Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN KEHILANGAN KARCIS PARKIR

Lokasi Parkir : .
.

Tanggal

Petugas
: .
............ WIB
NAMA PEMARKIR

Pukul

:
:

:________________________________________________________________

(Fc KTP Pemarkir terlampir)

NO KTP (FC)

: _____________________________

NO SIM (FC)

: _____________________________

ALAMAT LENGKAP :
________________________________________________________________
(Sesuai KTP & Mohon Tulis Alamat SIM jika ada)

NO STNK

: ________________________________________________________________

NO POL
:____________

: _______________________________________ Tahun

TYPE KENDARAAN :
________________________________________________________________
WARNA
:
________________________________________________________________
BIAYA ADMINISTRASI
:
________________________________________________________________
(Sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

Tanda Tangan Pemarkir

PERHATIKAN
Tidak
1.
2.
3.
4.

Diproses oleh,
Nama
Jabatan

5.

Ya

Nopol STNK =
Nopol Plat kendaraan?
Ada penggandaan plat ?
Foto KTP,SIM Pengemudi?
KTP,SIM dan STNK masih
Berlaku?
TAHAN KENDARAAN yang
pengemudinya mencurigakan dan
tidak bisa menunjukan
Identitas diri / STNK.
Segera hubungi Security atau
Koordinator Parkir

Anda mungkin juga menyukai