Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH


UPTD PUSKESMAS BUNGKU UPTD PUSKESMAS BUNGKU
No.Kode.Pusk:720303010, Jl.Pepakulia Kelurahan Matano Kec.Bungku Tengah 94673 No.Kode.Pusk:720303010, Jl.Pepakulia Kelurahan Matano Kec.Bungku Tengah 94673

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :440/ / PUSK-BK / /2016 Nomor :440/ / PUSK-BK / /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bungku, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bungku, menerangkan bahwa :

Nama : .................... Nama : ....................


Umur : . . . . . . . Tahun Umur : . . . . . . . Tahun
Jenis Kelamin : P/L Jenis Kelamin : P/L
Pekerjaan : .................... Pekerjaan : ....................
Alamat : .................... Alamat : ....................

Perlu beristirahat karena sakit selama . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . .) hari terhitung Perlu beristirahat karena sakit selama . . . . . . . . . . . . . . . .( . . . . . .) hari terhitung
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Bungku, . . . . . . . . . . . . . 2016 Bungku, . . . . . . . . . . . . . 2016

Dokter Puskesmas Bungku Dokter Puskesmas Bungku

________________ _____________________

Anda mungkin juga menyukai