KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734
SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT
Kepada Yth, Kepada Yth,

Menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan Menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan
dibawah ini, dibawah ini,

Hari ini, …………………………………………….tanggal, ……………………………………………………….. Hari ini, …………………………………………….tanggal, ……………………………………………………….

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….

Lahir : ………………………………………………..di : …………………………………………………………… Lahir : ………………………………………………..di : ……………………………………………………………

Jenis : …………………………………………………………………………………………………………………… Jenis : …………………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

Sedang dalam keadaan sehat. Ia cukup sehat secara fisik dan jiwa untuk Sedang dalam keadaan sehat. Ia cukup sehat secara fisik dan jiwa untuk

………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………

Terima kasih Terima kasih

………………….,………………………. ………………….,……………………….

……………………………………………… …………………………………………..
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Kepada Yth, Kepada Yth,

Menurut pemeriksaan kesehatan yang saya lakukan pada hari ini, saya menemukan Menurut pemeriksaan kesehatan yang saya lakukan pada hari ini, saya menemukan
bahwa : bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………L/P Nama : ………………………………………………………………………………………………………………L/P

Umur : ………………………………………………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

Sedang dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama Sedang dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama

………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………

Terima kasih Terima kasih

………………….,………………………. ………………….,……………………….

……………………………………………... ……………………………………………...
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734
SURAT PENGANTAR RUJUKAN SURAT PENGANTAR RUJUKAN
Nomer : ……………………. Nomer : …………………….
Kepada Yth, Kepada Yth,
……………………………………. …………………………………….
……………………………………. …………………………………….

Dengan ini kami mengirimkan pasien :
Nama : ………………………………………………………jenis kelamin : …………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………pekerjaan : ………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan : Dengan
Anamnesis : ………………………………………………………………………………………….....
Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan penunjang : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosis kerja : ……………………………………………………………………………………………..
Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tujuan rujukan : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini kami mengirimkan pasien :
Nama : ………………………………………………………jenis kelamin : …………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………pekerjaan : ………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
:
Anamnesis : ………………………………………………………………………………………….....
Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan penunjang : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosis kerja : ……………………………………………………………………………………………..
Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tujuan rujukan : ……………………………………………………………………………………………..

Terima kasih, Terima kasih,

……………………….,……………………. ……………………….,…………………….

…………………………………………… ……………………………………………
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
Nomer : ……………………. Nomer : …………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur/ jenis kelamin : …………………………………………………………………………...tahun/ L/P Umur/ jenis kelamin : …………………………………………………………………………...tahun/ L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan,pengobatan,pemeriksaan penunjang medis PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan,pengobatan,pemeriksaan penunjang medis
dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
oleh saya sendiri/istri /suami /ayah /ibu / anak saya, dengan oleh saya sendiri/istri /suami /ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur/ jenis kelamin : …………………………………………………………………………...tahun/ L/P Umur/ jenis kelamin : …………………………………………………………………………...tahun/ L/P
Alamat : ………………………………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………. Nomer Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan , pengobatan , tindakan medis non operatif Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan , pengobatan , tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup ijelaskan leh dokter tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup ijelaskan leh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya. dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan Demikian pernyataan

Tanggal dan waktu : ……………………………………………………………………………….. Tanggal dan waktu : ………………………………………………………………………………..
Tujuan rujukan : …………………………………………………………………………………………….. Tujuan rujukan : ……………………………………………………………………………………………..

Terima kasih, Terima kasih,

……………………….,……………………. ……………………….,…………………….

…………………………………………… ……………………………………………
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN ( INFORM CONCENT )
( INFORM CONCENT )
No. CM :......................... No. CM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................................Umur : ............L/P
Alamat : ................................................................................................................
Telepon: ................................................................................................................
Pekerjan : ................................................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................................Umur : ............L/P
Alamat : ................................................................................................................
Telepon: ................................................................................................................
Pekerjan : ................................................................................................................

Setelah mendapatkan informasi yang jelas secara lisan dan tulisan, saya menyatakan Setelah mendapatkan informasi yang jelas secara lisan dan tulisan, saya menyatakan
setuju menjalani pengobatan dengan obat tradisional/jamu atas kemauan sendiri dan setuju menjalani pengobatan dengan obat tradisional/jamu atas kemauan sendiri dan
tanpa paksaan. Kami tidak akan menuntut secara hukum apabila terjadi hal-hal yang tanpa paksaan. Kami tidak akan menuntut secara hukum apabila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan dari metode pengobatan ini . tidak diinginkan dari metode pengobatan ini .

Boyolali, ...................20....... Boyolali, ...................20.......

.......................................... ........................................
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran, Jl. Randu asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran,
Kec. Boyolali Kab. Boyolali, Kec. Boyolali Kab. Boyolali,
Telp. 0276 3283734 Telp. 0276 3283734
No :-
Hal : Undangan

Kepada : Yth. dr. Djaka Srijanta

Di Tempat

Mengharap kehadiran Bpk/Ibu pada ;

Hari : Minggu, 2 Agustus 2015
Pukul : 10.000 – selesai
Tempat ; Aula PMI kab. Boyolali
Keperluan : Evalusai Pelaksanaan BPJS Klinik Pratama PMI Kab Boyolali
bulan Juni - Juli 2015

Atas perhatiannya Kami sampaikan banyak terima Kasih

Hormat Kami,

Kepala Klinik
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Boyolali

dr. ISNA RIFANA FITRIANI