Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Baru/ Perpanjangan

Kepada YTH :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di Sukabumi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
(isi dengan huruf capital)
1.
Nama lengkap
:
........................................................................................
2.
Alamat Rumah (KTP)
:
........................................................................................
........................................................................................
3.
Tempat tanggal lahir
:
........................................................................................
4.
Jenis kelamin
:
........................................................................................
5.
Lulusan dari dan tahun
:
........................
................................................................
6.
Nomor STR/SIB
:
........................................................................................
7.
Masa Berlaku STR/SIB
:
........................................................................................
8.
No. Rekomendasi O.P
:
........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
dengan lokasi :
9.
Alamat Praktik
: ........................................................................................
........................................................................................
Hari Praktik
: ........................................................................................
Jam Praktik
: ........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1.
Fotocopy ijaza
h yang dilegalsir asli
2.
Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
3.
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2
lembar
4.
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5.
Surat rekomendasi dari organi
sasi profesi
6.
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi
7.
Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
8.
Fotocopy Surat Izin Kerja Bidan
9.
Fotocopy KTP
10.
Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah
bagi
yang bekerja di instansi pemerintah
11.
Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan
pemerintah
12.
Foto tempat praktik (tampak depan dan ruang dalam)
13.
SIPB lama untuk yang perpanjang
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih
Sukabumi, ...........................................
Pemohon
(
.........................................................
)
Cheklist
Kelengkapan Administrasi SIPB
1.
Undang
-
undang Nomor 29 TAHUN 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.
Undang
-
undang Nomor 36 TAHUN 2009 tentang Kesehatan
3.
Permenkes
No 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Nama
: ........................................................................................
No. Telp/HP
: ........................................................................................
No
Uraian
Ada
Tidak
Keterangan
1
Surat Permohonan dengan huruf capital
2
Fotocopy Ijazah
yang dilegalisir asli
3
Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan legalisir asli (Surat
keterangan yang menyatakan STR masih dalam proses
pembuatan)
4
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar
belakang merah)
5
Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin Praktik
6
Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah
dan lokasi
8
Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat
9
Fotocopy Surat Izin Kerja Bidan
10
Fotocopy KTP
11
Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja
instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi pemerintah
12
Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di
instansi kesehatan pemerintah
13
Foto tempat praktik (tampak depan dan ruang dalam)
14
SIPB lama untuk perpanjangan
Perpanjang
15
Map warna kuning
Catatan :
1.
Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2.
...........................................................................................................................
Sukabumi,.................................................
Yang Menerima
......................................................
NIP.
Yang Menyerahkan
...................................................
DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK (BPM)
Nama Lengkap
:
...............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir
: ...............................................................................................
Alamat Rumah
: ...............................................................................................
RT/RW........./............Kelurahan/Desa................................
Kecamatan...........................................................................
Telepon/Hp.........
...........................Kode POS.....................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik yang
beralamat di
Alamat tempat praktik (BPM)
: ...............................................................................................
RT/RW........./............Kelurahan/Desa................................
Kecamatan............................................................
................
Telepon/Hp....................................Kode POS.....................
DENAH RUANGAN
DENAH LOKASI
.
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN SUKABUMI
Perum Bukit Randu Asri Blok No : 8 Cibadak Kabupaten Sukabumi
SURAT
REKOMENDASI IZ
IN PRAKTEK
NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang
Kabupaten
Sukabumi dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin
Praktek Bidan
Bagi :
Nama
:
.........
................................
.....................
.............................................
Alamat Rumah (KTP)
:
.........
................................
..................................................................
.........
................................
..................................................................
Alamat Praktek
: 1.
.........
................................
..............................................................
.........................................
...............................................................
2.
.........................................
..............................................................
.........................................
..............................................................
No. Telepon/HP
:
.........
..................................................................................................
Dengan Catatan
1.
Mentaati peraturan perundang
-
undangan yang berlaku
2.
Menjunjung tinggi Kode Etik dan Standar Profesi
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukabumi, ..................................................
Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kabupaten Sukabumi
Ketua
Tia Fatimah, S.Pd.,M.Kes.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
: ..................................................................................
NIP
: ..................................................................................
Jabatan
: ..................................................................................
Tempat tugas
: ..................................................................................
Alamat
: ..................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempun
yai tempat untuk praktik bidan mandiri, bersama ini
saya lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukabumi, ...................................................
Yang Membuat Pernyataan
..............................
...............
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..................................................................................
NIP
: ..................................................................................
Jabatan
: ..................................................................................
Tempat tugas
: ..................................................................................
Alamat
:
..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan
praktik swasta pada
jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan
perundang
-
undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ...................................................
Yang Membuat Pernyataan
.............................................
Materai
6000