Lampiran 7KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5ayat(1)

KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA

Model N-1
:.Pekon Kuripan
:.Pesisir Utara
:.Pesisir Barat

SURAT KETERANG AN UNTUK NIKAH

Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1 1. Nama lengkap dan alias
2 . Jenis kelamin

:................................................
:.................................................

3. Tempat dan tanggal lahir

:.................................................

4 .Warganegara

:.................................................

5. Agama

:.................................................

6. Pekerjaan

:.................................................

7. Tempat tinggal

:.................................................

8. Bin/binti

:.................................................

9.Setatus perkawinan

:.................................................

a. Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristeri dan
berapa istrinya
b Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
10 Nama istri/suami trdahulu
:......................................................................................
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah
jabatan dan untuk
Digunakan seperlunya.
.............................................................20..
............
Kepala
desa/lurah.............................................

........................................................

Lampiran 7KMA No.

477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)

KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA

Model N-2
:.Pekon Kuripan
:.Pesisir Utara
:.Pesisir Barat

SURAT KETERANG ASAL USUL

Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.
Yang bertanda tangan di bawah
1. Nama lengkap dan alias
2 . Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4 .Warganegara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

:.................................................
:.................................................
:.................................................
:.................................................
:.................................................
:.................................................
:.................................................

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias
:................................................
2 . Jenis kelamin
:................................................
3. Tempat dan tanggal lahir
:................................................
4 .Warganegara
:................................................
5. Agama
:................................................
6. Pekerjaan
:................................................
7. Tempat tinggal
:................................................
Dengan seorang Wanita :
1. Nama lengkap dan alias
2 . Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4 .Warganegara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

:................................................
:................................................
:................................................
:................................................
:................................................
:................................................
:................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya

Kuripan.........................................2
0
Kepal Desa/Lurah

..........................................
......

Lampiran 7KMA No.

477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)
Model N-3
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA

:.Pekon Kuripan
:.Pesisir Utara
:.Pesisir Barat

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.

Yang bertanda tangan di bawah

I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias
2 . Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4 .Warganegara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
II.Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias
2 . Jenis kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4 .Warganegara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

:....................................................
:....................................................
:....................................................
:....................................................
:....................................................
:....................................................
:....................................................
:.....................................................
:......................................................
:......................................................
:.......................................................
:.......................................................
:.......................................................
:.......................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan

kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk
malangsungkan pernikahan.

Kuripan.....................................2016
I Calon Suami

II. Calon

Istri

(...................................)
(..........................................)

Lampiran 7KMA No.

477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA

:.Pekon Kuripan
:.Pesisir Utara
:.Pesisir Barat

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor:.474.2/ /V.04.2001/2016.
Yang bertanda tangan di bawa h ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1. Nama lengkap dan alias
:.................................................................
2 . Jenis kelamin
:..................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir
:...........................................................................
4 .Warganegara
:............................................................................
5. Agama
:................................................................................
6. Pekerjaan
:...............................................................................
7. Tempat tinggal
:.............................................................................
II. 1. Nama lengkap dan alias
:.................................................................
2 . Jenis kelamin
:..................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir
:...........................................................................

4 .Warganegara
:............................................................................
5. Agama
:................................................................................
6. Pekerjaan
:...............................................................................
7. Tempat tinggal
:.............................................................................
Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias
:.................................................................
2 . Jenis kelamin
:..................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir
:...........................................................................
4 .Warganegara
:............................................................................
5. Agama
:................................................................................
6. Pekerjaan
:...............................................................................
7. Tempat tinggal
:.............................................................................
8. KTP
(Nomor/Tanggal
:.............................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Kuripan..................................
..2016
Kepala Desa/Kelurahan