PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALITENGAH
Jl. Mahkota no. 100 Kalitengah 62255
Telp. (0322) 391971
E-mail: puskes.kalitengah@gmail.com

TARIF PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

UPT PUSKESMAS KALITENGAH

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI GIGI DAN MULUT RETRIBUSI

Pencabutan gigi susu 15.000

Pencabutan gigi susu dengan komplikasi 25.000

Pencabutan gigi tetap seri, taring, premolar 1, premolar 2,
25.000
molar 1, molar 2 dan molar 3
Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 36.000

Operasi gigi molar 3 miring 225.000

Pembersihan karang gigi tiap rahang 25.000

Perawatan syaraf gigi 16.000

Perawatan pulp capping 20.000

Tumpatan sementara 10.500

Tumpatan amalgam 20.000

Tumpatan glass ionomer 30.500

Incisi abscess intra oral 20.000

Operculectomy 37.500

Koreksi oklusi 10.000

Tumpatan komposit 75.000

Gingivectomy 37.500

Mengetahui
Kepala
UPT Puskesmas Kalitengah

dr. Moh. Mahzumi

NIP. 196907162006041010

dr. DESI FANNI RAHMAWATY

NIP. 19781229201001 2 015