Sri Sudarni,Amd.Keb
Alamat : Dukuh Rt 002/005 Dukuh,Ngargoyoso
SERTIFIKAT IMUNISASI
No. ………………………
Nama : …………………………………….
Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Nama Ibu / Bapak : ………………………………….....
Telah mendapatkan lima imunisasi dasar lengkap ( HBO, BCG, DPT-HBH-HIB, POLIO, IPV, MR )
Dan imunisasi lanjutan ( DPT-HB-HIB Dan MR Lanjutan )
Demikian untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Ngargoyoso, ………………….
Kepala UPT Puskesmas Ngargoyoso
………………………………………
NIP. ………………………………...