KOPERASI SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH

MUTIARA HARAPAN JAMA’AH

“KSPPS MUHARJAM”
Badan Hukum Nomor AHU-0003700.AH.01.26. Tahun 2020
Alamat : Jl. Pemuda No. 194 Kel. Laloeha Kec. Kolaka Kab. Kolaka
Prov. Sultra ( Samping Hotel MUlia )

FORMULIR PERMOHONAN GADAI SYARIAH

DATA PENGGADAI

1. Nama : ...............................................
2. Tempat/Tgl,lahir : ...............................................
3. No.KTP/SIM : ...............................................
4. NPWP : ...............................................
5. Pekerjaan Pokok : ...............................................
6. Alamat Pekerjaan : ...............................................
7. Alamat rumah : ...............................................
8. Alamat tinggal sekarang : ...............................................
9. Status tempat tinggal : ...............................................
10. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
11. Status : Belum menikah Janda/Duda
12. No. HP/Telephone : ..........................................

Untuk keperluan mendadak Hub (tidak serumah) :

1. Nama : ....................................................
2. Hubungan : ....................................................
3. Alamat : ....................................................
4. No. Hp/Telephone : ...............................................

PERMOHONAN GADAI BARANG (Diisi oleh Petugas)

1. Pengajuan : 1 Bulan (Dapat diperpanjang)

2. Modal/Dana yang di ajukan : Rp. ..........................................
3. Biaya Jasa Pemeliharaan : Rp. ...........................................
4. Total Pengembalian : Rp. ...........................................
5. Tanggal Pencairan : ...............................................
6. Tanggal Pelunasan : ...............................................
7. Tujuan penggunaan : ...............................................
8. Jaminan yang digunakan : Sertifikat.SHM Laptop Hp Tv
Mobil Motor Kulkas
9. Jaminan lainnya : .............................(Tulis Nama barang)

10. Status Kepemilikan Barang : Milik Pribadi

Kolaka, ...........,2021

Petugas pemohon

Asmaharani, S.Pd. .............

Lampiran Pengajuan Gadai

FOTO COPY KTP SUAMI ISTRI

1.
FOTO COPY KARTU KELUARGA (KK)
2.
MENYETOR BARANG JAMINAN
3.
4. BUKTI KEPEMILIKAN BARANG