PEMERINTAHAN KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN PESISIR UTARA

PEKON KURIPAN
Jalan : Khalipah Alam No. Kode Pos.34576
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 141/
/V.04.2001/2016
Peratin Pekon Kuripan Kecamatan Pesisir Utara Kabupaten Pesisir
Barat,bahwa :
Nama

: YOSEP ALI

Tempat Tanggal Lahir : Kuripan,10 Juli 1992

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Pekon Kuripan Kecamatan Pesisir Utara

Kabupaten Pesisir Barat

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk dan bertempat tinggal

di Pekon Kuripan
Kecamatan Pesisir Utara Kabupaten Pesisir Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagaimana
Mestinya.

Dibuat di :Kuripan
Pada tanggal
:15 Desember
2016
Peratin Pekon Kuripan

M.NDIRSYAH