Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERPANJANGAN

KARTU TANDA PENGENAL ADVOKAT (KTPA)


ANGGOTA PERADI RUMAH BERSAMA ADVOKAT

1. Perubahan nama dan penambahan gelar di KTPA : .............................................................

...............................................................................................................................................

Fotokopi ijazah yang telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan
dan/atau fotokopi ijazah Perguruan Tinggi luar negeri berikut fotokopi surat pengesahan
dari Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia atau
kementerian yang berwenang dalam urusan tersebut. (jika ingin menambahkan gelar
akademik pada KTPA) .

2. Pas foto terbaru : ukuran 2 x 3 dan 3 x 4 masing-masing 3 (tiga) lembar dengan latar
belakang berwarna merah (jika ingin merubah foto pada KTPA sebelumnya);

3. Perubahan Alamat Kantor/Telepon/Handphone/Faksimili : .................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

………………………., ………………………………2018

Hormat saya,

Nama :

Anda mungkin juga menyukai