REGISTRASI PESERTA DIDIK

GUGUS DEPAN 02.096-02.097

NTA:

1. Nama Lengkap :……………………………………………………………… Pa/Pi

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………...
3. Agama : ………………………………………………………………
4. Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………… Foto
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………
6. Alamat Rumah : ………………………………………………………………
7. Anak Ke- : ……… dari jumlah saudara ……… orang
8. Golongan Darah : …………………………………………………………………………….
9. Sekolah : SD Negeri Kalicacing 02 Salatiga
10. Bakat dan Hobi : ……………………………………………………………………………
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan
a. Kebiasaan : ……………………………………………………………………………
b. Kesehatan : ……………………………………………………………………………
c. Bahasa yang dikuasai : ……………………………………………………………………………
12. Pengalaman dalam kepramukaan
a. Tahun ……………….… sebagai ……………………………………………………………………………
b. Tahun ……………….… sebagai ……………………………………………………………………………
c. Tahun ……………….… sebagai ……………………………………………………………………………
13. Anak Berkebutuhan Khusus : Ya, yaitu …………………………. Tidak

Salatiga, ……………………………………
Mengetahui
Kamabigus, Pembina Siaga,

Sri Sugiyarni, S.Pd.SD. Putri Astuti Handayani, S.Pd.

NTA. NTA.