SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

NAMA : .......................................................................

NOMOR HP : .......................................................................

Orangtua/Wali dari:

NAMA : .......................................................................

NIM : .......................................................................

FAK/PRODI : ........................................ / ...........................

SEMESTER : .......................................................................

NOMOR HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengalami kerugian dalam menjalankan usaha sebagai
………………………………………………
Pernyataan ini saya diajukan sebagai syarat anak saya mendapatkan potongan 15% dari UKT
Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

............................., ....................................
Mengetahui:
Ketua RT/RW Yang membuat pernyataan,

............................................. ..........................................................
(nama terang)