Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PATELKI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik dengan lokasi :
9. Praktik Ke-1
a. Nama dan Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
10. Praktik Ke-2
a. Nama dan Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP Ke-1 : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Rekomendasi dari PATELKI ;
e. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat;
f. Fotokopi KTP Pemohon;
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana;
h. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;
i. Fotokopi SIP ke -1 (jika sudah memiliki)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....


Pemohon,

......................................
Surat Tanda Terima Berkas Pengajuan Izin :
Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Nama : ...........................................................
No Telp : ...........................................................
NO Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan dengan huruf kapital

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna


3
dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4
4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
5 Rekomendasi dari PATELKI;

6 Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat;

7 Fotokopi KTP pemohon;

8 Surat keterangan dari pimpinan

9 Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;

10 Fotokopi SIP Ke-2

11 Map Hijau muda

Catatan :
1. Berkas Telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP
2. ..........................................................................................................................

Sukabumi,........................... 20....
Yang Menerima Yang Menyerahkan

__________________ _______________________
NIP. 1