PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76314 Telp. 08115408317

SURAT IZIN
TIDAK MASUK KERJA

Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara/ Sekretaris Daerah/Kepala Dinas/ Kepala
Badan/Kepala Bagian
di -
Tempat

Diberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk tidak mengisi daftar hadir pada pagi dan sore hari selama ……. Hari dari tanggal
……….s/d………… dengan alasan…………………….

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sotek, ……………… 20…..

Kepala UPT Puskesmas Sotek

H. Sudarman, SKM
NIP.196403131986121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76314 Telp. 08115408317

SURAT IZIN
KARENA SAKIT

Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara/ Sekretaris Daerah/Kepala Dinas/ Kepala
Badan/Kepala Bagian
di -
Tempat

Diberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk tidak mengisi daftar hadir pada pagi dan sore hari pada tanggal ……………
dikarenakan sakit.

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sotek, ………………..20….
Kepala UPT Puskesmas Sotek

H. Sudarman, SKM
NIP. 196403131986121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76314 Telp. 08115408317

SURAT IZIN
KARENA MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DI LUAR KANTOR

Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara/ Sekretaris Daerah/Kepala Dinas/ Kepala
Badan/Kepala Bagian
di -
Tempat

Diberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk tidak mengisi daftar hadir pada pagi dan sore hari selama …… hari dari tanggal …..
karena melaksanakan tugas ……………

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sotek, ………………20…..
Kepala UPT Puskesmas Sotek

H. Sudarman, SKM
NIP. 196403131986121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOTEK
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76314 Telp. 08115408317

SURAT IZIN
MENINGGALKAN KANTOR PADA JAM KERJA

Kepada Yth. Bupati Penajam Paser Utara/ Sekretaris Daerah/Kepala Dinas/ Kepala
Badan/Kepala Bagian
di -
Tempat

Diberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk keperluan :

No Jenis Keperluan Jam Berangkat Jam Kembali Alasan

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sotek, …………20….
Kepala UPT Puskesmas Sotek

H. Sudarman, SKM
NIP. 196403131986121001