin 1
32 Stetoskop neonatus 1
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
35 Sonde mulut 1
36 Sonde uterus / penduga 1
37 Spekulum vagina (Cocor bebek ) besar 2
38 Spekulum vagina (Cocor bebek ) kecil 1
39 Spekulum vagina (Cocor bebek ) sedang 1
40 Stetoskop 1
41 Silinder korenteng steril 2
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2
43 Tabung untuk bilas Vagina 1
44 Tampon tang 1
45 Termometer dahi dan telinga 1
46 Termometer digital 1
47 Termometer dewasa 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Timbangan dewasa 1
50 Timbangan Bayi 1
51 Toples kapas / kasa steril 1
52 Torniket Karet 1
53 Tromol kasa / kain steril 1
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1
55 Resusitasi bayi beserta masker 1
56 waskom bengkok 1
57 waskom cekung 1
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1
JUMLAH 0
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler)
2 stetoskop dewasa
3 sphygmomanometer/tensimeter
4 termometer
5 palu reflex

64 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki)

a Minimal 80% jenis peralatan set kit posyandu tersedia 0%
1 alat permainan adukatif 2
2 food model 1
3 gunting perban 1
4 timbangan bayi 1
5 timbangan dacin dan perlengkapannya 1
6 timbangan dewasa 1
7 termometer anak 1
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer
2 timbangan dacin

65 Kit Kesehatan Lingkunan

1 5000 photo meter 1
2 botol sampel air bermulut lebar 1
3 botol sampel air berpemberat 1
4 cakram (kekeruhan kolom renang) 1
5 comparator untuk mengukur (iron, magnese,
nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid) 1
6 digital chlorin test kit 1
7 digital PH meter 1
8 thermometer 1
9 turbidity meter 1
10 tabung pengukur kekeruhan 1
11 comparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1
12 pengukur colinesterase ( cholisterase kit) 1
13 pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 alat untuk mengukur jumlah cacing dalam tanah (
test kit)soil 1
15 alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
alat pengukur kontaminasi makanan dan
16 minuman 1
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1
18 fly sweep net (fly griil) 1
19 pipet tetes 1
20 pisau pemotong yang steril 1
21 penangkap nyamuk dan larva 1
22 alat pemberantasan sarang nyamuk 1

V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter Gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan
72 Ahli Teknologi laboratorium Medik
73 Tenaga Gizi
74 Tenaga Kefarmasian
75 Tenaga Administrasi
76 Pekarya
No. Parameter Jumlah Jumlah Penilaian Keterangan
minimal Riil

1 2 3 4 5 6
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggara yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas
VII.PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki Struktur Organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan Pelayanan Gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit

86 Melaksanakan UKM pengembangan

87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan Manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

90 Melaksanakan
masyarakat
pelayanan keperawatan kesehatan

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Cara Pengisian
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Berwarna biru (angka jangan diganti)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dipuskesmas sesuai unit
Kolom 5 : Diisi "0" Jika barang tidak ada
Diisi "1" jika ada barang
Kolom 6 : Keterangan terhadap kondisi barang yang ada ' rusak
PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN......

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1.
Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar