Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG) Baru / Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor SIKPG : ..............................................................................
7. Nomor STR/SIP : ..............................................................................
8. Masa Berlaku STR/SIP : ..............................................................................
9. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Gigi dengan
lokasi :
10. Alamat Praktik : ..............................................................................
..............................................................................
Hari Praktik : ..............................................................................
Jam Praktik : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat fiSIKPG dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. rekomendasi dari organisasi profesi;
f. rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
g. fotokopi KTP;
h. Surat Izin Atasan Langsung;
i. fotokopi surat Tugas/ SK / Surat Keterangan Bekerja
j. fotokopi SIKPG yang masih berlaku

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....

Pemohon,

......................................
Cheklist Kelengkapan Pembuatan SIPPG

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 58 TAHUN 2012 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT
GIGI
Nama : ...........................................................
No Telp : ...........................................................
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 fotokopi SIKPG yang masih berlaku

3 fotokopi STR/SIPG yang masih berlaku dan dilegalisir;

surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki

4
Surat Izin Praktik

5 surat pernyataan memiliki tempat Praktik;

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)

6 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
(latarbelakang merah)

7 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

8 rekomendasi dari Puskesmas Setempat;

9 fotokopi KTP;

10 Surat Izin Atasan Langsung;

11 fotokopi surat Tugas/ SK / Surat Keterangan Bekerja

12 Denah ruangan dan Peta Lokasi

13 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi,........................... 20...
Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP. 1
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIKPG) Perawat Gigi Baru/Perpanjangan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR/SIP : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR/SIP : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPGI : ..............................................................................
9. Tempat Bekerja : ..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat Gigi dengan lokasi
:
10. Alamat Kerja Perawat Gigi : ..............................................................................
..............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. rekomendasi dari organisasi profesi ;
e. surat tugas/ SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi Ijasah
g. Fotokopi KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....

Pemohon,

......................................
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIKPG Perawat Gigi

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat Gigi

Nama : ...........................................................
No Telp : ...........................................................

NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 Fotokopi Ijasah

fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan

3
dilegalisir;
surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
4
memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
5
lembar;
(latarbelakang merah)

6 rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;

surat tugas/ SK/keterangan bekerja dari pimpinan

7
sarana pelayanan kesehatan

8 Fotokopi KTP

9 Map Merah

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................

Sukabumi,........................... 20...
Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP. 1