PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINANGUN
Jl. Jenderal A. Yani No 15 Binangun Telp.0282. 5293429
E-mail: uptpuskesmasbinangun@gmail.com
BINANGUN
Kode Pos 53281

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

DENGAN UPTD PUSKESMAS BINANGUN
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini tanggal Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua ribu delapan belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes., M.si, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cilacap yang berkedudukan dan berkantor di Jl Gatot Subroto No 28 Cilacap
Sidanegara Cilacap Tengah, dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Cilacap dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebutsebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. dr. LINI NUR’AINI Kepala UPTD Puskesmas Binangun yang berkedudukan di Jl A.
Yani Nomor 15 Binangun, Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja
dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
puskesmas.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
1. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.
2. Pelayanan program puskesmas luar gedung.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memberi pelayanan rujukan.
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang
berlaku.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas.
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk
peningkatan mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja,
antara tim akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu
Provinsi.
g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.
 h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan
produk/proses yang akan ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit
pelayanan kesehatan terkecil ( pustu, PKD )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas
Kesehatan Cilacap.
PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama peraturan undang-
undang mentri kesehatan masih berlaku.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan ),
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkaena Force Majeure
wajib memberitahukan adany peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang
secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannyasebagaimana datur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berahir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (
tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
 PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. LINI NUR’AINI dr. Pramesti Griana Dewi, M.Kes., M.Si

NIP: 19720416 200801 2 008