Anda di halaman 1dari 1

Praktek Mandiri Bidan ”Kinasih”

Sri Sudarni,Amd.Keb
Alamat : Dukuh Rt 002/005 Dukuh,Ngargoyoso

SERTIFIKAT IMUNISASI
No. ………………………

Nama : …………………………………….
Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Nama Ibu / Bapak : ………………………………….....

Telah mendapatkan lima imunisasi dasar lengkap ( HBO, BCG, DPT-HBH-HIB, POLIO, IPV, MR )
Dan imunisasi lanjutan ( DPT-HB-HIB Dan MR Lanjutan )
Demikian untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Ngargoyoso, ………………….
Kepala UPT Puskesmas Ngargoyoso

………………………………………

NIP. ………………………………...

Anda mungkin juga menyukai