SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap di KTP : ....................................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................................
3. Alamat Tinggal : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
4. No. KTP : ...................................................................................................
5. Telepon/HP : ...................................................................................................

Sebagai pemilik sah dari Ijazah yang dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dengan nama yang
tertera di Ijazah : ………………………………………………………… NPM ……..……..………………………. tgl lulus
…………………………………. pada Program Studi …………………………………………………… Fakultas Matematika
dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Lembar Nomor ……………………….. NC Ijazah
………………….................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Ijazah tersebut benar-benar hilang bukan sedang
ditahan/disimpan/dijaminkan di suatu institusi pemerintah atau swasta karena ikatan
pekerjaan/pinjaman dana. Data yang saya berikan adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa di
dalamnya. Surat pernyataan ini dubuat guna mengajukan permohonan surat keterangan pengganti
Ijazah yang hilang, sebagaimana yang telah saya laporkan kepada pihak kepolisian melalui Surat
Tanda Lapor Kehilangan Barang/Surat-surat No. Pol. : …………………………………………………….. Tanggal
……………………………………, (surat kepolisian terlampir).

Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak sesuai dengan data yang tertera dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia diproses secara hukum menurut peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Depok, ……………………………………
Yang membuat pernyatakan,

Materai
Rp. 6000

…………………….............................
Nama jelas