PELAYANAN KIA DAN KB DI DALAM

GEDUNG PUSKESMAS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Terbit :
Halaman :

UPTD
DASEP HIDAYAT,SKM.
PUSKESMAS
NIP. 196504021992031008
LIMBANGAN

NO KEGIATAN/ PERNYATAAN YA TIDAK

1 Apakah petugas/bidan memanggil pasien

Apakah petugas/bidan memberikan salam, dan mempersilakan
2
pasien duduk
3 Apakah petugas/bidan melakukan anamnesa
Apakah petugas/bidan melakukan mencuci tangan terlebih dahulu
4 dibawah air mengalir/ memakai cairan Anti septik.sebelum
pemeriksaan pada pasein
Apakah petugas/bidan mempersilahkan pasein berbaring di tempat
5 tidur untuk dilakukan pemeriksaan fisik sesuai standar asuhan
kebidanan
Apakah petugas/bidan mencuci tangan dibawah air mengalir dan
mempersilahkan pasien duduk kembali serta mencatat hasil
6
pemeriksaan ke dalam buku register dan kartu yang tersedia (kartu
ibu atau kartu bayi)
Apakah petugas/bidan melakukan rujukan medis /laboratorium bila
7
ada indikasi medis
Apakah petugas/bidan memberikan penyuluhan atau konseling
8
kepada pasien sehubungan dengan kondisi kesehatannya
Apakah Petugas/bidan mempersilahkan pasein ke apotik untuk
mengambil obat (apabila pasien membutuhkan obat) atau
9
mempersilahakan pasien pulang apabila tidak ada pengobatan dan
ingatkan jadwal kembali kontrol
Apakah petugas/bidan memberi salam sebelum pasien keluar
10
ruangan

Sukabumi, …………………..
Pelaksana/ Auditor

(……………………….…………….)