YAYASAN WAQAF UKHUWAH ISLAMIYAH (YAWAUIS)

RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI (RSIP)

Jln. Dr. Soetomo No. 9 Telp ( 0292 ) 422199KodePos 58111
PURWODADI GROBOGAN

FORMULIR SERAH TERIMA BAYI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................
Setatus :.................................................
Alamat :.................................................
No KTP :.................................................

Sebagai ibu dari bayi yang telah selesai diberikannya perawatan di RSI Purwodadi
Grobogan mulai tanggal.............s/d................................ Dengan ini menyatakan bahwa
benar saya telah menerima bayi saya
Nama Bayi :..................................................
Umur : ..................................................
Jenis kelamin : ..................................................
No. RM : ..................................................
Alamat : ..................................................
Untuk dibawa pulang dengan keadaan sehat. Demikian surat pernyataan kami buat
dengan sebenarnya tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi,
Yang menyerahkan bayi Yang menerima bayi
Petugas............................

.......................................... ..........................................

Saksi pihak RSI Saksi pihak keluarga

.......................................... ..........................................

PersetujuanTindakanMedisRS. Islam PurwodadiTahun 2016

 YAYASAN WAQAF UKHUWAH ISLAMIYAH (YAWAUIS)
RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI (RSIP)
Jln. Dr. Soetomo No. 9 Telp ( 0292 ) 422199KodePos 58111
PURWODADI GROBOGAN

PersetujuanTindakanMedisRS. Islam PurwodadiTahun 2016