INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENERAPAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
KEMENTERIAN KESEHATAN

PROVINSI :................................. KAB/KOTA :.............................

I. DATA UMUM

1. Nama FKTP
……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
2. Alamat FKTP
………………………………..

3. Nama Contact Person ..............................................No.HP:.......................................

4. No. telp dan atau faks ……………………………………………………/.………………

FKTP ……………………………..
- Klinik Pratama/Dokter Praktek/Puskesmas Rawat Inap/
Puskesmas Non Rawat Inap *(Pilih Salah Satu)

- Untuk Puskesmas, Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
5. Jenis FKTP a. Puskesmas Perkotaan
b. Puskesmas Pedesaan
c. Puskesmas Terpencil atau Sangat Terpencil
*(Pilih Salah satu)

BLUD Non BLUD

6. Status Akreditasi ……………………………………………………………………

Pkl…. S.d …… (…. Jam/hari)

7. Waktu Pelayanan FKTP
Hari Operasional : ... Hari
…. Poliklinik, Yaitu:
8. jumlah ruang yang ada di 1. Ruang Konsultasi
FKTP 2. Poli gigi
3. Dst (sebutkan)
9. Jumlah Tempat Tidur
(Bagi Puskesmas dan Klinik ………………. Tempat Tidur
Rawat Inap)
10. Jumlah FKTP dalam
1(satu) Kecamatan ……………………………………………………………………
wilayah Kerja FKTP

11. Pelayanan Unggulan

…………………………………………………………………..
FKTP
PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Status Ketenagaan
Jenis Ketenagaan (PNS/PTT/Tenaga Jumlah Tenaga
Kontrak)

1. Dokter atau dokter layanan primer

...... Orang
2. Dokter Gigi ...... Orang
3. Tenaga Kesehatan lain
...... Orang

II. ASPEK KEPESERTAAN

1. Jumlah peserta JKN yang terdaftar di FKTP :

Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP

Tahun 2017 (
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Sampai
(desember 2014) (desember 2015) Bulan Oktb)
PBI Non PBI Non PBI Non PBI Non
PBI PBI PBI PBI

Total
*Data Peserta PBI dan Peserta Non PBI  data dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan
dan/atau dinas kesehatan
2. Apakah FKTP mempunyai data peserta terdaftar di FKTP?
Ya, Bagaimana mekanisme memperoleh data tersebut……
Belum, alasan:……..

III. Penerapan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan

a. Perjanjian Kerjasama
1. Penerapan Mou Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan telah dituangkan dalam
Perjanjian Kerjasama
Ya, Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan diberlakukan sejak……

Belum, alasan:……..
2. Perjanjian Kerjasama dilaksanakan oleh….
 FKTP dan BPJS Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab/Kota dengan BPJS Kesehatan
3. Masukan FKTP untuk Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan
(1) …………………
(2) …………………
(3) Dst
b. Angka Kontak
1. Nilai Pencapaian Angka Kontak Tahun 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
Jumlah
Kunjungan
Sakit
Jumlah
Kunjungan
Sehat
Angka
Kontak
(AK)

2. Jenis Pelayanan dalam pencapaian angka kontak yang dilakukan FKTP

(a) Kunjungan Sehat, meliputi
(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
(b) Kunjungan Sakit, meliputi:
(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
3. Kendala dalam pencapaian angka kontak
(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
c. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
1. Nilai Pencapaian RPPB Tahun 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
Jumlah Peserta
Prolanis yang
terdaftar di FKTP
Jumlah peserta
Prolanis yang
rutin berkun jung
RPPB

2. Aktifitas Prolanis yang dilaksanakan di FKTP adalah:

(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
3. Kendala dalam pencapaian RPPB adalah
(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
4. Kendala obat Prolanis
(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
d. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS):
1. Pencapaian RRNS tahun 2017
Tahun Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
Jumlah seluruh rujukan
Jumlah rujukan non
spesilistik
RRNS

2. Peer Review
(a) Jumlah jenis penyakit Kasus Non Spesialistik yang menjadi dasar perhitungan rasio
rujukan rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil kesepakatan dari
kegiatan Peer Review. (…… kasus/ Diagnosis)
 (b) Jenis penyakit non spesialistik yang tidak menjadi dasar perhitungan rasio rujukan
rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil kesepakatan dari kegiatan Peer
Review.

No Jenis penyakit
1
2
3
4
Dst

3. Kendala dalam pencapaian RRNS

(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst

e. Indikator tambahan Dalam Komitmen Pelayanan

1. Pencapaian Indikator Tambahan dalam Komitmen Pelayanan berupa kegiatan
kunjungan rumah dengan pendekatan keluarga Tahun 2017

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
Jumlah keluarga yang
dikunjungi (baik peserta
JKN dan Non JKN)
Jumlah keluarga (KK )
dalam wilayah kerja
Puskesmas
RKR (Ratio Kunjungan
Rumah)

2. Kendala dalam pelaksanaan RKR:

(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst
 f. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Tahun 2017

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
% Pembayaran KBKP
Penyesuaian
Pembayaran Kapitasi
Perorang Per Bulan
(RP)

a. Apakah FKTP dapat mengetahui capaian indicator KBKP pada Bulan berjalan ?
Ya,
Jika iya, perhitungan dilakukan dengan cara (manual/ aplikasi)?
Apakah hasil perhitungan sama dengan perhitungan BPJS Kesehatan?
Belum
Kendala yang dialami……

b. Masukan FKTP untuk Penerapan Pembayaran KBKP:

(1) ……………….
(2) ……………….
(3) dst

IV. Sistem Informasi

1. Ada kah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? jelaskan
………………………………………………………………………………………………………
2. Apakah Instansi Anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input data pelayanan) selain P-
Care? Iya Tidak
a. jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan? ada kah kendala dalam
mengoperasikannya?
………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah sudah di-bridging dengan P-Care?
Iya Tidak
3. Apakah ada kewajiban untuk melakukan pelaporan program JKN ke Dinas Kesehatan ?
Ada Tidak
jika ada, apakah rutin setiap bulan? Dan menggunakan format apa? Jelaskan.............
V. PERMASALAHAN DAN USULAN
1. Mohon di isi mengenai masalah yang di alami/temukan dalam pelaksanaan JKN
terkait pada :
a. Aspek Kepesertaan :
b. Aspek Pelayanan :
c. Aspek pembiayaan :
d. Aspek organisasi dan manajemen , hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan:
e. Aspek pencatatan dan pelaporan / sistem informasi:

2. Usulan :

............................, ...................
Mengetahui,
Kepala FKTP

( )
NIP