11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2) Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN
:
KABUPATEN / KOTA
:
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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I. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
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