PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP

DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

BERDASARAKAN PERATURAN DAERAH KOTA CILACAP NOMOR 223 TAHUN 2019
TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

Ruang: Laboratorium
NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp)
1 Pembersih karang gigi per rahang 35.000
2 Kuresa radang gusi 10.000
Tumpatan sementara (fletcher) 15.000
3
tiap satu gigi
Tumpatan tetap komposit tiap 75.000
4
satu gigi
5 Tumpatan tetap tiap satu gigi 20.000
6 Perawatan urat saraf gigi 15.000
7 Trepanasi pengobatan gangrene 15.000
Extrasi gigi dengan suntikan 25.000
8
setiap satu gigi
Extrasi gigi dengan suntikan 25.000
9
cytoject tiap satu gigi
10 Extrasi gigi tanpa suntikan 15.000
11 Extrasi dengan komplikasi fraktur 50.000
12 Pembongkaran gigi palsu 25.000
13 Pemasangan gigi palsu
- Gigi pertama 200.000
- Gigi berikutnya 100.000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cilacap Tengah I

dr. Retno Purwati Rahayu